急性心梗诊疗规范

1、时间：二 0 二一年七月二十九日急性心肌梗死之阿布丰王创作时间：二0二一年七月二十九日急性心肌梗死为冠心病严重类型.冠状动脉粥样硬化由于斑块的突然破裂、血栓的急剧形成造成管腔的急性闭塞，血流被阻断，而侧支循环未充沛建立，在此基础上，使心肌严重而耐久地急性缺 血达1 小时以上，即可发生心肌梗死.主要原因是冠状动脉粥样斑 块破溃，管腔内血栓形成，粥样斑块内或其下发生出血或血管继续 痉挛,使冠状动脉完全闭塞，心肌缺血时间过长发生坏死.在一些诱 因的作用下更易发生，如休克、脱水、出血、外科手术或严重心律 失常,致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减；重体力活动，情绪过 分激动或血压剧升，使得左心室负荷明显

2、加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显缺乏.病理改酿成冠 状动脉粥样硬化病变伴血栓形成，血管腔完全闭塞；心肌呈凝固性 坏死，心肌间质充血、水肿，伴多量炎症细胞浸润，以后坏死的心肌 纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成.【临床暗示】1.先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁,心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加 重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗 的可能.时间：二 0 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日2症状(1) 疼痛 . 最先呈现 , 多发生于

3、清晨 , 疼痛部位和性质与心绞痛 相同.但水平重 ,继续时间长 , 超越 20 分钟至数小时 , 休息或硝酸甘 油无效 , 可伴濒死感 , 少数人早期就迅速呈现心源性休克或急性肺 水肿.(2) 全身症状 . 发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等 . 发 热多在疼痛发生后 2448 小时后呈现，体温多在 38C左右.(3) 胃肠道症状 . 恶心, 呕吐和上腹胀痛 , 重者有呃逆 .(4) 心律失常 . 多发生在起病 1 2 周内 , 以 24 小时内最罕见 . 室性心律失常最多 , 尤其是室性期前收缩；在广泛前壁心肌梗死时 易发生室性快速心律失常 . 下壁心肌梗死常发生房室传导阻滞 .(5)

4、低血压和休克 . 休克多在起病后数小时至 1 周内发生 , 多为 心源性 .(6) 心力衰竭 . 主要是急性左心衰竭 .3体征(1)心脏体征 . 心界扩年夜、心尖部第一心音减弱、可呈现第 四心音奔马律 , 多在 2 3 天有心包摩擦音 . 心尖区可呈现粗拙的收 缩期杂音或收缩中晚期喀喇音 , 可有各种心律失常 .(2)血压降低 . 主要是容量缺乏和左心功能不全 . 【诊断要点】1.心电图，特征性改变有 Q 波心梗的心电图特点：(1)坏死区呈现病理 Q 波,在面向透壁心肌坏死区导联呈现.时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日(2) 损伤区 ST 段弓背向上型抬高 , 在

5、面向坏死区周围心肌损伤 区导联呈现 .(3) 缺血区 T 波颠倒 , 在面向损伤区周围心肌缺血区导联呈现 .背向心梗区 R 波增高，ST 段压低和 T 波直立并增高. 以上改变在相邻的二个导联呈现可以诊断心肌梗死其定位方 法是： II 、III 、aVF 为下壁导联； I 、aVL 为高侧壁 ; V1-V3 为前 间壁；V1-V5 为广泛前壁；V7-V9为正后壁；V3R-V5R 为右心室.2 .心肌酶谱，cTnl 或 cTnT、 CK CK-MB GOT 丄 DH 升高.cTnl 或 cTnT起病 34 小时后升高,2448 小时内恢复正常；CK-MB在 4 小时内增咼,34d 恢复正常.增咼

6、时间最长者为LDH,继续1 2 周. 其中 cTnl 或 cTnT 的增高是诊断心肌梗死的敏感指标 .3. 血象 , 白细胞增多 , 中性粒细胞增多 , 嗜酸性粒细胞减少或 消失 ,血沉加快 .4. 超声心动图 , 可在缺血损伤数分钟内发现阶段性室壁运动 障碍 ,有助于心肌梗死早期诊断 , 对疑诊主动脉夹层、心包炎及肺 动脉栓塞的鉴别诊断具有特殊价值 .【治疗与预防】1 .监护和一般治疗(1) 休息卧床休息 1 周 , 床边轻度活动 , 坚持环境宁静 . 流质饮 食.(2)吸氧(2L /minX6 小时)鼻管面罩吸氧.(3)观察生命体征，继续心电监测 , 对心电图 , 血压 , 心率 , 心律

7、和呼吸监测至少 5-7 天, 需要时监测毛细血管压和静脉压 .(4) 维持静脉通道 .时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日2解除疼痛经常使用药物：（1）哌替啶肌注或吗啡皮下注射 , 最好和阿托品合用 . （2）轻 者可用可待因或罂粟碱 . （3）硝酸甘油或硝酸异山梨酯 , 舌下含服 或静脉滴注 , 注意心率加快和低血压 .3心肌血流重建一旦确诊为心肌梗死，只要发病在 15 分钟12 小时内，均应 首选并尽快开始实施再灌注治疗包括溶栓或急诊冠脉介入手术（PCI）.给予口服阿司匹林 300mg/顿服，氯匹格雷 300mg/顿服,并 给予低分子肝素 6000 单元皮下注射

8、；以做好心肌血流重建再灌注 治疗的准备工作 .（1） 溶解血栓疗法经常使用尿激酶 150 万 U 30 分钟内滴完 , 还可用链激酶 , 组织型纤维卵白溶酶原激活剂 .溶栓治疗的指征有： AMI 患者来院距发病w6 小时,最佳w2 小时）；不能进行冠状动脉介入手术；溶栓再通指征：心电图太高的ST 段于 2 小时内回降50%胸痛 2 小时内基本消失；2 小时内呈现再灌注性心律失 常；血清 CK-MB 酶峰值提前呈现（14 小时内），间接判断血栓 溶解 , 或根据冠状动脉造影直接判断 .（2） 经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（ PCI） 对基层医院应尽 快将病人送往年夜的有条件的中心医院进行急诊 PC

9、I, 其血管开通 和血运重建、疗效远高于药物溶栓 .急诊 PCI 治疗的指征有：高危 TEMI 患者, 如心源性休克或合 并心力时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 O 二一年七月二十九日衰竭(killip 皿级)； 溶栓禁忌者(有出血或颅内出血风 险)； 来院较晚者(发病3 小时)；疑诊为非 ST 段抬高的心肌梗死 者.4惯例药物治疗：包括：硝酸酯类药物继续静脉滴注 , 适用于 AMI 并发心衰、高 血压和继续缺血者；阿司匹林、B受体阻滞剂无禁忌时惯例使 用；ACEI 适合于前壁 AMI 伴肺淤血、LVEF4%的患者；ARB 则适 于不能耐受 ACEI、并发有心力衰竭和 LVEFvO.4

10、 者；剧烈胸痛者 可用吗啡 24mg 静脉推人,515 分钟可重复(但不应3 次);抗 焦虑剂和通便剂应为 AMI 患者的惯例用药 .5消除心律失常(1)室性期前收缩或室性心动过速用利多卡因50mg-100mg 静脉注射 , 而后 1-3mg/min 静脉滴注 , 也可以使用胺碘酮静脉滴注和 口服.( 2)心室颤抖时 , 采纳非同步直流电除颤 , 药物治疗室性心动 过速不满意时 , 及早用同步直流电复律 .(3) 缓慢的窦性心律可用阿托品静注 .(4)H、皿度房室传导阻滞宜用临时人工心脏起搏器( 5)室上性心律失常药物不能用洋地黄 , 维拉帕米控制时 , 用 同步直流电复律或用抗快速心律失常的

11、起搏治疗 .( 6 )控制休克时间：二 O 二一年七月二十九日时间：二 0 二一年七月二十九日1) 弥补血容量：右室梗塞，中心静脉压升高纷歧定是弥补血容 量的禁忌；2) 应用升压药以多巴胺为主3-5 卩 g/(kg min);3) 应用血管扩张剂如硝普钠、硝酸甘油等，仅在合并左心功能不全时使用，不能造成血压进一步降低.4) 其他对症治疗，纠正酸中毒呵护肾功能，应用糖皮质激素.6.治疗心力衰竭急性肺水肿治疗办法有：吸氧、吗啡、速尿、硝酸酯、多巴胺(DP)、多巴酚丁胺(DOB)和 ACEI 等.梗死发生 后24 小时内宜尽量防止使用洋地黄制剂，右室梗塞慎用利尿剂和 血管扩张剂.7. 其他治疗(1)

12、 应尽早使用B受体阻滞剂，血管紧张素转换酶抑制剂，对前壁心梗伴交感神经亢进，可防止梗阻范围扩年夜和心室重构.(2)极化液疗法 氯化钾，胰岛素，葡萄糖配制而成，增进心肌 摄取和代谢葡萄糖.(3) 抗凝疗法.8 .恢复期处置恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育熬炼9.并发症的处置(1) 机械并发症包括室间隔穿孔、乳头肌断裂和心脏游离壁 破裂等在积极保证血流动力学稳按时，应尽快行外科手术治疗.时间：二 O 二一年七月二十九日(2)体循环栓塞 抗凝和抗血小板治疗.时间：二 0 二一年七月二十九日(3)心室壁瘤 稳定一月后手术切除或同时作主动脉冠状动 脉旁路移植手术.10 .右心室心肌梗死的处置(1) 低血压无左心衰时宜扩张血容量，无效时用正性肌力药.(2) 不宜用利尿剂急性心肌梗死有较高的死亡率在良好的治疗条件下在15%,如在 90 分钟内有效的血流重建治疗(P