神经外科重症患者的肠内营养共识

1、中华医学会神经外科学分会. 中华医学杂志. 2013,93(23):1765-1779目录NICU患者营养问题需引起重视1NICU患者营养治疗原则2NICU患者肠内营养还需关注的问题3神经外科重症患者易发生营养不良Text in here高分解代谢状态负氮平衡经口摄入不足营养不良1.Krakau K, et al. Brain Inj. 2006 Apr;20(4):345-67.2.Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD00153

2、0.营养不良严重影响患者预后，应及时给与营养支持并发症增加呼吸机撤机困难病情恶化ICU住院时间长死亡率增加营养不良严重影响患者预后神经外科重症管理专家共识指出：神经外科重症患者的营养状况与临床预后密切相关1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Huynh D et al.Curr Opin Gastroenterol.2013,29(2):208-15. 3.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,2006.4.Kreymann KG et al.Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):210-23

3、. 5.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3):277-31.合理营养支持对NICU患者意义重大危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分和成功保障促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.目录NICU患者营养问题需引起重视1NICU患者营养治疗原则2NICU患者肠内营养还需关注的问题3神经外科肠内营养选择原则NICU患者营养支持应遵循的原则中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管

4、理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.NRS2002是指南推荐的营养风险评估方法营养评估中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.NRS2002：营养风险筛查（Nutritional Risk Screening）NRS营养状态评分表营养状态受损评分营养状态疾病严重程度评分相应疾病患者的营养需求无（0分）正常营养状态无（0）正常营养需要量 轻度（1分）3个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低25% 50% 轻度（1分）髋关节骨折、慢性疾病（肝硬化*、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般肿瘤患者）发生急性并发症及血液透析患者，不需卧床

5、，蛋白质需要量略增加，但可通过口服和补充满足 中度（2分）一般情况差，或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低5075% 中度（2分）腹部大手术*、脑卒中*、重度肺炎、血液系统恶性肿瘤患者，需要卧床，蛋白质需要量增加，但多数通过人工喂养得到满足 重度（3分）BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5%（或3个月内体重丢失15%），或前1周食物摄入比正常需要量低75%100% 重度（3分）颅脑损伤*、骨髓移植、APACHE 10、重症监护病房靠机械通气支持患者，蛋白质需要量增加，不能通过人工喂养满足（但通过人工喂养，蛋白质分解和氮丢失明显减少）。注：*表示经过循证医学验证，年龄70

6、岁者加1分。营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分相加=总分。总分3分，提示患者存在营养风险，应立即开始营养支持；总分3分，应每周用此法复查其营养风险。APACHE：急性生理学和慢性健康状况评估。营养风险筛查2002初步评定标准：以下任一答案为“是”的进入表1。所有答案为“否”的每周复评1次。(1)体质量指数(BMI)205 ？(2)过去的3个月有体质量下降吗?(3)过去的1周有摄食减少吗? (4)患有严重疾病吗(如在重症监护病房接受治疗)?计划较大手术时应制定预防性营养计划，以免营养风险出现中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版).中华神经科杂志

7、.2011,44(11):787-791.营养支持的途径肠内营养(EN)通过喂养管经胃肠道途径营养支持肠外营养(PN)通过外周或中心静脉途径中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.营养途径需要营养支持的危重病人应首选肠内营养美国危重症患者营养支持及评估指南指南推荐:肠内营养是营养支持的优选途径1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.McClave SA.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 May-Jun;33(3)

8、:277-31.3.K.G. Kreymann,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 营养途径经胃肠道的营养补充符合生理需求，是优选的途径（B-2）3天内不能经口进食的所有患者均应接受肠内营养欧洲肠外肠内营养学会ICU患者肠内营养指南肠内营养显著改善患者营养状态Ghafouri A,et al. Med J Islam Repub Iran. 2012 Feb;26(1):7-11.不同营养方式患者的营养指标变化变量对照组EN组

9、术前术后第5天术前术后第5天血清白蛋白(gr/dL)3.40.40.324.20.4*血清转铁蛋白(mg/dL)2182.12081.82240.32260.82.5#血红蛋白(gr/dL)1.412.51.310.381.8对照组患者采取口服或者肠外营养方式术前两组各指标无统计学差异术后第5天，与对照组相比，EN组显著改善患者营养状态*与对照组相比，P=0.041，#与对照组相比，P=0.0001肠内营养应该何时开始呢？欧洲肠内肠外营养学会推荐重症患者中血流动力学稳定者应该在24小时内进行肠内营养国内外指南均推荐早期肠内营养1.K.G. Kreyman

10、n,et al. ESPEN Guideline s on Enteral Nutrition : Intensive care. Clinical Nutrition (2006) 25, 210 223. 2.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.*通常的早期肠内营养(EN)是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。早期肠内营养可降低患者死亡率Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane

11、Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530. 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比早期肠内营养与延迟肠内营养的导致死亡率的风险比亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比早期肠内营养降低死亡风险延迟肠内营养降低死亡风险早期肠内营养显著降低患者不良结局比例Perel P, Nutritional support for head-injured patients.Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD001530.研究或亚组早期肠内营养延迟肠内营养风险比风险比权重早期肠内营养降低不良结局风险延迟肠内营

12、养降低不良结局风险 一篇关于脑外伤患者营养支持的综述对比了早期肠内营养与延迟肠内营养的导致 不良结局的风险比*不良结局包括死亡、感染、残疾及延长住院及恢复时间早期肠内营养可显著降低感染风险Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.感染类型风险改变95%CI伤口感染29%0.44-1.17肺炎27%0.33-1.59腹腔内脓肿13%0.31-2.42早期肠内营养可能更利于ICU患者术后康复Lewis SJ et al, BMJ. 2001 Oct 6;323(7316):773-6.延迟肠内营养风险基线=1Sagar早期肠内营养比延迟肠内营养

13、风险降低幅度(0.01-7.58)ReissmanBeierOrtizHeslin荟萃后(0.01-8.16)(0.10-2.53)HartsellWatters(0.09-2.67)(0.17-3.30)(0.01-7.86)(0.03-2.12)(0.26-1.08)如何选择适合患者的营养配方？肠内营养营养制剂的能量供给对于存在应激高血糖的患者，需要低糖比例、高脂肪比例、高单不饱和脂肪酸含量的肠内营养配方制剂21.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Elia M,et al. Diabetes Care. 200

14、5;28(9):22672279. 能量供给目标： 重症患者应激期可采用2025 Kalkg-1d-1作为能量供应目标1重症患者应反复尝试及调整肠内营养改善胃肠道功能Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394反复尝试及调整肠内营养，避免早期肠外营养，是改善重症患者胃肠道功能的关键碳水化合物脂肪种类比例种类比例 采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精 提高果糖含量 增加膳食纤维低血糖指数 降低碳水化合物占供能比例 高单不饱和脂肪酸 高多不饱和脂肪酸 提高优质脂肪占供能比例(50%) 神经系统疾病合并糖尿病患者或并发应激性血糖增高患者

15、适用糖尿病适用型配方(级证据)营养配方的选择应兼顾高血糖等并发症1.中华医学会肠外肠内营养学分会. 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识(2011版). 中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会, 中国医师协会营养医师专业委员会. 中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖尿病适用型肠内营养制剂的特点低碳水化合物、高MUFA的伊力佳是适合高血糖患者的肠内营养制剂 1. Schwingshackl L. Ann Nutr Metab 2012;60:3334. 4.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)2.ADA.Nutrition Recommendat

16、ions and Interventions for Diabetes .Diabetes Care ;2008;31(1):61-78.3.ADA.Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions. Diabetes Care ;2004;27(1):55-57.严格控制血糖对重症患者意义重大中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).严格控制血糖降低病死率- 多器官功能衰竭引起的死亡降低并发症- 感染-脓毒血症等等缩短治疗时间机械通气时间及住院时间降低住院总费用为患者带来经济获益营养管饲途径的选择与

17、管饲速度的管理合理的输注方式是保证肠内营养安全有效的基本条件中国医学会.临床诊疗指南:肠外肠内营养学分册.人民卫生出版社,2006.管饲途径的选择原则尽量减少对患者损害患者舒适和有利于长期带管满足肠内营养的需要置管方式尽量简单、方便正确地为患者选择管饲途径是保证肠内营养安全有效的基本条件肠内营养输注管道选择中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779危重病人营养支持指导意见,2006.推荐意见1：短期(4周)肠内营养患者首选NGT(鼻胃管)喂养(A级推荐)不耐受NGT喂养或有反流和误吸高风险患者选择NJT(鼻肠管)喂养(A级

18、推荐)长期(4周)肠内营养患者在有条件情况下，选择PEG(经皮内镜下胃造瘘术)喂养(A级推荐)对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养(B级推荐)2营养制剂输注速度营养支持速度： 胃肠营养时首日输入速度2050ml/h 次日后可调至80100ml/h 有条件可用输液泵控制速度 根据具体情况进行调整中华医学会神经外科学分会. 神经外科重症管理专家共识. 中华医学杂志. 2013;93(23):1765-1779.加强监测及时调整营养支持方案中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779营养支持的监测及调整监测营

19、养供给速度营养支持是否满足患者需求患者是否出现不良反应(如呕吐、腹泻、感染等)决定是否需要调整营养支持方案达到营养支持的目的提高营养支持效率避免并发症避免不良反应目录NICU患者营养问题需引起重视1NICU患者营养治疗原则2实施肠内营养还需关注的问题3NICU患者肠内营养还需关注的问题胃肠道耐受性好助力神经功能恢复营养治疗的护理要点营养治疗的同时要注重护理的规范中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779管道的维护保证营养液的温度体位及管道的留置 床头抬高至少30 避免压疮的发生 留置胃管时应在测量的基础上多插入710cm 建议采

20、取加温措施或者使用具有加温装置的营养泵。 留置管道时和喂养前应检查管道位置，定时检查是否移位，防止误吸 建议每4小时用30ml温水冲洗管道1次，每次中断输注或给药前后用30ml温水冲洗管道 护理操作中应注意无菌原则，防止护理操作中的污染，喂养器具应24h更换1次营养治疗的护理要点如下：NICU患者肠内营养还需关注的问题胃肠道耐受性好助力神经功能恢复营养治疗的护理要点NICU患者局部脑组织缺血、缺氧可进一步导致神经损害1.Kataoka K,et al. Neurosci Res. 1998 Oct;32(2):103-17.2. Nakayama R,et al. Anesthesiology

21、. 2002 Mar;96(3):705-10. 3. Kontos HA,et al. Stroke.2001Nov;32(11):2712-6.4. Althaus JS,et al. MolChemNeuropathol.1993Oct;20(2):147-62.5. Bates B,et al. Neurobiol Dis. 2002 Feb;9(1):24-37.大脑损伤后能量需求增加，脑氧代谢率加速，脑供氧与脑耗氧出现不平衡，局部脑组织发生缺血、缺氧，进而对患者的神经细胞产生损害，其主要机制如下：产生兴奋性氨基酸（EAA）产生大量自由基介导的大量Na+ 、Cl-及H2O的内流，造成

22、细胞毒性脑水肿激活NMDA受体，介导Ca2+ 大量内流，导致细胞内Ca2+超载，蛋白酶活性异常, 神经元细胞骨架( 微管和微丝等) 破坏, 导致神经元结构和功能的严重变化改变血管的反应性，损伤血管内皮细胞，破坏血脑屏障细胞膜，细胞器膜的不饱和脂肪酸发生脂质过氧化反应，磷脂被降解而变性失能细胞膜对Na 、Ca 以及大分子物质通透性增加，细胞毒性水肿线粒体呼吸功能，能量生成障碍，溶酶体裂解，促使神经元细胞自溶牛磺酸可保护患者神经系统牛磺酸在中枢神经系统内作为一种抑制性氨基酸可对抗兴奋性氨基酸，并有如下作用：Kumari N,et al. Taurine and Its Neuroprotectiv

23、e Role . Adv Exp Med Biol. 2013;775:19-27.牛磺酸一定程度上拮抗细胞内钙超载, 在一定范围内保护神经细胞保护 神经牛磺酸阻止细胞内自由基的过氧化, 拮抗细胞内氧化损伤抗氧化调节渗透压,维持细胞膜的完整性调节 渗透压保护遗传物质以防损伤, 增加DNA 修复能力保护遗传物质左旋肉碱也可保护患者神经系统1.王涛等.乙酰化左旋肉碱与神经系统疾病.河北医药.2012,34(21):3309-3311.2.Martin E，Rosenthal RE，Fiskum GPyruvate dehydrogenase complex：Metabolic link to is

24、chemic brain iniury and target of oxidative stressJNeurosei Re820 .79：240247.左旋肉碱可通过以下机制保护神经系统刺激脑有氧能量代谢 减少线粒体内脂肪酰辅酶A的积聚，改善线粒体能量代谢实现神经保护作用将过量的乳酸转移出细胞，减轻组织乳酸性酸中毒间接抗氧化应激作用引起线粒体和胞浆氧化还原状态的改变，增加活性氧自由基的解毒功能抗氧化剂，促进细胞膜磷脂的更新和修复，发挥膜稳定和细胞保护作用减轻细胞氧化应激损伤 对兴奋毒性细胞死亡的保护作用可能源于其对谷氨酸受体的直接阻断作用减轻细胞兴奋毒性作用危重症患者易并发牛磺酸及肉碱水平下

25、降1.中华医学会神经外科学分会.神经外科重症管理专家共识.中华医学杂志.2013,93(23):1765-1779.2.Paauw JD , et al. Am J Clin Nutr. 1990;52:657-60. 3. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166.mol/LP0.001P0.05*牛磺酸研究为腹部手术外营养患者，肉碱研究为严重营养不良患者为什么危重症患者牛磺酸及肉碱水平下降？肉碱水平肉碱合成合成的前物质及相关酶不足从尿中排泄牛磺酸水平饮食摄入从尿中排泄1.Paauw JD , et al. Am J Clin

26、 Nutr. 1990;52:657-60. 2. Khan L , et al. Clinica Chimica Acta. 1977;75:163-166. 肠内营养制剂中牛磺酸和左旋肉碱添加情况各种肠内营养制剂牛磺酸及左旋肉碱统计表 目前市场上的肠内营养制剂中，佳维体及伊力佳含有牛磺酸及左旋肉碱的成分，可有效保护神经系统NICU患者肠内营养还需关注的问题胃肠道耐受性好助力神经功能恢复营养治疗的护理要点高耐受，低风险，利于患者胃肠道功能修复，是EN制剂的“最佳选择”临床研究及观察表明，下列营养元素或可有助于EN制剂修复危重患者的胃肠道功能，提高耐受性，改善患者预后优选肠内营养制剂，修复胃肠

27、功能，改善患者预后中链甘油三酯(MCT)确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收，不增加肠道负担左旋肉碱促进游离脂肪酸的氧化，降低脂肪浓度，防止脂肪泻牛磺酸与胆汁酸结合形成牛黄胆酸，促进肠道细胞增殖低聚果糖(FOS)保持肠内菌群平衡，维持肠道生物屏障膳食纤维促进肠道蠕动，提供能量，维持肠道正常增殖分化助修复高耐受临床研究及观察表明，添加膳食纤维、低聚果糖（FOS）、中链甘油三酯（MCT）可提高EN制剂胃肠道耐受性应选择不含乳糖的EN制剂，避免患者乳糖不耐受关注患者胃肠道耐受性，合理选择肠内营养制剂 膳食纤维 低聚果糖(FOS) 中链甘油三酯(MCT)促进肠道蠕动，提高能量，维持肠道正常增殖分化保持肠内菌

28、群平衡，维持肠道生物屏障确保肠粘膜严重受损患者脂肪吸收，不增加肠道负担膳食纤维在肠道末端被分解为丁酸盐、乙酸盐、丙酸盐等，是结肠上皮细胞的主要能量来源，维持正常的细胞增殖与分化膳食纤维可促进肠道的正常蠕动，减少腹泻与便秘膳食纤维可调节肠道功能，防止腹泻与便秘1.Elia M.Aliment Pharmacol Ther. 2008 Jan 15;27(2):120-45.2.Abby Klosterbuer, BS, RD.Nutr Clin Pract. 2011 Oct;26(5):625-35.0.010.1110100利于含膳食纤维利于无膳食纤维Spapen et al. 2001Gu

29、enter et al. 1991Frankenfield & Beyer 1989Dobb & Towler 1990Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Schultz et al. 2000Hart & Dobb 1988Khalil et al. 1998Reese et al. 1996Reese et al. 1996Homann et al. 1994de Kruif et al. 1993Richardson et al. 1987Belknap et al. 1997Hofman et al. 2001总计研究腹泻

30、发生相对风险95% CI专利Nutraflora-FOS有助于肠道益生菌生长，形成生物屏障 ，阻止致病菌或条件致病菌异常增殖，促进肠黏膜修复专利Nutraflora-FOS能抑制艰难梭菌生长，减少感染性腹泻的发生低聚果糖（FOS）保持肠内菌群平衡，提高耐受性Kevin Whelan.Fructooligosaccharides and Fiber Partially Prevent the Alterations in Fecal Microbiota and Short-Chain Fatty Acid Concentrations Caused by Stan dard Enteral F

31、ormula in Healthy Humans.J Nutr.2005 Aug;135(8):1896-902.FOS可促进双歧杆菌生长P=NA基线 治疗后基线 治疗后标准配方组P=0.03FOS组P=0.038FOS可抑制艰难羧酸芽孢杆菌生长P=NA基线 治疗后基线 治疗后标准配方组FOS组甘油三酯中链甘油三酯 (MCT) 6-12个碳原子甘油三酯1长链甘油三酯 (LCT) 14-24个碳原子MCTLCT乳化剂不足时在胃肠道和黏膜的水解速度快2通过门静脉直接被肝脏吸收供给能量2转运不依赖肉碱，产物可直接进入线粒体进行氧化2含有必须脂肪酸3,41.任峰等. 中国现代药物应用. 2009;3(

32、8):132. 2. Wang X,et al. Diabetes Care. 2004 Jan;27 Suppl 1:S55-7. 3.范新等. 实用临床医药杂志. 2006;10(1):62-64. 4.陈传希.中国实用外科杂志.2010 ;30 (11):923-926.中链甘油三酯 (MCT) 的代谢特点MCT 在胃和十二指肠内被脂肪酶分解成甘油和中链脂肪酸(MCFA) 有较好的水溶性 在小肠内可不经胆汁乳化 其水解速率是LCT 的6 倍， 而后在小肠粘膜上皮细胞以甘油和MCFA 的形式吸收，直接通过小肠毛细血管进入门静脉，然后快速转移到肝内MCT 对胃肠道的影响不同于LCT 抑制胃排空作用(十二指肠-胃反馈抑制作用) 较弱，但刺激胆囊收缩素释放的作用较LCT 更强，刺激胰腺分泌的作用与LCT 相同刘燕萍等. 肠内肠外营养. 2001;8(1):54-59.MCT确保肠黏膜严重受损患者脂肪吸收，不增加肠道负担MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染