病毒性肝炎【PPT】

1、韶关学院医学院传染病教研组 一 概 述 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组传染病。症和坏死病变为主的，临床表现多变的一组传染病。 多种肝炎病毒 多种传播途径 发病机制复杂 病理改变多样 临床类型繁多 疾病转归不一韶关学院医学院传染病教研组病毒性肝炎的病原学 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒 ( HAV ) 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒 ( HBV ) 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 ( HCV )丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 ( HDV ) 戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒 ( HEV ) 已型肝炎病毒已型肝炎病毒 ( HFV ) 庚型

2、肝炎病毒庚型肝炎病毒 ( HGV ) 输血传播病毒输血传播病毒 ( TTV ) 韶关学院医学院传染病教研组 Hepatitis A Virus (HAV;甲 型 肝 炎 病 毒)RNA virus 抵 抗 力： 强：强：25 30 30天（干粪）；天（干粪）；贝类动物贝类动物、水、泥土中存活数月、水、泥土中存活数月 耐热：耐热：56 30 30分、分、60 1260 12小时部分、煮沸小时部分、煮沸5 5分灭活分灭活 耐酸耐碱：耐酸耐碱： 对含氯、醛类、碘类、过氧化物、环氧乙烷等对含氯、醛类、碘类、过氧化物、环氧乙烷等 化学消毒剂和紫外线照射敏感。化学消毒剂和紫外线照射敏感。 对乙醇和洗必泰有

3、耐受性对乙醇和洗必泰有耐受性易感动物： 狨猴、黑猩猩狨猴、黑猩猩韶关学院医学院传染病教研组 Serotype：只有一个抗原抗体系统只有一个抗原抗体系统 抗原（抗原（HAV）在血液中为一过性表现，一在血液中为一过性表现，一 般只在粪便中找到。般只在粪便中找到。 抗体（抗抗体（抗- HAV ）有两种类型有两种类型 anti-HAV-IgM（）：表示近期感染了）：表示近期感染了 HAV，一般存在于感染后，一般存在于感染后8-12W。 anti-HAV-IgG（）：表示以往感染过）：表示以往感染过 HAV或接种过甲肝疫苗，为保护性抗或接种过甲肝疫苗，为保护性抗 体，可在体内多年存在。体，可在体内多年存

4、在。韶关学院医学院传染病教研组 乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV)病毒学分类病毒学分类: : Hepadnaviridae, HBV,WHV, GSHV， DHBV病毒结构和大小病毒结构和大小: : Env（HBsAg;大,中,小) Danes particle 42nm HBcAg Core DNAP HBV-DNA HBeAg韶关学院医学院传染病教研组Danes particletubular structures韶关学院医学院传染病教研组 乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV)病毒的基因组病毒的基因组 HBV基因组又

5、称HBV-DNA,由3200bp组成,为环状部分双股DNA,分长(L),短(S)两股,L链含4个开放读码区(Open reading frame; ORF) S PreS1 ,Pre-S2, S (PreS1 ,Pre-S2, PHSA-R, S) C Pre-C, C ORFs (HBcAg, HBeAg) P DNAp (DNAp) X Xgene (HBxAg)韶关学院医学院传染病教研组 乙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV)HBVHBV的抵抗力的抵抗力 很很强强, 能耐受能耐受60,4h; ,4h; 煮沸煮沸10min; 10min; 一般浓度的消毒剂

6、一般浓度的消毒剂 血清中血清中3030 32,保存保存6个月个月;-20可保存可保存15年年 60, 10h; 高压蒸气消毒高压蒸气消毒 可杀死可杀死HBV 的消毒剂：的消毒剂：韶关学院医学院传染病教研组 HBV抗原抗体系统的临床意义抗原抗体系统的临床意义 乙肝指标（两对半）乙肝指标（两对半） HBsAg抗抗HBs 抗抗HBc HBeAg抗抗HBeHBsAg（+）：表示感染了）：表示感染了HBV或接种过乙肝或接种过乙肝 疫苗不久，是否病人要看转氨疫苗不久，是否病人要看转氨 酶指标和有否症状，其滴度高酶指标和有否症状，其滴度高 低与并且严重程度无关。乙肝低与并且严重程度无关。乙肝 疫苗的有效成分

7、是疫苗的有效成分是HBsAg。 韶关学院医学院传染病教研组抗抗HBS （+）：是一种保护性抗体）：是一种保护性抗体,乙肝免疫球乙肝免疫球 蛋白的有效成分是抗蛋白的有效成分是抗HBS 。抗抗HBc （+）：抗）：抗-HBc-IgM型，早期出现。型，早期出现。 抗抗-HBc-IgG型，感染过型，感染过HBV 的标志之一，无保护性，可持的标志之一，无保护性，可持 续存在多年。续存在多年。 HBeAg （+）：是）：是HBV活动性复制和传染性活动性复制和传染性 的标志，其长期存在易形成慢的标志，其长期存在易形成慢 性肝炎，肝硬化，肝癌。性肝炎，肝硬化，肝癌。韶关学院医学院传染病教研组抗抗HBe （+）

8、：）： 表示表示HBV复制减少和传染性降复制减少和传染性降 低。低。其他乙肝传染性强弱的相关指标：其他乙肝传染性强弱的相关指标： HBV DNA DNAP韶关学院医学院传染病教研组 Window phase：HBV急性急性 感染的恢复期，感染的恢复期，HBsAg消失，消失， 抗抗HBs尚未出现尚未出现 的空隙期的空隙期Acute Hepatitis B韶关学院医学院传染病教研组乙肝的“两对半”解读 HBsAg 抗抗HBs HBeAg 抗抗HBeHBe HBcAg 抗抗HBc“大三阳大三阳”“小三阳小三阳”病毒复制活跃，传染性强病毒复制活跃，传染性强病毒复制少，传染性相对较弱病毒复制少，传染性相

9、对较弱不能仅靠两对半来判断病情，但可判断传染性的强弱不能仅靠两对半来判断病情，但可判断传染性的强弱韶关学院医学院传染病教研组HBsAg抗-HBSHBeAg抗- HBe 抗- HBc 1 + + + 2 + + + 3 + + 4 + + 5 + 6 + 7 + + + + +韶关学院医学院传染病教研组 丙 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis C virus; HCV)RNA virus抵抗力较强，抵抗力较强，100 ，5分钟；分钟；60，10小小;10%20氯仿氯仿; 1甲醛可灭活病毒甲醛可灭活病毒 黑猩猩是唯一敏感的动物，无理想的细胞培养系统黑猩猩是唯一敏感的动物，无理想的细胞培养系统

10、主要经血源传播主要经血源传播,临床与乙型肝炎类似但更易慢性化临床与乙型肝炎类似但更易慢性化抗抗-HCV（+）表示感染了）表示感染了HCV韶关学院医学院传染病教研组 丁 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis D virus; HDV)是一种有缺陷的是一种有缺陷的RNARNA病毒病毒不能形成自身包膜，必须有不能形成自身包膜，必须有HBsAgHBsAg存在才能复制存在才能复制抗抗-HDV-HDV（+ +）表示感染了表示感染了HDV韶关学院医学院传染病教研组 戊 型 肝 炎 病 毒 (Hepatitis E virus; HEV) RNA virus 其传播方式，临床表现，预后与甲型肝炎类似其传播

11、方式，临床表现，预后与甲型肝炎类似 抗抗-HEV-IgM（+）表示感染了）表示感染了HEV （七）庚 型肝 炎 病 毒RNA virus主要经血液和消化道途径传播主要经血液和消化道途径传播 临床表现与归转与乙型肝炎类似临床表现与归转与乙型肝炎类似韶关学院医学院传染病教研组病毒性肝炎流行病学甲肝、戊肝 传染源急性期患者与亚临床感染者传染源急性期患者与亚临床感染者 传播途径粪传播途径粪-口传播，水源污染、水生贝口传播，水源污染、水生贝 类受染类受染 易感人群甲肝：幼儿、学龄前儿童易感人群甲肝：幼儿、学龄前儿童 戊肝：青壮年戊肝：青壮年 韶关学院医学院传染病教研组 流行特点：流行特点： 甲型肝炎多为

12、散发性发病，也可因水和食物污染而甲型肝炎多为散发性发病，也可因水和食物污染而 暴发流行。秋冬季多见暴发流行。秋冬季多见,全年可见散发病例全年可见散发病例. 易感和高发病率人群易感和高发病率人群: 以以6个月学龄期（个月学龄期（ 106 IU/mL，相当于107拷贝/mL)，但血清丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平正常，肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年，或轻度炎症坏死、无或仅有缓慢肝纤维化的进展。免疫清除期：表现为血清HBV DNA滴度 2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL），伴有ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死、肝纤维化可快速进展，部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭

13、。韶关学院医学院传染病教研组非活动或低 (非) 复制期：表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA持续低于2000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）或检测不出 (PCR法)、ALT水平正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症；这是HBV感染获得免疫控制的结果，大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少，在一些持续HBV DNA转阴数年的患者，自发性HBsAg血清学转换率为13%年。再活动期：部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作，多数表现为HBeAg阴性、抗-HBe阳性（部分是由于前C区与或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达），但仍有HBV DNA活动性复制

14、、ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎，这些患者可进展为肝纤维化、肝硬化、失代偿肝硬化和HCC；也有部分患者可出現自发性HBsAg消失（伴或不伴抗-HBs）和HBV DNA降低或检测不到，因而预后常良好。少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态（特别是在免疫抑制状态如接受化疗时）。韶关学院医学院传染病教研组 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数（约5）可自发清除HBV，而多数有较长的免疫耐期，然后进入免疫清除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫清除期，他们中的大部分可自发清除HBV（约9095），少数（约510）发展

15、为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。韶关学院医学院传染病教研组 自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%15%，其中年龄小于40岁、ALT升高以及感染HBV基因A型和B型者发生率较高。HBeAg血清学转换后每年大约有0.5%1.0%发生HBsAg清除。 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关。免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展，而免疫清除期是肝硬化的高发时期。肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关，HBV DNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素。发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。 非肝硬化的患者较少

16、发生于原发性肝细胞肝癌（HCC）。肝硬化患者中其年发生率为3%6%。HBeAg阳性和/或HBV DNA 2,000 IU/mL（相当于104拷贝/mL）是肝硬化和HCC发生的显著危险因素。大样本研究显示，年龄大、男性、ALT水平高也是肝硬化和HCC发生的危险因素。HCC家族史也是相关因素，但在同样的遗传背景下，HBV病毒载量更为重要韶关学院医学院传染病教研组四 病毒性肝炎发病机制 甲肝直接作用和免疫反应甲肝直接作用和免疫反应 乙肝免疫反应乙肝免疫反应正常：急性肝炎正常：急性肝炎 病毒数量少、毒力低无黄疸型病毒数量少、毒力低无黄疸型 病毒数量多、毒力强黄疸型病毒数量多、毒力强黄疸型低下、耐受或病

17、毒变异：慢性肝炎或携带状态低下、耐受或病毒变异：慢性肝炎或携带状态紊乱：慢性肝炎紊乱：慢性肝炎亢进：急性重型肝炎亢进：急性重型肝炎韶关学院医学院传染病教研组 五 病毒性肝炎病理解剖 (Pathology of viral hepatitis) 急性肝炎肝肿大，肝细胞气球样变、嗜酸性变性急性肝炎肝肿大，肝细胞气球样变、嗜酸性变性 灶性坏死与再生灶性坏死与再生重型肝炎肝缩小、大量肝细胞坏死、网状纤维支重型肝炎肝缩小、大量肝细胞坏死、网状纤维支 架塌陷，肝细胞、胆小管淤胆架塌陷，肝细胞、胆小管淤胆慢性肝炎点、灶性坏死、碎屑样、桥状坏死慢性肝炎点、灶性坏死、碎屑样、桥状坏死韶关学院医学院传染病教研组

18、乙肝发病机理非常复杂，肝细胞病变主要取乙肝发病机理非常复杂，肝细胞病变主要取决于机体的决于机体的免疫状况免疫状况。免疫应答既可免疫应答既可清除病毒，清除病毒，同时也可导致同时也可导致肝细胞损伤，肝细胞损伤，还可迫使还可迫使病毒变异。病毒变异。韶关学院医学院传染病教研组 五病毒性肝炎的临床表现 (Clinical manifestations of viral hepatitis) 潜伏期潜伏期 Hepatitis A, 30d( 5- 45d) Hepatitis E, 40d(10- 70d) Hepatitis B, 70d(30-180d) Hepatitis C, 50d(15-150

19、d)韶关学院医学院传染病教研组病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型2000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎急性无黄疸型急性无黄疸型急性黄疸型急性黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期分早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化韶关学院医学院传染病教研组急性肝炎急性肝炎1、急性黄疸型、急性黄疸型 黄疸前期黄疸前期 (1周周) 消化道症状明显消化道症状明显 ： 厌油、食欲下降厌油、食欲下降、呕吐、腹泻、呕吐、腹泻 类似感

20、冒症状类似感冒症状 尿色逐渐加深尿色逐渐加深,呈浓茶状呈浓茶状 黄疸期黄疸期 (2-6周周) 三黄（眼、皮肤、尿）日益明显三黄（眼、皮肤、尿）日益明显 黄疸减退阶段，类似感冒症状，自觉症状好转黄疸减退阶段，类似感冒症状，自觉症状好转 肝脏肿大，肝功能明显异常肝脏肿大，肝功能明显异常韶关学院医学院传染病教研组韶关学院医学院传染病教研组韶关学院医学院传染病教研组 恢复期恢复期(2周周-4个月个月): 症状消失症状消失,肝、脾回缩肝、脾回缩,肝功能复正常肝功能复正常2、急性无黄疸型、急性无黄疸型 与急性黄疸型肝炎类似，但较轻，无黄疸与急性黄疸型肝炎类似，但较轻，无黄疸 临床上比急性黄疸型肝炎多见。临

21、床上比急性黄疸型肝炎多见。 急性丙型肝炎的特点急性丙型肝炎的特点 急性丁型肝炎的特点急性丁型肝炎的特点 急性戊型肝炎的特点急性戊型肝炎的特点韶关学院医学院传染病教研组 六 病毒性肝炎的临床表现 (Clinical manifestations of viral hepatitis) 各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点各型肝炎病毒引起的急性肝炎临床特点 甲、戊型急性肝炎甲、戊型急性肝炎: : 起病相对较急起病相对较急, ,有明显发热等感染症状有明显发热等感染症状 急性黄疸型肝炎相对较多急性黄疸型肝炎相对较多, ,戊型肝炎黄疸较深戊型肝炎黄疸较深, ,病情病情 较重较重, ,特别是妊娠后期和老年人

22、特别是妊娠后期和老年人 不转化为慢性肝炎不转化为慢性肝炎 乙、丙、丁型急性肝炎乙、丙、丁型急性肝炎 起病相对较慢起病相对较慢,无明显发热等感染症状无明显发热等感染症状 黄疸发生率相对较低黄疸发生率相对较低 可转化为慢性可转化为慢性韶关学院医学院传染病教研组二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎定义：定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过病程超过6个月个月病原体：病原体：主要见于主要见于HBV、HCV和和HDV感染感染 许多病人以慢性肝炎为首发表现许多病人以慢性肝炎为首发表现 韶关学院医学院传染病教研组慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 1HBeAg阳性慢性

23、乙型肝炎 血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。 2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度 (见2000年病毒性肝炎防治方案32)韶关学院医学院传染病教研组韶关学院医学院传染病教研组韶关学院医学院传染病教研组韶关学院医学院传染病教研组腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张韶关学院医学院传染病教研组5、急性重型肝炎、急性重型

24、肝炎 起病起病7-10天内出现下列表现者天内出现下列表现者1.黄疸黄疸进行性进行性加深（胆红素每天升高加深（胆红素每天升高17.1umol/L或总胆红素或总胆红素170umol/L)2.出现胆酶分离现象出现胆酶分离现象3.消化症状消化症状进行性进行性加重，发热加重，发热4.精神状况精神状况进行性进行性变差变差 精神神经异常精神神经异常,扑翼样震颤扑翼样震颤,肝臭肝臭5.腹水腹水,低蛋白血症，出血倾向低蛋白血症，出血倾向进行性进行性明显明显6.肝肾综合症肝肾综合症,肝脑综合症肝脑综合症,肝脏肝脏进行性进行性缩小缩小韶关学院医学院传染病教研组 六 病毒性肝炎的临床表现 (Clinical mani

25、festations of viral hepatitis) 各种重型肝炎临床特点的比较各种重型肝炎临床特点的比较急性重型肝炎急性重型肝炎 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 慢性重型肝炎慢性重型肝炎 10天天内内出现极度乏出现极度乏 急性起病急性起病,1111天天2424 临床表现同亚急性临床表现同亚急性力力,消化道症状明显消化道症状明显 周周出现重型肝炎表出现重型肝炎表 重型肝炎重型肝炎迅速出现迅速出现度以上度以上 现现 有慢性肝病的病史有慢性肝病的病史,肝性脑病肝性脑病, ,肝脏缩肝脏缩 脑病型脑病型: : 首先出现首先出现 临床症状和体征临床症状和体征, ,小小,PTA40% ,PTA40%

26、 度以上肝性脑病度以上肝性脑病 实验室指标改变者实验室指标改变者 腹水型腹水型: 首先出现首先出现 腹水及相关表现者腹水及相关表现者韶关学院医学院传染病教研组程度程度精神症状精神症状参考内容参考内容睡眠一觉醒节奏倒转欣快情绪，有时睡眠一觉醒节奏倒转欣快情绪，有时呈抑郁状态，散漫、不在意的态度呈抑郁状态，散漫、不在意的态度常常需要回忆才能断定常常需要回忆才能断定定时、定向力（时间、场所）障碍，定时、定向力（时间、场所）障碍，拿错东西（精神错乱）拿错东西（精神错乱）反常行动挥金如土，把反常行动挥金如土，把化妆化妆品品丢进垃圾箱等）丢进垃圾箱等）有时呈嗜睡状态有时呈嗜睡状态有失礼言行，但可听从医生指

27、示有失礼言行，但可听从医生指示无兴奋状态无兴奋状态可二便失禁可二便失禁扑翼样震颤阳性扑翼样震颤阳性常并发兴奋或发火、对抗嗜睡常并发兴奋或发火、对抗嗜睡严重刺激可睁眼，但不能听从指示严重刺激可睁眼，但不能听从指示颤抖颤抖定向力严重障碍定向力严重障碍昏睡（意识丧失）昏睡（意识丧失）对痛刺激有反应对痛刺激有反应深度昏迷深度昏迷肝肝 昏昏 迷迷 的的 分分 度度韶关学院医学院传染病教研组 病毒性肝炎的临床表现 (Clinical manifestations of viral hepatitis) 重型肝炎的临床分期重型肝炎的临床分期 早期早期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件符合重型肝炎的诊断的基本条

28、件,无并发症无并发症 中期中期: 符合重型肝炎的诊断的基本条件符合重型肝炎的诊断的基本条件, 有有度肝性脑度肝性脑 病病, ,或明显腹水或明显腹水, ,出血倾向出血倾向( (出血点或瘀斑出血点或瘀斑) ) 晚期晚期: : 有难治性的并发症有难治性的并发症: : 肝肾综合征肝肾综合征; ; 度以上肝性度以上肝性 脑病脑病; 消化道出血等严重出血倾向消化道出血等严重出血倾向(注射部位瘀斑注射部位瘀斑); 严重感染严重感染; 难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱; PTA2年年)阳性的患者阳性的患者,常伴常伴HBsAg阳性阳性,但无但无HBV复制复制 指标指标.韶关学院医学院传染病教研组 乙 型

29、 肝 炎 病 毒 (Hepatitis B Virus; HBV) HBcAgHBcAg/ /抗抗HBcHBc系统系统 HBcAg： 肝细胞内和肝细胞内和HBV病毒颗粒中，阳性表明病毒颗粒中，阳性表明 HBV复制活跃。复制活跃。 抗抗HBc：低滴度：过去感染的标志，窗口期低滴度：过去感染的标志，窗口期 高滴度：高滴度：HBV复制活跃复制活跃 IgM 抗抗HBc：HBV感染的急性期，慢性感染的急感染的急性期，慢性感染的急 性活动期，慢性性活动期，慢性HBV感染有持续性感染有持续性 HBV复制活跃复制活跃 韶关学院医学院传染病教研组 七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detect

30、ion of viral hepatitis) 小小 结结 唯一的保护性抗体：唯一的保护性抗体： 抗抗HBs HBsAg代表现症感染，不代表传染性代表现症感染，不代表传染性 空窗期及空窗期标志物（抗空窗期及空窗期标志物（抗HBc/抗抗HBe） 抗抗HBe的临床意义的临床意义(康复康复/前前C变异变异/HBV-DNA整合）整合） HBV感染的血清复制指标感染的血清复制指标 HBV DNA ; HBV DNAp HBeAg ; HBcAg ; PreS2 ; PHSA-R 高滴度抗高滴度抗HBc；IgM 抗抗HBc 韶关学院医学院传染病教研组 七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory d

31、etection of viral hepatitis)一一. 丙型肝炎丙型肝炎 血清标志物血清标志物 血清免疫学标志物血清免疫学标志物: 抗HCV(IgG, IgM) 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HCV-RNA: Quality test ：nested RT-PCR； TMA(transcription-mediated amplification) Quantity test ：real time PCR: bDNA （branch DNA hybridization)， Genotyping韶关学院医学院传染病教研组 七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory

32、detection of viral hepatitis)一. 丁型肝炎丁型肝炎 血清标志物血清标志物 血清免疫学标志物血清免疫学标志物: 抗抗HDV IgG; 抗抗HDV IgM; HDAg 血清分子生物学标志物血清分子生物学标志物: HDV-RNA (HDV cDNA杂交;套式RT-PCR) (肝组织)韶关学院医学院传染病教研组 七 病毒性肝炎的实验室检查 (Laboratory detection of viral hepatitis) 一. 戊型肝炎戊型肝炎 血清标志物血清标志物 抗抗HEV IgG; 抗抗HEV IgM 粪便中粪便中HEV检测检测(血清）血清） HEV-RNA(RT-

33、PCR) 韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 诊断依据诊断依据 一一. 流行病学资料流行病学资料 二二. 临床特点临床特点 三三. 实验室资料实验室资料 肝功能受损的实验室改变肝功能受损的实验室改变 病原标志物检测结果病原标志物检测结果 肝组织病理检查结果肝组织病理检查结果韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 甲型肝炎的诊断甲型肝炎的诊断 急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 抗抗HAV HAV IgM阳性阳性；抗抗HAV IgG滴度升高；滴度升

34、高； 粪便中粪便中HAV颗粒、颗粒、HAV抗原、抗原、HAV RNA 韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 乙型肝炎的诊断乙型肝炎的诊断 各种临床类型肝炎的临床特点各种临床类型肝炎的临床特点 肝损伤的有关实验室检查肝损伤的有关实验室检查 HBV现症感染标志物的阳性现症感染标志物的阳性 肝组织病理检查肝组织病理检查 急慢性肝炎的鉴别方法诊断急慢性肝炎的鉴别方法诊断 血清血清HBV-M阴性的病毒性肝炎阴性的病毒性肝炎 无症状无症状HBV感染的肝损害的判断感染的肝损害的判断韶关学院医学院传染病教研组 八八 病毒性肝炎的诊断病毒

35、性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 急性乙型肝炎的诊断急性乙型肝炎的诊断 急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 急性急性HBV感染的证据感染的证据急性期急性期HBsAg阳性，恢复期阳性，恢复期HBsAg阴转阴转,并且抗并且抗HBs阳转阳转 既往无乙肝病史，且发病前既往无乙肝病史，且发病前6个月内检查个月内检查HBV-M确为阴确为阴 性，但发病后性，但发病后HBsAg阳性者阳性者 既往无乙肝病史，急性期抗既往无乙肝病史，急性期抗HBc-IgM高滴阳性高滴阳性,抗抗HBc-IG 阴性或弱阳性者阴性或弱阳性者 既往无乙肝病史，急性期既往无乙肝病史，急性期HBV

36、-M阴性，恢复期出现抗阴性，恢复期出现抗HBs 或或/和抗和抗HBe或抗或抗HBc者者韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 慢性乙型肝炎的诊断慢性乙型肝炎的诊断 慢性肝炎的临床特点慢性肝炎的临床特点 慢性肝炎的实验室指标的变化慢性肝炎的实验室指标的变化(肝功能肝功能,肝组织病肝组织病 理学理学) HBV现症感染的证据现症感染的证据韶关学院医学院传染病教研组 表1 慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标 项项 目目 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 ALTALT或或/ /或或AST(IU/L) AST(IU/L) 正常正常3

37、 3倍倍 正常正常3 3倍倍 正常正常3 3倍倍 胆红素胆红素(Bil)(mol/L) 34.2 34.3-85.5 (Bil)(mol/L) 34.2 34.3-85.5 85.585.5 白蛋白白蛋白(A)(g/L) 35 (A)(g/L) 35 35-35-32 3232 32 A/G 1.4 A/G 1.4 1.4-1.0 1.01.4-1.0 1.0 电泳电泳r r球蛋白球蛋白(rEP)(%) 21 (rEP)(%) 21 21-21-26 2626 26 凝血酶原活动度凝血酶原活动度(PTA)(%) (PTA)(%) 71 71 71-71-60 60-4060 60-40 * *

38、胆碱酯酶胆碱酯酶(CHE)(U/L(CHE)(U/L 5400 5400-5400 5400-4500 45004500 4500 注：注：* *有条件开展有条件开展CHECHE检测的单位，可参考本项指标。检测的单位，可参考本项指标。韶关学院医学院传染病教研组 Child-Pugh分级分级 TBIL ALB PT 肝性脑病 腹水 得分 （mol/L） (g/L) (秒) （级） 1 34.2 35 14 无 无 2 34.251.3 2835 46 12 少量 3 51.3 28 6 34 大量 A: 5 6分; B: 7 9分; C: 9分韶关学院医学院传染病教研组 慢性肝炎病理分级、分期标

39、准 炎症活动度炎症活动度(G) 纤维化程度纤维化程度(S)级级 汇管区及周围汇管区及周围 小叶内小叶内 期期 纤维化程度纤维化程度0 无炎症无炎症 无炎症无炎症 0 无无1 汇管区炎症汇管区炎症 变性及少数点、变性及少数点、 1 汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大,局限间隔形成局限间隔形成 灶壮坏死灶灶壮坏死灶 及小叶内纤维化及小叶内纤维化2 轻度轻度PN 变性变性,点、灶壮坏死灶点、灶壮坏死灶 2 汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化,纤维间隔纤维间隔 或嗜酸性小体或嗜酸性小体 形成形成, 小叶结构保留小叶结构保留3 中度中度PN 变性变性, 融合坏死或见融合坏死或见BN 3 纤维间隔伴小叶结构紊

40、乱纤维间隔伴小叶结构紊乱, 无肝无肝 硬化硬化4 重度重度PN BN范围广范围广,累及多个小累及多个小 4 早期肝硬化早期肝硬化 叶叶(多小叶坏死多小叶坏死)PN: Pieces necrosis; BN: Bridging necrosis 韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 慢性肝炎的分度病理学诊断标准 分度分度 组织病变组织病变轻度轻度A 汇管区炎症汇管区炎症(G1),汇管区纤维化汇管区纤维化, 芒状纤维芒状纤维(S1)轻度轻度B 出现界面炎症出现界面炎症(G2), 可有少数纤维间隔形成可有少数纤维间隔形成(S2

41、)中度中度 桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱桥接坏死、纤维间隔伴腺泡结构紊乱(G3及及/或或S3)重度重度 多小叶融合性坏死、花结、结节多小叶融合性坏死、花结、结节(G4和和/或或S4)韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) HBV现症感染的证据现症感染的证据 现症感染现症感染 现在是现在是HBV感染者，感染者， 体内存在体内存在HBV. 见于各种临床类见于各种临床类 型的型的 乙型肝炎乙型肝炎, HBsAg 慢性携带者慢性携带者 主要指标：主要指标： 血清中能检测出病毒成分：血清中能检测出病毒成分：HBsAg 、 HBe

42、Ag、 HBcAg、HBV-DNA、抗、抗HBc IgM 等任一项等任一项 阳性阳性 复制与传染性复制与传染性 HBeAg, HBV-DNA, HBcAg, HBV-DNAp, 韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 重型乙型肝炎的诊断重型乙型肝炎的诊断 重型肝炎的临床特点重型肝炎的临床特点 HBV现症感染的标志物阳性现症感染的标志物阳性韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 丙型肝炎的诊断丙型肝炎的诊断 各临床类型肝炎的临床特点各临床类型肝炎的临床特

43、点 血清抗血清抗HCV和和/或或HCV-RNA阳性阳性 韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 丁型肝炎的诊断丁型肝炎的诊断 HDV+HBV同时感染(Coinfection) 急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 HDV和和HBV急性感染的血清标志物改变急性感染的血清标志物改变 HDV+HBV重叠感染重叠感染(Super-infection) 各临床类型肝炎的临床特点各临床类型肝炎的临床特点 HBV现症感染的血清标志物改变现症感染的血清标志物改变 HDV感染标志物阳性感染标志物阳性 (IgM HDV, IgM HDV, H

44、DV-RNA)韶关学院医学院传染病教研组 八 病毒性肝炎的诊断 (Diagnosis of viral hepatitis) 戊型肝炎的诊断戊型肝炎的诊断 急性肝炎的临床特点急性肝炎的临床特点 HEV感染的血清学标志物阳性感染的血清学标志物阳性 IgG 抗抗HEV 1:40阳性阳性,或抗体滴度或抗体滴度4 倍以上升高倍以上升高 IgM 抗抗HEV阳性阳性韶关学院医学院传染病教研组慢性HBV感染的诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性

45、HBV感染分为 韶关学院医学院传染病教研组一、慢性乙型肝炎一、慢性乙型肝炎1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 根据生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎也可进一步分为轻度、中度和重度。韶关学院医学院传染病教研组二、乙型肝炎肝硬化二、乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果，其病理学定义为弥漫

46、性纤维化伴有假小叶形成。 1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症（如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张）证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。 2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。 亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期韶关学院医学院传染病教研组三、携带者三、携带者 1慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，bb1年内连续随访3次以上均显示血清

47、ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。 2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数（HAI）40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。 非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生化、HBVDNA、AFP及肝脏超声显像检查。韶关学院医学院传染病教研组 十 病毒性肝炎的预防 (Prevention of viral hepatitis

48、) 经胃肠道传播的病毒性肝炎（经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E) 早期发现,隔离和治疗病人 切断传播途径: 重要 保护易感人群 免疫球蛋白免疫球蛋白 甲型肝炎病毒疫苗甲型肝炎病毒疫苗 Live-attenuated vaccine Inactivated (Killed) Vaccine 接种二次接种二次,间隔间隔6 12个月个月韶关学院医学院传染病教研组 十 病毒性肝炎的预防 (Prevention of viral hepatitis) 经胃肠道外传播的病毒性肝炎（经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B, C, D) 控制传染源控制传染源: 筛选献血员筛选献血员, 不从事有关职业不从事有关职业 切

49、断传播途径切断传播途径: 做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次 性医疗用品性医疗用品 保护易感人群保护易感人群: 母婴传播的预防母婴传播的预防: HBsAg(-) ：应用乙型肝炎病毒疫苗应用乙型肝炎病毒疫苗 HBsAg(+)：联合应用抗联合应用抗HBV高效价免疫球蛋高效价免疫球蛋 白白(HBIG)和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗 暴露前的预防暴露前的预防: 乙型肝炎病毒疫苗乙型肝炎病毒疫苗( 5 - 10g;0, 1, 6) 暴露后的预防暴露后的预防: 联合应用联合应用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗韶关学院医学院传染病教研组预防预防一、

50、管理传染源预防一、管理传染源预防 二、切断传播途径二、切断传播途径 三、保护易感人群三、保护易感人群 1. 甲肝的预防甲肝的预防 被动免疫：人丙种球蛋白被动免疫：人丙种球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床主动免疫：基因工程疫苗已应用于临床 2. 乙肝的预防乙肝的预防 被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白被动免疫：人乙肝高效价免疫球蛋白 主动免疫：基因工程疫苗主动免疫：基因工程疫苗已推广已推广韶关学院医学院传染病教研组乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防接种乙型肝炎疫苗是预防接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方感染的最有效方法。法。我国卫生部于我国卫生部于19921992年将乙型肝炎疫苗纳入

51、计年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；自但疫苗及其接种费用需由家长支付；自20022002年起年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；自肝炎疫苗，但需支付接种费；自20052005年年6 6月月1 1日起日起改为全部免费。改为全部免费。韶关学院医学院传染病教研组乙型肝炎疫苗的接种对象乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群其次为婴幼儿和高危人群 (如医务人员、如医务人员、经常接触血液的人员

52、、托幼机构工作人经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等品者等)。 韶关学院医学院传染病教研组乙型肝炎疫苗全程接种共乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照针，按照0、1、6个月程序个月程序，即接种第，即接种第1针疫苗后，间隔针疫苗后，间隔1及及6个月注射第个月注射第2及第及第3针疫苗。新生儿接针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24 h内接种。新生儿的接种