健康状况评价问卷

1、健康状况评价问卷1个人差/、多信息姓名性别1111男 女身份证号UUUUUUUUUUUUUUU2健康知识调查1、您认为健康的生活方式包括哪些内容：可多项选择 戒烟、限酒 合理膳食 心理平衡 多吃保健品、营养品多吃多睡适量运动不明白2、健康成人的体重是否正常可用体重指数BMI来判断，BMI=体重公斤一身高（米）一身高（米）。健康成人的正常体重是指体重指数为多少？ 18.5 三 BMI<24.0口24 三 BMI<28.0 BMI<18.53、中国健康成年人的正常腰围应该是多少？ 男性三85厘米二尺六以内，女性三80厘米二尺四以内 男性三95厘米二尺九以内，女性三90厘米二尺七以

2、内口 85厘米三男性三 90厘米，80厘米三女性三85厘米不明白4、肥胖者容易患以下哪种疾病？ 高血压冠心病糖尿病以上基本上5、您认为吸烟和或被动吸烟会引发以下哪些疾病？可多项选择 肺癌 冠心病 呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病 翻齿口白内障 妨碍胎儿发育不明白6、以下关于蔬菜水果摄入情况的说法哪个正确： 每天应摄入150-300克蔬菜12碗煮熟的青菜，100-200克水果半个一1个拳头大小的水果；每天应摄入300-500克蔬菜2 3碗煮熟的青菜，200-400克水果1 一 2个拳头大小的水果；多多益善，蔬菜水果吃得越多越好不明白7、成年男性一天饮用酒的酒精量不能超过： 25克约1瓶啤酒口50克约

3、2瓶啤酒口100克约4瓶啤酒自己的酒量不明白8、您认为以下哪组数据属于正常血压值高压 /低压范围? 140/95毫米汞柱 130/85毫米汞柱 115/78毫米汞柱不明白6会可不能不明白10、关于健康成人，为了预防慢性病，推举的适量运动量是: 每周至少5次，每次至少30分钟中等强度微微出汗的运动 每周至少5次，每次至少30分钟高强度大汗淋漓的运动每天都需要运动到大汗淋漓不明白3个人疾病史您曷否被医牛诊断患有糖尿病曷否您曷否被医牛诊断患有高向压曷否您是否被医牛诊断患有冠心病是否您是否被医牛诊断患有缺血性脑卒中是否4家族疾病史您的父亲是否患有高血压是否您的母亲是否患有高血压是否您的父亲是否患有糖尿

4、病曷否一您的母亲是否患有糖尿病杲否一5运动请回忆您在过去一周内的身体活动情况1.您一个星期有几天持续步行时间超过10分钟（包括散步、工作和出行时的步行等 ）？选择“没有”那么跳至“3题”口1天 口2天口3天 口4天 口5天口6天 口7天 没有2.您在进行步行的天数中，平均每天的累积步行时间每次持续时间超过10分钟才累积为：3.您一个星期有几天进行中等强度的身体活动如骑自行车、乒乓球、羽毛球、快步走等？I诜择11“没墙”册獭至“5 题”【注：中等强度是指进行身体活动时微微出汗、有点喘气、心率稍有加快，但还能对话。】1天 口2天口3天 口4天 口5天口6天 口7天 没有4 .您在进行中等强度身体活

5、动的天数中，平均每天运动时间持续时间超过10分钟才累积5 .您一个星期有几天进行 高强度的身体活动如搬运重物、快跑、游泳等？ 选择“没有”那幺跳室匕成胃刑【注：高强度 是指进行身体活动时大汗淋漓、大口喘气、心跳剧烈，几乎不能说话。】1天 口2天口3天 口4天 口5天口6天 口7天 没有10分钟才累积为:6 .您在进行高强度身体活动的天数中，平均每天运动时间持续时间超过7 .有什么因素阻碍了您多运动?可多项选择“ II 不明白该做哪些运动是健康的 就近没有合适的运动场所 太忙没时间 太懒，不想动口一个人运动很无趣没有缘故，确实是不喜爱运动8 .下面哪个选项最符合您关于培养运动适应的想法?如有专业

6、人员提供运动指导，预备在一个月内开始改变如有专业人员提供运动指导，预备在六个月内开始改变 明白自己的适应不健康，但不想改变瓶膳食适应1 .您平均一个星期有几天会吃新奇蔬菜?选择“没有”那么跳至“3题” l天 口2天口3天 口4天 口5天口6天 口7天 没有2 .只计算您吃了新奇蔬菜的天数，您平均一天吃多少份新奇蔬菜呢?【注：1份蔬菜相当于1饭碗煮熟的蔬菜】 少于半份半份口1份口1.5份 2份 2.5份 3份大于3份3 .您平均一个星期有几天会吃新奇水果?选择“没有”那么跳至“5题”1天 口2天口3天 口4天 口5天口6天 口7天 没有4 .只计算您吃了新奇水果的天数，您平均一天吃多少份新奇水果

7、呢?【注：1份水果相当于1个女士拳头大小的苹果/橙子，或1个中等大小香蕉，或 2个欲猴桃】 少于半份半份口1份口1.5份-二2份口25份口3份大于3份5 .有什么因素阻碍您多吃新奇的蔬菜和水果？可多项选择 味道不美味口太贵口太忙没时间买口太懒，没人给我预备好口髀京榔而制MS%糖份的食物或口%僦常咽实冷旅!吃蛋糕等?口没有缘故'我每天都吃许多1天口2天口3天口4天口5天口6天口7天没有7 .您平均一个星期有几天会吃高盐份的食物如腌制的肉类和蔬菜、咸蛋、咸鱼等？1天口2天口3天口4天口5天口6天口7天没有8 .您平均一个星期有几天会吃高脂肪的食物如肥肉，油炸食品如油条、炸糕、炸薯条、炸鸡等

8、，动物内脏，带皮 的家禽肉等？1天 口2天口3天 口4天 口5天口6天 口7天 没有9.您通常一个星期有几天会吃粗粮如玉米、高粱米、小米、燕麦、红薯等？ l天口2天口3天口4天口5天口6天口7天没有10.假如加餐三餐以外的餐次或吃零食，您最常选择吃什么？从不加餐水果、蔬菜、酸奶、牛奶坚果瓜子、花生、核桃、杏仁等薯片、爆米花甜食糖果、冰激凌、巧克力、蛋糕、饼干及各种烘培点心、含糖饮料等其它11.卜面那个选项最符合您关于培养健康饮食适应的想法？如有专业人员提供健康饮食指导，预备在一个月内开始改变如有专业人员提供健康饮食指导，预备在六个月内开始改变 明白自己的饮食不太健康，但不想改变7饮酒您喝酒吗？

9、【注：喝酒 是指每周至少饮酒一次，连续6个月或6个月以上；已戒酒是指戒酒至少一年者。】喝酒已戒酒您平均一个星期有几天喝酒？ l天口2天口3天口4天口5天口6天口7天没有区位您平均f饮酒量为当阻碍您少喝酒最要紧的缘故是什么？应酬多，不得不喝自己喜爱喝，明白不健康，但操纵不了自己喜爱喝，明白不健康，但不想操纵8吸烟1.您吸烟吗？从不吸烟选择该项，那么结束吸烟部分问题，跳至【9】主观健康状况 吸烟，每天吸选择该项，请接着填写“2, 4,5 , 6题”吸烟，但不是每天吸选择该项，请接着填写“3, 4,5 , 6题”2.您平均每天吸烟的支数为 支3.您平均每周吸烟的支数为支5.过去您是否戒过烟？是 否【

10、注：那个地方的戒烟是指认真考虑过要戒烟并有所行4.您开始吸烟的年龄：岁动。】6.下面那个选项最符合您关于戒烟的想法？ 预备在一个月内戒烟口考虑在6个月内戒烟-二会戒烟，但可不能在-6个月内不想戒烟口 不明白7.您戒烟的年龄：|一1|一|岁9主观健康状况1、总的来说，您认为您的健康状况是:好极了很好 好 还行 差您目前的健康状况是否限制了您的日常活动？在多大程度受到限制?2、中等强度的体力活动，比如移动桌子、使用吸尘器、打保龄球或者高尔夫 有很大限制 有点限制 没有任何限制3、攀登2-3层楼梯 有很大限制口 有点限制 没有任何限制在最近的4个星期，您有多长时间觉得身体病痛 妨碍了您的工作或者日常

11、活动，因而完成的工作没能达到期望?4、完成的工作或者成绩比期望要少 全部时间 大部分时间有些时间 间或 从来没有5、某些方面的工作或活动受到妨碍 全部时间 大部分时间有些时间 间或 从来没有在最近的4个星期，您有多长时间觉得精神因素 妨碍了您的工作或者日常活动，因而完成的工作没能达到期望?6、完成的工作或者成绩比期望要少 全部时间 大部分时间有些时间间或 从来没有7、做事不如平常那么细致 全部时间 大部分时间有些时间间或 从来没有8、在最近的4个星期，身体疼痛在多大程度上妨碍了您的工作和生活包括室内外的家务活？ 极大妨碍 较大妨碍 有些妨碍 一点妨碍 毫无妨碍9、感受很有力量 全部时间口 大部

12、分时间口有些时间口 间或 从来没有10、感受平静和安宁 全部时间 大部分时间有些时间间或 从来没有11、沮丧和闷闷不乐一二 全部时间 大部分时间有些时间 间或 从来没有12、在过去4个星期，您的身体病痛或者精神不适有多长时间干扰您的社会活动比如走亲访友？ 全部时间 大部分时间口有些时间口 间或 从来没有10健康服务需求如有专业医务人员定期为您提供健康治理服务，您情愿同意医生以哪种方式为您提供服务？可多项选择 电话 指导 短信指导 邮件指导 面对面指导 专题健康讲堂如在您的单位楼道里放置如下图所示的健康自助检测机随时可检测血压、体重等指标并自动发送给医生，并查看医生为您制定的健康指导方案，您是否

13、情愿使用？是否不明白如为健康改善行动中做得好的同志如体重、血压等指标操纵得好提供奖励，您认什么原因奖励对您最有吸引力?可多项选择 现金奖励 降低医疗保险缴费额 健康相关的奖品如血压计、计步器、健身卡等 免费旅游 评选为内江市健康大使 发奖励证书M月中瘤筛查1 .您的职业: 离退休 口工人 农民 金融财务 科技人员 医务人员逢海娜襟壮"教帅 口 学生 口家务 口 尢业失业 其他 未婚 初婚 再婚 离婚 丧偶3 .您初婚的年龄： <18 岁 1823 岁 2430 岁 >30 岁4 .您的文化程度： 文盲 小学 初中 口高中 中专 大专 大学本科 硕士研究生 博士研究生5 .

14、您的血型： aU bO AB5O 0口 不清晰6.您的饮食适应:可多项选择油炸食品 腌制食品如咸鱼 暴饮暴食 三餐不定 进食快" 酬脚搠M峨： 口 新奇蔬菜摄入太少口 均无以上情况 <13岁 1316岁 >16岁 无月经史 不清晰7-15 题限女性填写8 .您的分娩次数：选“无”那么跳至“11题”无 1次 23次 >3次9 .您的初产年龄： <20岁 2030岁 >30岁 未生育10 .您的哺乳情况：未哺乳 口<6个月 口612个月 口>12个月11 .您的人工流产次数： 无 12次 3次及以上12 .您的乳腺增生情况：无口有口 已痊愈多年不

15、愈13 .您的个人卫生状况: 长期白带异常 阴道不规那么出血 口正常 不清晰14.您的性伴侣情况:选“无”那么跳至“16题”无口1个口2个口3个及以上15.您的避孕方式: 无避孕措施 口 避孕套 口 口服避孕药 口 避孕环 口 其他16 .您的家族三代内有无患肿瘤者：口无选“无”那么跳至“ 22题”有17 .您的家族三代内如有患肿瘤者，种类是：可多项选择 肺癌 鼻咽癌 肝癌 食道癌 胃癌宫颈癌患病工低于6个月 1年两年 3年及以上19 .您的家族三代内如有患肿瘤者，治疗方式为: 未治疗 手术 药物治疗 化疗20 .您的家族三代内如有患肿瘤者，其存活时间：低于6个月 612个月 12年 2年及以上21 .您的家族三代内如有患肿瘤者，其病情结果：已痊愈 部分缓解 病情稳定 病情恶