《过敏性休克的急救》ppt课件

1、周晓琳周晓琳过敏性休克的急救过敏性休克的急救病例分析病例分析l患者向方山，男，50岁。既往有乙肝肝硬化病史。无药物过敏史。因“上腹不适，尿色加深半月余于9月10日从夷陵区医院转入我科。入院后完善相关检查诊断为“慢性乙型重型肝炎并原发性细菌性腹膜炎。于9月13日预备行血浆置换治疗，在下午3时行股静脉穿刺插管时诉口周发麻，全身不适，忽然出现认识丧失，大小便失禁，心率加快，血压下降，大汗，肢端湿冷，呼吸困难，全身紫绀。l过敏反响是免疫球蛋白过敏反响是免疫球蛋白E(IgE)介导的介导的型变态反型变态反响。主要病理改动是全身血管扩张、通透性加强响。主要病理改动是全身血管扩张、通透性加强,平滑肌痉挛平滑肌

2、痉挛,导致喉头水肿、支气管痉挛、肺水导致喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿。最常见的临床肿。最常见的临床l 表现是胸闷气憋、面色惨白、呼吸困难、四肢表现是胸闷气憋、面色惨白、呼吸困难、四肢厥冷。厥冷。主要病因l常见过敏原有药物、昆虫叮咬常见过敏原有药物、昆虫叮咬(蜜蜂或黄蜂蜜蜂或黄蜂)及及食物食物(坚果坚果),其中以肠外用药多见其中以肠外用药多见,特别是抗菌特别是抗菌药物、中药制剂及生物制品。任何药物均可致药物、中药制剂及生物制品。任何药物均可致变态反响变态反响,包括抗过敏药物包括抗过敏药物,如糖皮质激素。如糖皮质激素。病理变化病理变化l过敏性休克主要病理改动有喉头水肿、肺水肿、支气管痉挛,多器官水

3、肿及淤血(心、肾、脑、脾及肝)。有喉头、肺、胃肠的脏器嗜酸性粒细胞浸润以及血IgE程度增高。发病过程发病过程l本症忽然起病,迅速进展。过敏性休克多见于静脉用药,特别是抗生素。但肌内注射及口服用药亦可发生。50%发生于用药后5 min内; 90%发生在30 min内。可发生于皮试阴性者,亦可发生于延续用药的过程中。用药与发病间期愈短(1 2 min),病情愈危重,可瞬间呼吸心跳骤停。致死缘由致死缘由l血压忽然下降明显,测不到血压,继而出现呼吸、心脏骤停;l严重喉头水肿以致窒息。先兆表现先兆表现l在输液过程忽然出现任何异常表现均应思索变态反响。如咳嗽、打喷嚏、胸闷、口周或手指发麻、腹痛等。病症病症

4、l最常见病症是胸闷气短、面色惨白、呼吸l 困难及四肢厥冷;其次是口唇发绀、大汗淋漓、焦躁不安、头晕、认识丧失、恶心、呕吐。体征体征l血压l 有不同程度的低血压,多数收缩压在6070 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa),亦能够出现血压测不到。体征体征l心率与心律l 普通心率增快,大部分为110130次min-1,亦可150次min-1。但如心率4050次min-1,常提示迅速出现心脏骤停。个别患者可有心律失常或传导阻滞。体征体征l呼吸l 普通患者呼吸增快。如有吸气性呼吸困难、明显发绀、声音嘶哑,那么提示喉头水肿。少部分患者可有典型的哮鸣音。个别患者可有啰音。诊断诊断在用药过程中或用药

5、后短时间内出现上述典型病症,普通诊断并不困难。如有过敏反响特征性表现,忽然出现哮鸣音、皮疹或荨麻疹,更有助于诊断。如用药过程中打喷嚏、口周或手指发麻,要高度疑心变态反响,由于一些致死性过敏性休克,曾先出现上述表现。如不能一定的病例可用肾上腺素0.3mg, 如病症迅速缓解,那么可证明,而且此剂量亦是平安的。鉴别诊断鉴别诊断l1.迷走血管性晕厥l 多见于药物注射后,特别是精神紧张、有脱水或低血压倾向者。在注射后可出现面色惨白、恶心、出冷汗、轻度血压下降,甚至晕厥,但常有心动过缓,无瘙痒或皮疹等过敏反响表现,平卧后立刻恢复。鉴别诊断鉴别诊断l2.输液反响l有明确的过敏病症与体征,如皮肤瘙痒、皮疹等;

6、l胸闷、气憋;l进入极少量药物,立刻出现病症。l热原反响:寒战、发热,多数血压正常。l细菌污染反响:寒战、发热、休克。l少数变态反响者可有寒战,甚至发热,但多伴有胸闷、气憋。l如鉴别困难时,可用兼顾治疗,即用激素的同时可运用肾上腺素抗休克。鉴别诊断鉴别诊断l3.突发性休克l 某些患者能够是突发性休克来诊,且有服药史,除在短时间内(如在1 h内)服药外,普通l 不要随便作出过敏性休克的诊断。应对患者做全面检查,特别谨惕急性心肌梗死与失血性休克发生。治疗措施治疗措施l根本原那么:分秒必争；就地抢救；转危为安 l肾上腺素是首选药物,但不能运用心肺复苏的剂量(如1 mg, iv)来抢救过敏性休克,由于

7、心肺复苏是骤停心律,而变态反响有灌注心律。关于给药途径,过去普通采用皮下注射,近年主张肌内注射,它比皮下注射吸收快,皮下注射需求615 min。平常服用-受体阻断药的患者,肾上腺素治疗无效。l明确一线用药和二线治疗,吸氧、输液和肾上腺素是一线治疗;而糖皮质激素、抗组胺药物等是二线用药l力争现场抢救。不宜转诊转院。抢救方案抢救方案l一 立刻停药，就地抢救。首先应立刻除去过敏原,如患者为静脉用药时出现,换掉输液器和管道,不要拔针,继续置换上0. 9%氯化钠注射液快速滴入.l病员采取休克卧位，给以氧气吸入并保温。在病员为脱离危险前不宜搬动；并亲密察看病员的体温、脉搏、呼吸、血压及瞳孔变化。l二 给予

8、抗过敏药物立刻皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.51.0ml，小儿酌减。病症如不缓解，可每2030分钟皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离危险。糖皮质激素：应早期静脉输入大剂量糖皮质激素。琥珀酸氢化可的松200400 mg和甲泼尼120240 mg,静脉滴注。亦可静脉注射地塞米松1020 mg。糖皮质激素的作用至少延迟到46 h才奏效,主要是防止复发。l 抗组织胺类药物：选用异丙嗪2550mg或本海明40mg，肌内注射。l三 抗休克治疗补充血容量，纠正酸中毒。可给予低分子右糖酐500ml或4%碳酸氢钠参与5%葡萄糖液内静点。积极液体复苏快速输入等渗晶体液,如0. 9%氯化钠溶液等。快速输液12 L

9、,甚至4 L。在最初5 min内应输液510 mLkg-1,即250500 mL。ll如血压仍不上升，须立刻静脉输入510%葡萄糖液200ml，内参与去甲肾上腺素12ml，或多吧胺20mg。根据血压调理滴速，普通每分钟3040滴小儿酌减加大地塞米松或氢化可的松的计量加糖液内静点。针刺人中、十宣、涌泉、足三里、曲池等穴。l四 呼吸受抑制时可给予可拉明、洛贝林、苯甲酸钠卡啡因等呼吸兴奋剂肌肉注射，必要时施行人工呼吸；急性喉头水肿窒息时，可行气管切开术；如出现呼吸停顿时，应立刻进展口对口人工呼吸，并预备插入气管导管控制呼吸，或借助人工呼吸机被动呼吸。心脏骤停心脏骤停l如发生心脏骤停,心肺复苏术、快速输液、肾上腺素能药物是治疗的里程碑。关键治疗如下。l1快速扩容濒死性变态反响使血管极度扩张,血管内容积明显增大。需求输入大量液体。至少开放2个粗针静脉通道,加压输液,尽快输入大量(普通48 L)等渗晶体液。l2大剂量肾上腺素静脉注射对心脏骤