特发性室性心动过速射频消融治疗的临床研究

1、特发性室性心动过速射频消融治疗的临床研究    特发性室性心动过速射频消融治疗的临床研究    中国心脏起搏与心电生理杂志 1999年第2期第13卷 临床研究    作者：刁青杨延宗林治湖刘少稳高连君杨东辉张树龙张银风*    单位：大连医科大学附属第一医院心内科(大连 116011)；* 辽宁省瓦房店市人民医院    关键词：室性心动过速，特发性；导管消融，射频电流；标测；心电图 &#

2、160;  摘要射频消融31例特发性室性心动过速(IVT)，对其定位、标测方法及复发原因进行探讨。采取激动和(或)起搏标测结合的方法进行标测和消融治疗。结果：右室IVT 13例。起源于流出道部位12例，其I导联以Q波为主者偏前，r波为主者偏后；V3导联的R/S1者在上部，R/S1者在下部。游离壁1例电轴左偏。起搏标测靶点心电图IVT时与12导联心电图一致，局部电位提前42.08±8.91 ms。1例术后复发。左室IVT 18例。起源间隔者14例，随着起源点从基底部向心尖部移行，电轴更右偏；游离壁4例电轴明显左偏。靶点局部电图均提前32.19±8.36 m

3、s。左室间隔部IVT记录到浦肯野纤维电位(PP)7例、异常电位(AP)4例；1例未记录到PP 及AP且起搏标测10导联心电图一致，术后复发。2例未诱发IVT，均以起搏标测消融成功。左室游离壁起搏标测12导联心电图一致3例，11导联一致者1例且术后复发。3例4例次复发，1例(左室间隔IVT)未再接受消融治疗，2例最终采用温控导管消融成功。结论：体表心电图对IVT起源点定位有指导意义；激动标测与起搏标测相结合的方法更好。    Clinical Study On Radiofrequency Catheter Ablation Of Idiopathic V

4、entricular Tachycardia    Diao Qing,Yang Yanzong,Lin Zhihu,et al    (The First Affiliated Hospital of Dalian Medical University,Dalian,116011)    AbstractSummarizing radiofrequency catheter ablation (RFCA) of 31 cases of idiopathic ventricu

5、lar tachycardia (IVT),to study the localization,mapping and cause of recurrence of IVT.Both pace-mapping and activation-apping were used to localize the originating site of IVT.There were 13 right IVTs,12 of them were originated from right ventricular outflow tract:A main Q wave in I lead meant the

6、originating site was from anterior portion,A main r wave in I lead meant the originating was from posterior portion;If R/S1 in V3 lead,the originating site was located at superior portion,elsewise,at inferior portion.One case raised from free wall with axis left deviation.Pace-mapping at ablation si

7、te produced the same 12-lead electrocardiogram as that of tachycardia with earlier local potential of 42.08±8.91 ms in all cases,among which one case recurred.There were 18 left IVTs,With 14 cases originating from septal portion,among which right deviation axis were more clearly following the o

8、riginating site moving from the base to the apex.4 cases raised from free wall with more obvious left deviation axis.The local potentiall of the ablation site was 32.19±8.36 ms earlier than that of 12-lead electrocardiogram.Purkinje potential was recorded in 7 cases,abnormal potential in 4 case

9、s at septum portion.One case recurred without recorded Purkinje potential and abnormal potential,which pace-mapping produced 10-lead electrocardiogram as the same as 12-lead electrocardiogram.IVT was not induced in 2 cases which were successfully ablated guiding by pace-mapping.Pace-mapping at left

10、ventricular free wall produced the same 12-lead electrocardiogram in 3 cases and the same 11-lead electrocardiogram in 1 case that recurred after ablation.There was 4 times recurrence in 3 cases,one of them arising from left septum was not treated any more.The left two cases were successfully ablate

11、d with temperature-control catheter.It is concluded that surface ECG is helpful in localization of IVT.Combination of pace-mapping and activation-mapping is more efficient for locating the origination of IVT.    Key wordsVentricular tachycardia,idiopathicCatheter ablation,radiofr

12、equency currentMappingElectrocardiogram    特发性室性心动过速(IVT)的射频消融治疗已取得良好的效果。本文总结31例IVT射频消融治疗结果，就其起源部位、心内标测与消融及术后复发原因进行探讨。    1资料与方法    1.1病例选择31例IVT病人，男18例、女13例，年龄35.87±13.43(1260)岁。病史130年。心动过速频率143240 bpm。经常规体检、超声心电图及X线检查发现2例有轻度心脏扩大(临床考虑

13、为长期心动过速所致)，余病例无器质性心脏病证据。术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期。    1.2标测方法常规行左锁骨下静脉、股静脉穿刺送入6 F四极电极导管至冠状静脉窦、右室心尖及His束。7 F可操纵大头导管经股动脉或股静脉穿入后，在X线透视指引下(右前斜30°或左前斜45°)于左、右室内不同部位采用起搏标测与激动标测相结合的方法进行标测：即预测为右室VT者，先以起搏标测(至少11导联)与体表心电图一致的靶点，再记录并观察该部位的局部电图是否最提前；左室VT者则以激动标测记录到提前且有高频、低幅的浦肯野纤维电位(PP)，或低频、

14、低幅的异常电位(AP)1的局部心电图后，在原部位起搏，观察其起搏电图形态是否与VT时12导联心电图一致。    1.3消融方法在精确标测的靶点处释放射频电流，功率2030 W，如放电5 s内VT不能终止，则重新标测；如有效，则持续放电至6090 s。并在原部位微调大头电极后补充放电12次。    1.4成功标准VT在放电后(5 s内)消失；持续放电后，重复心室内两个部位(右室心尖和流出道)3个早搏刺激及S1S1分级递增刺激不能诱发VT；静脉点滴异丙肾上腺素后亦不能诱发VT。   

15、60;2结果    31例病人中，左室IVT 18例(间隔14例、游离壁4例)，右室13例(流出道12例、游离壁1例)。IVT起源部位、心电图特点见表1，2。    表113例右室IVT起源分布及心电图特点            起源部位    例数    QRS波群    导联

16、    V3导联    (R/S)            形态    电轴(°)            流出道前上    3    LBBB 

17、;   105±7.07    Q波为主    1            流出道前下    3    LBBB    93.33±20.21    Q波为主   

18、; 1            流出道后上    1    LBBB    +120    有r波    1            流出道后下 

19、;   5    LBBB    87±6.71    有r波    1            游离壁    1    LBBB    -50 

20、60;  R波为主                表218例左室IVT起源分布及心电图特点            起源部位    例数    QRS波群    导联 &#

21、160;  导联            形态    电轴(°)            高位间隔    3    RBBB    -50±22.91 &

22、#160;  R波    QS波            中位间隔    7    RBBB    -97.7±11.14    有r波    有r波     &

23、#160;      低位间隔    4    RBBB    -102.5±9.57    S波为主    S波为主            游离壁    4 

24、   RBBB    -139.25±15.56    S波为主    S波为主            左室间隔14例中，12例可诱发出与临床相同的VT，11例起搏标测记录到与自发VT心电图12导联完全一致的起搏心电图；7例靶点局部电图的起始部有PP，该电位有时在窦性心律下也可记录到；4例可记录到AP。起搏标测记录到与

25、自发VT心电图10导联一致的起搏心电图1例，且未能记录到PP或AP。1例未诱发出VT，另1例术中机械刺激终止VT后不能再诱发，两例均以起搏标测记录到与自发VT12导联完全一致的起搏电图后行射频消融。    左室游离壁4例，3例起搏标测记录到与自发VT 12导联完全一致的起搏心电图，1例11导联一致，均未记录到PP及AP。    全部左室IVT激动标测记录到的局部电图提前32.19±8.36 ms。    13例右室IVT术中均可诱发出与临床相同的VT，全部起搏标测记

26、录到与自发VT 12导联完全一致的起搏心电图，激动标测记录到的局部电图较体表心电图QRS波群提前42.08±8.91 ms以上的。成功消融VT的部位均未记录到AP。    消融资料见表3。3例在放电后5 s内VT不能终止，但在微调导管电极后VT即刻终止；其余均在5 s内终止。所有病人术后常规复查24 h动态心电图，无VT发生。尤其是右室流出道VT术前有频发的室性早搏、短阵VT，而术后再无室性早搏、VT发生。所有患者随访1436个月，有3例病人4例次复发，其中1例未再接受消融治疗。复发病人射频消融资料见表4。   &

27、#160;表3不同部位IVT消融结果            部位    例数    放电能量(J)    放电(次)    X线曝光时间(min)    复发(例)         

28、0;  右室流出道    12    4 431.82±2 315.41    4.18±1.25    20.82±7.39    1            左室间隔    14 

29、;   4 026.00±2 467.16    4.27±2.05    34.00±15.49*    1            左室游离壁    4    5 050.00±1 165.12 &

30、#160;  5±1    21.00±7.94    1            右室游离壁    1    7 200    5    30    0

31、0;           注：与右室流出道比较，* P0.05    表4复发病例射频消融情况                第一次消融    第二次消融    第三次消融   &

32、#160;        病例1    病例2    病例3    病例1    病例2    病例2            起搏标测    12/12导联一致

33、    11/12导联一致    10/12导联一致    12/12导联一致    12/12导联一致    12/12导联一致            激动标测    提前50 ms    提前20

34、 ms    提前20 ms    提前20 ms    提前40 ms    提前40 ms            射频能量    20 W×30 s    20 W×60 s   

35、60;20 W×40 s*    20 W×30 s#    20 W×120 s    2030 W×120 s#            补充放电    0    0    0  

36、;  0    2    1            VT起源    RVOT    左室游离壁    左室间隔    RVOT    左室游离壁   

37、 左室游离壁            注：* 放电中因病人症状明显而停止放电；# 使用温控导管。病例3未再接受消融治疗。RVOT=右室流出道    1例左室低位间隔VT在心内电生理检查中发生心室颤动，经紧急体外非同步直流电除颤后恢复窦性心律，并完成射频消融。    3讨论    3.1IVT的体表心电图定Jadonath等2研究认为导联及胸前导联R波

38、移行有助于右室流出道VT的定位。本研究与之基本相同。导联以Q波为主者，VT起源点在右室流出道偏前；以r波为主者，在右室流出道偏后。V3导联的R/S1者，起源点在流出道上部；R/S1者在流出道下部。右室游离壁VT则表现电轴左偏。本组左室IVT心电图均表现为QRS波群呈RBBB形态伴电轴左偏。随着起源点从基底部向心尖部移行，平均QRS波群电轴更偏左。此与杨新春等3研究结果相同。左室游离壁VT电轴明显左偏，为-139.25°±15.56°。    3.2IVT的心内膜标测本研究标测时对右室IVT先行起搏标测判断，后用激动标测证实；

39、左室IVT先行激动标测判断，后用起搏标测证实。如果在标测过程中，VT较易持续且血液动力学稳定，均可首先采用激动标测；如VT不易持续或血液动力学不稳定，宜采用起搏标测寻找到可疑靶点后结合激动标测进行判断。    对于左室间隔IVT起源点标测笔者有以下体会：记录到最提前的PP或AP提示为成功的靶点，如本组11例(11/18)记录到提前且有PP或AP，成功地消融VT，而1例左室间隔IVT单凭局部电图提前而未标测到PP或AP行消融，结果复发。4例(4/18)记录到提前的低幅、低频AP，并非PP，亦是成功的靶点，其产生的机制尚不清楚。可能反应了局部心肌异常的电活动

40、。Nakagawa等4研究认为左室IVT单凭起搏标测进行射频消融可靠性差(2/10)。但Smeets等5报道12例均以起搏标测消融成功，认为获得与自发VT 12导联完全一致的电图，也是成功的靶点。本组资料中2例左室IVT单凭起搏标测进行消融成功，11例在记录到PP或AP处起搏心电图与VT的12导联一致，亦支持此观点。Wen等6研究的20例中有6例(30)以机械压迫VT终止处为成功消融靶点，该处能同时记录到提前14±4 ms的收缩期前电位(Presystolic spike)，并发现以机械压迫确定的VT成功消融靶点距起搏标测12导联心电图一致处相距3.3±0.5 cm。虽然能同时记录到提前的收缩期前电位，但提前程度较小，不一定是激动标测时最提前的电位。    标测的局部心电图无一例记录到反映慢传导区存在的拖带或隐匿性拖带或舒张中期电位，故认