郧西县新型农村合作医疗门诊统筹

1、郧西县新型农村合作医疗门诊统筹实施办法(征求意见稿)第一章总则第一条为进一步完善新型农村合作医疗制度，增强农村居民互助共济意识，引导农民适时、合理就医，提高合作医疗基金的使用效率和效益，特制定本办法。第二条对参加新型农村合作医疗农民的门诊医疗费实行统筹补偿。第三条新型农村合作医疗门诊统筹实行“以县为单位组织、以乡镇为单位管理、以乡村为单位核算”的县办乡管体制。第二章组织机构第四条各乡镇卫生院具体负责新型农村合作医疗门诊统筹办法（以下简称门诊统筹实施办法）的实施和管理，并内设新型农村合作医疗门诊统筹管理科室（以下简称合管科），负责本乡镇门诊统筹日常工作。县合管办对乡镇门诊统筹实行组织、监督和指导

2、。第五条各乡镇合管科设专职管理员2名，人员从本院职工中择优考核聘用，报县合管办备案。第六条乡镇合管科主要职责(一)贯彻和落实上级有关合作医疗制度的方针、政策，宣传和实施本乡镇合作医疗制度的具体规定和措施。(二)负责辖区内定点医疗机构的资格审查、报批。(三)按照本办法之规定对辖区内各定点医疗机构的医疗服务行为和参合人员的就医行为实施监督、控制和管理。(四)负责本乡镇定点医疗机构合作医疗门诊补偿费用的初审、汇总、报表和申请划拨工作。第三章基金分配第七条门诊统筹基金实行全县统一管理，按参合人数每人每年30元以乡镇为单位核算。第八条坚持“以收定支，收支平衡，保障适度”的原则，确保基金安全。第九条门诊统

3、筹基金分为门诊医疗补偿金和风险储备金，其中：门诊医疗补偿金占95%，用于参合农民门诊医疗费用的补偿；风险储备金占5%，用于门诊医疗费补偿出现透支后的补充。风险储备金累计达到当年门诊统筹基金10%时，不再提取。第十条门诊统筹基金实行总量控制、超支不补、结余下转的管理办法，各乡镇若基金出现透支需要动用门诊风险储备金时，必须报县合管办批准后方可执行。第十一条定点医疗机构垫付的门诊补偿资金由乡镇合管站每月汇总审核一次，每月26日报表时一并交县合管办办理核拔手续，县合管办于次月10日前，将审核资料报县财政局办理拔款手续。第十二条乡镇合管站、合管科应建立门诊医疗补偿台账，实行计算机管理，严格审核合作医疗门

4、诊医疗费用补偿情况，做到门诊医疗补偿登记表、合作医疗证、处方、门诊补偿台账四相符。第十三条合作医疗定点医疗机构应建立合作医疗门诊医疗补偿专账。第四章医疗补偿第十四条参加合作医疗的农民因病在本乡镇定点医疗机构门诊就医，按门诊统筹实施办法规定应获得门诊医疗补偿。（一）补偿范围门诊补偿范围：1、诊查费；2、治疗费（肌肉注射、静脉注射、皮试、静脉输液、液体续加、小儿头皮输液、清创缝合、换药、针炙火罐）；3、医技检查费（B超，心电图、X线、化验等常规检查）；4、材料费（一次性输液器、注射器）；5、药品费（限于合作医疗目录内药品）。（二）补偿标准1、补偿比例：参合农民在本乡镇定点村卫生室看门诊发生的医药费

5、按30%给予补偿；在卫生院看门诊发生的医药费、检查费按25%给予补偿。2、封顶线：村级合作医疗定点医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、卫生院附设门诊部，下同）日次补偿封顶线为7元；卫生院日次补偿封顶线为10元。门诊补偿年累计封顶为200元。（三）补偿办法1、参合患者门诊就医发生的医药费、检查费，由接诊定点医疗机构按补偿标准当即直接补偿，并由定点医疗机构经办人员填写合作医疗门诊补偿登记表，患者签字认可。2、各定点医疗机构每月20日前将合作医疗门诊补偿登记表及处方上报乡镇合管科初审，合管科初审后将资料录入电脑，报乡镇合管站汇总，每月26日由合管站上报县合管办复审，复审通过后，县合管办按核定金额报

6、县财政局拨付至各乡镇财政所，由乡镇财政所再拔付到各定点医疗机构。第十五条下列情况不属于门诊统筹补偿范围：1、在本乡镇之外的医疗机构或本乡镇内非定点医疗机构所发生的门诊医疗费用；2、合作医疗门诊用药目录之外的药品费用；3、与疾病无关的检查费、药品费用；4、经调查审核属舞弊行为的医疗费用；5、郧西县新型合作医疗制度实施办法不予报销的范围。第五章服务提供第十六条乡镇合管站会同乡镇合管科对参与合作医疗服务的村级合作医疗定点医疗机构进行资格审查和认证，同时报县合管办审批，合格的发给“村级合作医疗定点医疗机构”证牌，一年一审核，实行动态管理，并向社会公布。 第十七条参合农民可凭合作医疗证在本乡镇范围内自主

7、选择定点医疗机构就诊。第十八条乡镇合管站与合作医疗定点医疗机构签定合作医疗服务合同，明确双方权利、责任和义务。第十九条合作医疗定点医疗机构，在接诊合作医疗患者时，必须坚持“先验证，后补偿”的原则。第二十条合作医疗定点医疗机构按照医疗服务规范要求，为患者提供医疗服务。第二十一条医务人员要坚持“因病施治，合理检查、合理用药”的原则，引导农民合理就医。严禁开“大处方”、做“套餐式”的检查；抗生素联合使用不得超过二个品种。第二十二条村级合作医疗定点医疗机构接诊参合患者，经门诊治疗三天仍不能明确诊断者，应转上级医院治疗。第二十三条对参加合作医疗的农民，在参合年度中没获得住院和门诊医疗补偿的应安排一次健康

8、体检。第六章监督管理第二十四条合作医疗定点医疗机构要将合作医疗门诊统筹实施办法、合作医疗门诊补偿项目收费标准、合作医疗门诊用药目录及价格、参合农民的权利和义务上墙公示，确保合作医疗补偿的公开、公平、公正。第二十五条医疗费用补偿情况实行公示制。乡镇卫生院每月公示本乡镇合作医疗门诊医疗补偿情况，各村卫生室每月公示本村合作医疗门诊医疗补偿情况，接受群众监督。第二十六条乡镇合管站、财政所每季度要对门诊统筹基金使用情况，各定点医疗机构合作医疗门诊医疗补偿情况进行检查，并向县合管办、县财政局报告。第二十七条乡镇合管站、合管科要加强对定点医疗机构医疗服务行为的监督，采取有效措施，控制医疗费用不合理增长。乡镇

9、卫生院平均处方金额控制在30元内，村级合作医疗定点医疗机构平均处方金额控制在25元内。每季度统计分析一次，超额部分在基金拨付中扣除。第二十八条建立举报投诉制度。乡镇合管站对外公布投诉电话，并在定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。第二十九条村级合作医疗定点医疗机构的药品由乡镇卫生院统一配送、统一价格、统一管理，严格执行目录内常用药品最高限价制度。合作医疗定点医疗机构应严格执台合作医疗门诊用药目录。乡镇卫生院合作医疗目录内用药费用必须达到95%，村级合作医疗定点医疗机构构必须达到100%（急救药品除外）。否则，每低一个百分点，将从拨款中扣减一个百分点，一月一结账。第七章风

10、险防范第三十条门诊医疗补偿金出现透支时，用风险储备基金解决。若风险储备基金支付完后仍有透支的，由乡（镇）、村两级定点医疗机构共同承担。参合农民不承担基金风险。第八章奖罚第三十一条在实施门诊统筹实施办法中，对认真履行职责和义务，取得显著成绩的管理人员和定点医疗机构，给予表彰和奖励。第三十二条合作医疗管理人员有下列行为之一者，视其情节轻重，对直接责任人给予行政处分和经济处罚，必要时予以解聘。（一）在补偿工作中，因失职造成合作医疗基金损失的；（二）弄虚作假、徇私舞弊，合伙套取合作医疗基金的；（三）在监督、调查、走访、核实过程中，敷衍塞责，造成合作医疗基金损失的。（四）擅自批准不属合作医疗报销项目，造

11、成合作医疗基金损失的。（五）其它违反合作医疗管理规定的。第三十三条合作医疗定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一者，视其情节轻重，分别给予通报批评、罚款、取消其定点医疗机构资格和执业资格的处罚。（一）将未参合人员的医疗费纳入合作医疗补偿的；（二）肆意分解大处方，进行分次补偿的；（三）虚挂病例骗取合作医疗基金的；（四）故意截留病人，不及时转诊导致不良后果的；（五）为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金的；（六）违反合作医疗管理规定，放宽补偿政策标准的；（七）合作医疗门诊补偿登记表和“合作医疗处方”等文书不按规定填写或书写不规范，不按规定操作，造成核报困难的；（八）其他违反合作医疗管理规定的。第三十四条 参加新型农村