赴新西兰签证体检个人信息表

1、注意事项：1. 18 周岁以下的儿童，体检时必须由父母或法定监护人陪同；2.女性体检者，体检当天请避开月经期（X 光检查除外）；3. 请携带有效的护照原件（如护照已提交至使 / 领馆，请携带有效的身份证原件）、体检通知（预检者不需要提供）备注：如有证件的复印件及近照请提供赴新西兰签证体检个人信息表Personal Information Form of New Zealand Visa Applicant姓 名：出生日期：Name：Date of Birth ：护照号 / 身份证号：性别：男女Passport/ ID No. ：Sex：MaleFemale电话号码：体检号： NZHR / NZ

2、ER ：Telephone Number ：Medical Number ：中文 Chinese通讯地址：Residential Address：英文 English(仅供预检者填写only for up-front client)女性申请人，您是否怀孕？是否For female applicants, are you pregnant?YesNo你是否希望完成本次体检后接收确认邮件？是否Do you client want to receive an email confirmation when your health case has been completed?YesNo如果是，请提

3、供电子邮箱：_个人邮箱工作邮箱If yes, please provide your e-mail adress ：e-mail(Personal)e-mail(Business)你申请以下哪类签证类型：Which visa category are you applying for a visa under:临时 / 短暂居留 (Temporary) 旅游（ Visitor ） 学生（ Student） 有受聘邀请的劳工（Worker with job offer ） 无受聘邀请的劳工(Worker without job offer)工作居留 (Work to Residence) 劳工（

4、 Worker ） 劳工家属（ Family of Worker ）你打算在新西兰从事什么职业（如果你申请劳工永久性居留(Residence) 有技能 /商业投资的（ Skilled/Business ） 家庭成员 /家属（ Family ） 太平洋岛国类别（Pacific Categories ） 联合国难民署属下的人道主义（Humanitarian UNHCR ） 其他性质的人道主义援助（Humanitarian other ）/职业技能类别的签证）？What is your intended occupation in New Zealand (if you are applying u

5、nder the worker/skilled business category)？你打算在新西兰停留多久？How long do you intend to stay in New Zealand:少于 6个月 6 12个月 12 -24个月 24个月以上永久Less than 6 months6-12 months12-24 months24+ months根据本人的签证类型和停留时间，现需进行以下的检查：According to my visa category and residence time in New Zealand, I understand I should finis

6、h the following examination(s): 1. 常规体检证明（ General medical certificate ） 2. X 光检查证明（ X-ray certificate ） 3. 特殊检查证明（ Limited medical certificate ）本人同意在该中心按照新西兰移民局（ INZ ）的要求接受签证申请前的医学检查，并明白此次检查的目的和用途。本人愿意承担此次检查所引起的责任和后果。I agree to do a up-front medical examination at this center following the requirem

7、ents from INZ. I fully understand theobjective and purpose of the examination and am willing to bear the responsibility and consequence.本人已核对并确认以上信息无误，并对所填报的所有资料负责。I declare that I am responsible for the provision of above information and this information is true.申请人签名Applicant Signature:日期 Date:18 岁以下申请人的父母/监护人签名 :Signature of parent or guardian if person being examined is under 18 years of age 与申请人的关系 Relation to person being examined:血液检测同意书根据新西兰移民局对签证体检的规定，您所进行的赴新西兰签证体检需要采集血液标本接受相关项目的检测：1. 常规体检证明血液检测项目包括糖化血红蛋白、血肌酐、乙肝表面抗原、丙型肝炎、HIV 、梅毒初筛、血常规、肾小球滤过率；2. 特殊检查证明血液检查项目包括血肌酐、肾小球滤过率、血常规。主