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第四军医大学口腔医院进修生申请表填表日期姓名性别籍贯出生 年月婚否本人成份文化 程度入伍年月级别现职称何时参加工作入党团 年月现任职务技术级别进修科目进修期限工作单位单位通信地址邮政编码联系电话传真执业医师资格证书编码执业证书编码主要学历及工作简历自何年月起至何年月止在何单位何部门任何职务准 备 进 修 的 主 要 内 容准现 备有 进技 修术 专水 业平 的掌种 握类 外及 国程 语度 的微机掌握水平选送单 位对进 修生政 治思想 表现业 务能力 和健康 状况的 鉴定选 送 单 位 对 进 修 的 意 见单位公章：年 月 日准 备 接 收 科 室 的 意 见单位公章：年 月 日接 收 单 位 机 关 审 批 意 见单位公章：年 月 日备注注：1、 每年 2月、8 月各招收一批进修生，请务必提前 3 个月联系2、 凡申请进修者，必须提交学历证明、口腔医师资格证及执业证（复印件）3、通讯地址：西安市第四军医大学口腔医院医教部教务科 邮政编码： 710032/p>

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