2021卒中血管再通护航策略的探索与思考(全文)

1、2021 卒中血管再通护航策略的探索与思考（全文）近 10 多年来，在政府的大力推动下，全国各地卒中中心建设突飞猛进， 其主要建设内容在于血管再通技术的普及。急性期应用阿替普酶静脉溶栓 作为最有效的卒中治疗措施之一，可降低致残率和病死率。虽然溶栓治疗 看似就打了一针药而已，本身没有什么技术难度，但配合这项技术能够安 全有效实施的复杂流程是其他疾病无法相比的， 从院前流程患者快速 识别并且立刻启动求助、急救中心调配车辆、现场急救处理、急救医疗服 务（EMS ）正确转运并途中急救、与院内无缝咼效对接，到院内流程 绿色通道、血管再通前脑保护、再通后并发症防范等，每个环节的效率和 质量直接影响救治水平

2、和患者预后。尤其是狭窄的时间窗以及医生对再灌 注损伤的担忧让这个简单的技术普及遭遇了困境，目前我国急性缺血性卒 中溶栓率只有 2.6% ，血管开通之路充满了诸多障碍，保证各个环节紧密 协作并且及时有效为血管再通保驾护航，是目前全世界卒中医生一直在努 力的方向。院前患者自我识别和立刻行动教育创新行动 大众经常由于缺乏对卒中早期信号的识别和急救意识，使得卒中救治院前 延误时间严重超出预期， 我国 CHINA QUEST 研究表明， 我国缺血性卒中 患者从发病到医院的平均时间为 20.1 h 。根据加利福尼亚州急性卒中登记 报告，若所有患者能在发病后早期就诊，则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可 由

3、4.3% 上升至 28.6% ，因此应积极开展针对大众的卒中科普宣传和对医 师的卒中规范化诊治培训，增强全社会对于卒中应尽早救治的意识，减少卒中救治延迟，提高急性缺血性卒中静脉溶栓率。2009年的英国“FAST(Face ， Arm ， Speech and Time )”开启了大众卒中认知教育运动，各 国争相跟进开展了卒中公众认知教育活动，取得了非常大的进步。我国目 前还未形成完整的卒中公众教育体系， 2016 年，笔者团队创新性地提出 并推广符合我国国情的卒中公众认知教育新形式“中风 1-2-0 ”卒中快速识 别和立刻行动之中国策略，成为一种符合我国国情的卒中公众认知教育新 形式，并进一步

4、开发了针对非英语为母语国家的全球中风 112 计划。“中 风 1-2-0 ”中学生教育项目显著提高了国内中学生卒中症状识别能力， 并能 进一步有效地将卒中相关知识传递给家庭成员。“中风 1-2-0 ”基层医生培 训项目能够显著改善社区医生卒中相关知识的缺乏， 并被 96.3% 的社区医 生认为比FAST更适合在中国推广。同时，“中风1-2-0 ”项目在全国范围内 显著提升了公众对溶栓的知晓率，从6.5%上升到 32.8% ，就近医院选择率从 12.6% 上升到 52.5% 。“中风1-2-0 ”将全国人民都熟知的医疗急救电 话号码 1-2-0 作为一个可以方便记忆的卒中快速识别工具。 把数字变

5、成行 动！它的普及能够使公众快速识别卒中，立刻行动，快速就医救治，让血 流再通，可以说，“中风 1-2-0 ”为卒中患者“创造”了时间窗。人工智能助力院前卒中预警和早期诊断的探索大众卒中认知教育运动可以显著提升卒中急救知识水平，但遇到实际病例 时患者往往难以确定，犹豫中无人帮助又会耽搁时间。为此，笔者团队开 发了人工智能辅助卒中预警系统，目前已经应用到上海 100 多家邻里中 心。醒后卒中一直是血管再通决策中的难题，最近笔者团队在着手研发卒中预 警床垫，期待为害怕夜间发病的卒中高危患者带来无感监测的预警设备， 建立基于物联网生命体征床垫与混合云的卒中预警平台。基层医生卒中辅助诊断助手：鉴于偏远

6、地区或农村的卒中患者第一时间就 诊医院多数是乡村医院，笔者团队与上海交通大学 Med-X 学院合作开发 了基于血清代谢指纹的深度多模态识别技术，为没有 CT 的基层医院做卒 中初步诊断提供可能。EMS 转运途中的干预探索急救人员及时将可疑卒中患者送至最近的具备溶栓或有血管内治疗能力 的医院是至关重要的。 2016 年任力杰教授率先建成深圳卒中急救地图， 2017 年国家卫生管理部门着手创建了中国卒中急救地图，逐步打造了“全 国卒中 1 h 黄金救治圈地图”。一项回顾性观察研究结果显示， 深圳市卒中 急救地图使救护车到达现场的中位时间从 17 min 缩短至 9 min ，将卒中 患者的溶栓率从

7、 8.3%提高到 9.7% ，将接受血管内血栓切除术治疗的患者 比例从 0.9增加到 1.6 。大血管堵塞 1 min 可导致 190 万个脑细胞的死亡，从患者发病到血管再 通前的46 h过程中，目前尚没有任何有效的干预措施，目前的院前EMS 除了对于生命体征的支持外，基本就只剩下转运的功能。 2008 年在美国 正式应用的移动卒中单元（MSU ）在救护车上配备了 CT扫描仪、远程医 疗系统和信息传输设备，它能完成现场诊断、远程会诊、车载 CT 扫描、 溶栓治疗和急诊转运。 B-PROUD 试验结果显示，使用 MSU 的患者 90 d 的 mRS 评分明显优于常规治疗组，能显著改善卒中患者的长

8、期预后，但 昂贵的价格等因素限制了 MSU 的推广。转运途中对卒中患者的药物干预 也一直被探索。由于卒中发生后的脑损伤级联反应，神经保护治疗最好在 急救现场或转运途中就开始应用，以便在血管再通之前抑制缺血半暗带的 进一步恶化。虽然在临床前研究取得了各种各样的阳性结果，但在临床实 践中如硝酸甘油经皮给药、硫酸镁治疗等临床试验均是阴性结果，许多有 希望的针对氧化应激或兴奋性毒性的候选药物也正在被研究评估，未来期 待这一个黄金救治空窗期被突破。除了药物干预，物理干预应用于救护车 转运途中也有了一定的探索。远隔缺血适应是一种内源性的卒中神经保护 方法，但目前临床证据依然有限，便携式的电刺激等物理干预手

9、段未来也 许有潜力。基于 5G 的院前院内无缝衔接高效的院前院内衔接至关重要。卓有成效的赫尔辛基卒中急救模式，通过20 min 。优化院前院内衔接流程，将入院到溶栓的中位时间显著缩短到 各国都在积极探索咼科技赋能院前急救系统。目前笔者团队也在探索基于 5G 的增强现实技术辅助院前院内共享救治场景，卒中医生在院内能以第 一视角对救护车上的患者完成卒中评估，并指导现场医生进行急救，缩短 院内救治时间。再灌注损伤神经保护策略血管再通后的再灌注损伤一直都是研究的热点。保证血管畅通，还要避免复流后的损伤，针对各种通路的神经保护剂的探索从未停止，但是目前依然没有临床证据充分的药物。笔者团队在外泌体急性期干

10、预的临床前研究 中也做了深度探索，并且在外泌体靶向治疗上取得了初步的成果，期待未 来的临床转化可能。小结随着全国各地卒中中心的发展，血管再通技术普及迅速，然而为之保驾护航的体系建设还存在很大的提升空间，在全球范围内都处于不断探索和完善之中。需要制定适合各个国家国情的有效战略，开展卒中公众健康教育项目的积极性，主要与国家相关部门和地方政府对这项工作的重视程度有关。应进一步争取政府支持，整合医院和媒体资源，促成我国卒中公众认 知教育体系建设；研究尝试将 MSU 的概念转移到直升机或飞机上，以便 在偏远地区进行院前治疗和分诊；搭建强大的 EMS 与区域性卒中救治中 心网络系统；智能手机目前已在公众中大范围普及，基于智能手机的卒中 管理应用程序正在被开发， 紧急医疗服务、 卒中症状出现时间、 严重程度、 禁忌证历史、