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卫 生 干 部 进 修 申 请 表 进修科目 学习期限 姓 名 选送单位 邮政编码 华中科技大学同济医学院附属普爱医院 年 月 日姓 名性别年龄民族职称/职务文化程度政治面貌籍 贯联系电话电子邮箱工作单位医院级别 级 等详细通讯地址省 市（县） 路 号 学历起 止 年 月学 校 名 称主要工作经历起 止 年 月工 作 单 位 及 科 室职称/职务 外 语 水 平专业技术水平(含从事专业工作时间)进修内容与 要 求(进修科别 进修时间)本人政治表现及业务概况选 送 单位 意 见 （单位公章） 年 月 日接 收 单位 意 见 （盖章） 年 月 日备 注一、请寄本表格时附以下资料1、身份证复印件2、毕业证和学位证复印件3、医师执业证和资格证书复印件或护士执照的正副件（注册）或技术职称证复印件二、进修表一式二份三、联系方式：武汉市普爱医院科教培训部（电话：02768835065 ）（邮编：430033）四、进修时带二寸彩照二张。结 业 鉴 定自 我 鉴 定进修科室鉴定 科主任（护士长）签名：年 月 日 主管部门意见 公章： 年 月 日

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