ECMO上机及撤离指征和并发症处理

1、1。ECMO优越性(1)有效的改善低氧血症(2)有效的循环支持(3)避免长期高氧吸入所致的氧中毒(4)避免机械通气所致的气道损伤(5)长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间(6)对水电解质进行可控性调节-5mmol3小时新生儿40mmHg；婴幼儿50mmHg；儿童60mmHg620mmHgPaO240mmHg,pH小于7.3达2小时PaO255mmHg,PH小于7。3(4)机械通气出现气道压伤4。适应证(1)循环支持：急性心肌炎，急性心梗导致的心源性休克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏和心脏移植前的过渡(2)呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病(3)替代体外循环：肺移植、神经

2、外科、供体脏器支持、急性肺栓塞5。ECMO支持的禁忌证(1)孕龄 W34周新生儿在ECMO肝素化后易发生颅内出血，死亡率高.(2)合并其他重要畸形或其他重要脏器的严重损伤。严重的先天性肺发育不全、膈肌发育不全患儿用ECMO难以纠正实际的或可能的严重脑损害(3)长时间休克状态：代谢性酸中毒(BE15kg尽量采用外周插管，以减少出血和感染8。泵肺选择ECMOECMO 指征2。ECMO的心脏标准(1)心脏指数(2)代谢性酸中毒(3)MAP(4)少尿(5)术后3.ECMO的肺指标(1)肺氧合功能障碍(2)急性肺损伤(3)机械通气3小时(1)心脏辅助一般为5日左右，可选用离心泵和中空纤维膜肺（2）呼吸辅

3、助一般为10日左右，可选用滚压泵和硅胶膜肺二、ECMOECMO 建立1 .ECMO插管可在ICU或手术室中进行2.插管前应用泮库澳镂或氯琥珀胆碱等肌松剂，静脉给吗啡，局部给利多卡因.3.常用插管部位：颈部的动静脉，胸腔内的近心端大血管，股动静脉。新生儿一般取右侧颈部切口，暴露颈总动脉和颈内静脉。4。给肝素100u/kg后，进行动静脉插管.插管不可太粗，能提供23L/min流量即可。在时间允许的情况下，尽可能切开直视插管。插管不能过深，应倾斜一些，避免垂直插管压力过高出现崩脱、喷血，插好后要在X线下确认.插管缝合好后，再固定管道。5.新生儿颈内静脉插管型号一般为12-14F,颈总动脉一般为8-1

4、0F。若静脉引流不充分，可考虑通过用其他静脉缓解，如股静脉、脐静脉等三、ECMOECMO 支持1 .药物调整尽量不用血管活性药，让心脏得到充分的休息。缓慢减药，以保证血流动力学的平稳.2 .气体管理与机械通气先将膜肺氧浓度设为70-80%,气流量与血流量比为0.50.8:1,然后再根据血气进行调整.ECMO中的机械通气可提高肺泡氧分压， 降低肺血管阻力。 常规低压低频的呼吸治疗使肺得到休息，较高的PEEPA防肺不张。具体方法为：峰值压力为20-24cmH2O,PEEP10mmHg频率5-10次/min,FiO2为21%-40%.对肺部已有气压伤的患者可不用人工呼吸。3 .氧代谢平衡掌握好氧供和

5、氧耗的平衡.氧供和氧耗的比值一般情况下为4:1.如果动脉血氧和完全、机体的代谢正常，最佳的静脉饱和度应为70%左右。氧供明显减少时，氧耗量也会下降，并伴有酸中毒、低血压等。4 .血气监测病情稳定每3小时测1次。PaQ维持在80-120mmHg,PaCO2维持在3545mmHg。5 .流量管理ECMO开始的15分钟应尽量提高灌注流量，达到全流量（成人CO:2。2-2。6L/m2。min,新生儿100150ml/kg。min,儿童80-120ml/kg。min）的1/22/3,机体缺氧改善后，根据心率、血压、中心静脉压等调整最适流量，并根据血气结果调整酸碱电解质平衡。以全身流量的50%为佳，氧债多

6、时可适当增加流量。流量过大可增加血液破坏。ECMO停机前应每1-2小时减一次流量，当流量400秒，拔管后再鱼精蛋白中和肝素。7 .血液稀释ECMO中的血液稀释度Hct35%左右，胶渗压2024mmHg。8 .血液破坏一般情况下ECMO期间溶血较轻。如果溶血较严重，出现血红蛋白尿，应考虑降低负压（-30mmHg）,应适当碱化尿液，促进游离血红蛋白的排除，保护肾功能。严重血红蛋白尿，可考虑更换膜肺或泵头。9 .血压管理ECMO期间血压可偏低，特别是在ECMO初期。ECMO中平均动脉压不宜太高，维持在50-60mmHg即可。组织灌注的情况主要根据静脉血气、末梢经皮血氧饱和度来估计。10 .温度管理E

7、CMO时注意保持体温在3637C.温度太高，机体耗氧增加；温度太低易发生凝血机制和血液动力学的紊乱。11 .水电解质ECMO期间的过多水分应尽量由肾排除，用味塞米、依他尼酸、丁月尿胺、甘露醇等促进肾脏排水，也可用人工肾虑水。尿量1ml/(kgh)。此外ECMO中也应重视水的丢失，可据中心静脉压、皮肤弹性等适当地补水。高钠血症时可考虑零平衡超滤。12 .管道管理静脉管路引流不畅，引不回血时，管道会出现抖动；负压过高(-30mmHg)时易出现溶血；管路应固定牢固，避免滑脱和扭折；对负压管道系统操作时，必须先停泵。13 .泵的管理离心泵底座会发热易出现血栓。当转数与流量不相符、出现血红蛋白尿等情况时

8、，提示可能有血栓产生。如出现血栓，可用听诊器听到泵的异常声音。14 .出血处理ECMO全身肝素化， 出血不可避免， 严重出血将危及患者生命， 适当应用止血类药物如氨基乙酸、抑肽酶等可明显减轻出血.ECMO中血小板维持在5X1097X109/L,低于这个水平应加血小板和新鲜的血浆15 .常规护理ECMO可使口腔、鼻腔出血，要经常对上述部位进行清洗。患儿长期仰卧，应经常适度翻身，避免褥疮的发生。16 .预防感染ECMO要求ICU或手术室定时空气消毒，并长期给抗生素预防感染，注意无菌操作。17 .能量补充ECMO中应重视能量的补充，可通过CO2的产生量计算出能量的消耗，平均每天补充的热量为57kca

9、l/kg。18 .膜肺更换长时间ECMO膜肺出现血浆渗漏、气体交换不良、栓塞和严重血红蛋白尿时应更换膜肺。19 .液体预充ECMO预充包括晶体预充、蛋白附着和血液预充，预充血液时，应在肝素化的同时使用钙剂。30kg可预充血液，30kg可预充晶体。20.膜肺选择估计辅助时间5天可考虑中空纤维膜肺，5天考虑硅胶膜肺。21 .麻醉ECMO期间，患者一般应为麻醉肌松状态。如患者配合也可保持清醒状态。22 .记录每小时记录一般情况， 每3小时记录整体情况， 每班写交班记录。 特发事件及时记录。 每天填写ECMO电子版记录。23 .其他ECMO期间禁用脂性药物，如丙泊酚，脂肪乳等，以防膜肺血浆渗漏。四、E

10、CMOECMO 撤除1 .中空纤维膜肺一般持续使用45天，硅胶膜肺一般持续使用615天.2 .开始的12天内肺功能常常不佳，由于呼吸道压力骤降、肺渗出增加，X线胸片呈薄雾样改变，肺听诊有明显的湿啰音。这期间患者完全依赖ECMO。3 .随着ECMO支持延长，患者肺功能逐渐恢复。当循环流量仅为患者血流量的10%25%,可维持正常代谢时，可考虑终止ECMO。4 .ECMO脱机指标：(1)肺恢复：清晰的X线；肺顺应性改善；PaQT,PaCO4;气道峰压(2)心脏恢复：SvQT；脉压T,心电图正常，超声心脏收缩舒张正常(3)V-V:停止气流时无变化。(4)V-A：流量心排血量的10%-20%.5。逐步调

11、整强心或血管活性药的剂量，缓慢减少ECMO的流量，减少至流量仅为患者血流量的10%-25%时，可考虑停机。停机前，体内适量加一些肝素，撤机。6 .在终止ECMO13小时后病情稳定，可拔出循环管道.7 .缝合血管易产生气栓，且婴幼儿颈部、脑部血管对闭合一侧颈血管有强大的代偿力，所以对血管进行修复时大多将右颈总动脉和颈内静脉结扎。8。在ECMO710天后有下述情况应终止ECMO:(1)不可逆的脑损伤。(2)其他重要器官功能严重衰竭。(3)顽固性出血。(4)肺部出现不可逆损伤。V-AECMO 的管理流程查看是否为心包填塞（如低灌注，高PO2,少尿，低心排，快心率，脉压小SvQ65%70%SvO280

12、%查看是否为低血容量（如低血压，低灌注，少尿，低心排，快心率,脉压小HCT35%5%白蛋白10ml/kg血浆10ml/kg查看PQ查看容量负荷安装/插管 V-AECMO 早期诊治流程出血/渗血调节流量使Svo260%1.调节静脉插管2.调节转速3.调节容量按有关常规处理MAP60mmHg（成人）50mmHg（小儿）V-VECMO 的管理流程查看是否为低血容量（如低血压，低灌注，少尿，低心排血量，快心率，脉压小SvQ85%、增力口ECMO流量不稳定：查看静脉引流是否通畅查看是否有疼痛或紧张SvO285%IF调整体位查看COHCT300mmHg调整流量和静脉引流，使泵前负压3ml/(kg-h)游离

13、血红蛋白增高原因和处理原因表现处理静脉插管不到位高负压，流量低调整管道静脉插管细曰,更换插管或增加静脉引流局负压,流量低通路膜肺小微栓跨膜压差增高更换膜肺动脉管道细小跨膜压差正常，管道压力用屿什仔皿一更换管道动脉管道不到位超声定位，管道压力增高调整管道V-AECMO 撤离流程血气正常孚L酸1mg正常流量为心排血量50%血流动力学稳定提高流量，减活性药商量下一步对策逐步减低流量血流动力学稳定停机前流量成人流量1000ml幼儿500ml婴儿300ml加大肝素量ACT200ml给活性药物血流动力学不稳定1.2.3.多巴胺8多巴酚丁胺8副肾0.1流量减低幅度成人100ml/h幼儿50ml/h婴儿20ml/h新生儿10ml/h半量肝素抗凝，ACT300秒停泵流量为心排血量10%维持继续转流血流动力学