循证临床治疗实践

1、第一页，共45页。概述概述 案例与问题案例与问题 循证临床治疗理论过程循证临床治疗理论过程 第二页，共45页。第三页，共45页。第四页，共45页。第五页，共45页。10.10.8 8控制偏倚控制偏倚第六页，共45页。第七页，共45页。第八页，共45页。肾小球肥大为主要病理表现后期以肾小球、肾小球肥大为主要病理表现后期以肾小球、肾小管间质的纤维化为根本特征。病理改变肾小管间质的纤维化为根本特征。病理改变有三种类型：结节性肾小球硬化型，有高度有三种类型：结节性肾小球硬化型，有高度特异性；弥漫性肾小球硬化型，最常见；渗特异性；弥漫性肾小球硬化型，最常见；渗出性病变。出性病变。第九页，共45页。第十页

2、，共45页。第十一页，共45页。第十二页，共45页。第十三页，共45页。循证医学理论的五步曲循证医学理论的五步曲1 1、确定拟弄清的问题、确定拟弄清的问题l人群人群/ /病人病人l干预措施干预措施l比较比较l结局指标结局指标l检索策略检索策略l电子检索电子检索l手工检索手工检索3 3、严格评价证据、严格评价证据l真实性真实性l重要性重要性l适应性适应性4 4、得出结论、得出结论l肯定的最正确证据：推荐临床应用肯定的最正确证据：推荐临床应用l无效或有害：建议停顿或废弃临床应用无效或有害：建议停顿或废弃临床应用l尚无证据：建议进一步研究尚无证据：建议进一步研究5 5、后效评价、与时俱进、后效评价、

3、与时俱进l没有足够的证据没有足够的证据l不断更新不断更新l终身教育终身教育2 2、全面查找证据、全面查找证据第十四页，共45页。搜集证据搜集证据证据评价证据评价提出问题提出问题临床决策临床决策循证医学理论的步骤循证医学理论的步骤后效后效评价评价第十五页，共45页。临床问题临床问题病因病因诊断诊断治疗治疗预后预后这些问题临床医生这些问题临床医生关心关心, ,患者也关心患者也关心提出临床问题提出临床问题第十六页，共45页。n 疑难疑难n癌证的抗病毒疗效是否确切？癌证的抗病毒疗效是否确切？n 重要重要n阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？死亡率？n 开

4、展开展n抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？n 进步进步n冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？提出临床问题提出临床问题第十七页，共45页。u针对所提出的临床问题开场设计搜集相关证据针对所提出的临床问题开场设计搜集相关证据u搜集证据的途径搜集证据的途径 文献检索文献检索u 科学研究科学研究/搜集证据搜集证据第十八页，共45页。期刊、电子光盘检索；期刊、电子光盘检索；参考文献目录；参考文献目录；与同事、专家、药厂联络获得未发表的文献

5、，如与同事、专家、药厂联络获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业论文等；学术报告、会议论文、毕业论文等；个人通信；个人通信；电子数据库。电子数据库。搜集证据文献检索搜集证据文献检索第十九页，共45页。 真实性：研究结果是否真实可信真实性：研究结果是否真实可信? 重要性：研究结果的是什么重要性：研究结果的是什么?有多大有多大? 适用性：研究结果能否应用于我的病人？适用性：研究结果能否应用于我的病人？证据评价证据评价第二十页，共45页。研究方法选择研究方法选择 一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对一般来讲病因研究以队列研究或巢式病例对照研究提供的证据最正确照研究提供的证据最正确, ,临床治

6、疗试验以随机对照试验最临床治疗试验以随机对照试验最正确。正确。证据金字塔证据金字塔证据评价真实性证据评价真实性第二十一页，共45页。研究对象选择研究对象选择 临床研究所选用的对象主要是病人临床研究所选用的对象主要是病人, ,评价评价时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表时要考虑诊断标准是否可靠、所选的病例是否具有代表性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大性、分组是否坚持随机化、研究所用的样本是否足够大等。等。证据评价真实性证据评价真实性第二十二页，共45页。因素确定因素确定 研究中所选用的观测指标应当客观、定量、研究中所选用的观测指标应当客观、定量、稳定、灵敏稳定、灵敏,

7、,否那么研究的结果是不可靠的。否那么研究的结果是不可靠的。盲法观察盲法观察 这是衡量一项研究真实性的重要条件之一这是衡量一项研究真实性的重要条件之一, ,只有按只有按照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法照盲法设计的临床研究所得到的结论才具有真实性。非盲法设计的临床研究证据是不可采用的。设计的临床研究证据是不可采用的。我猜我猜我猜猜猜我猜我猜我猜猜猜宏观(社会因素)微观(分子水平)证据评价真实性证据评价真实性第二十三页，共45页。证据评价真实性证据评价真实性第二十四页，共45页。根据证据的质量和可靠程度分为根据证据的质量和可靠程度分为5 5个等级个等级A A级：全部随机对照试验的

8、协调评价级：全部随机对照试验的协调评价B B级：单个大样本的随机对照试验级：单个大样本的随机对照试验C C级：非随机的对照研究级：非随机的对照研究 D D级：无对照的系列病例观察级：无对照的系列病例观察E E级：专家意见级：专家意见证据评价重要性证据评价重要性第二十五页，共45页。1.结果能否用于自己的病人结果能否用于自己的病人检查样本的代表性：检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大应用结果的把握就越大2.是否考虑到临床上所有的重要结果是否考虑到临床上所有的重要结果3.治疗的利与弊治疗的利与弊 治疗作用；治疗作用； 不良事件；不良事件； 费用

9、费用证据评价适用性证据评价适用性第二十六页，共45页。 临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。临床决策是针对一个患者所制定的一系列诊治方案。 将获取的最正确证据结合医院的详细情况、以往的经将获取的最正确证据结合医院的详细情况、以往的经历、社会的承受才能、病人的自身情况等提出的新方案。历、社会的承受才能、病人的自身情况等提出的新方案。 通过决策分析技术与传统方案比较通过决策分析技术与传统方案比较, ,确定其优越性后开场应确定其优越性后开场应用于临床理论。用于临床理论。 最 佳 证 据最 佳 证 据个人经验个人经验医院情况医院情况病人意愿病人意愿社会意识社会意识临床决策临床决策第二十七页，

10、共45页。 当临床决策确定以后，开场详细施行决策的内容当临床决策确定以后，开场详细施行决策的内容, ,这就是临这就是临床理论的过程。床理论的过程。 要求临床医生边理论要求临床医生边理论, ,边总结经历与教训边总结经历与教训, ,为进一步研究为进一步研究提供证据。提供证据。 临床理论的过程是临床决策施行的过程临床理论的过程是临床决策施行的过程, ,患者承受诊治的过患者承受诊治的过程程, ,也是医生研究进步的过程。也是医生研究进步的过程。评价评价临床理论与后效评价临床理论与后效评价第二十八页，共45页。男性，男性，7373岁，高血压岁，高血压1010多年。近多年。近1 1年出现活动后胸闷年出现活动

11、后胸闷气短，气短，2 2个月前开场出现阵发性夜间呼吸困难，并伴个月前开场出现阵发性夜间呼吸困难，并伴有心前区疼痛。有心前区疼痛。入院后查体入院后查体BP150/ 70mmHgBP150/ 70mmHg，双下肺湿性罗音。超声心动，双下肺湿性罗音。超声心动图示左室肥厚，射血分数图示左室肥厚，射血分数50%50%，ECGECG示前壁心肌缺血，窦示前壁心肌缺血，窦性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功性心律伴频繁室性早搏。胸片示肺部淤血。肾功: :血肌苷血肌苷180mmol/L180mmol/L。临床诊断临床诊断: :原发性高血压原发性高血压2 2级，非常高危级，非常高危; ;冠心病、慢性左心冠心

12、病、慢性左心功能不全、心功功能不全、心功级级; ;慢性肾功能不全，氮质血症期。慢性肾功能不全，氮质血症期。入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者入院后经过抗心衰治疗，夜间呼吸困难消失，患者仍有连续心绞痛发作。仍有连续心绞痛发作。第二十九页，共45页。目前使用的目前使用的ACEI制剂，有无可能加重病人制剂，有无可能加重病人肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾程肾功能损害，进一步升高肌酐和血清钾程度度?病人应该进展冠状动脉造影，但造影剂是病人应该进展冠状动脉造影，但造影剂是否会加重肾功损害否会加重肾功损害?第三十页，共45页。lACEI类药物是否会加重肾功能损害？类药物是否会加重肾功能损害？l

13、造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷程度进一造影剂可使肾功不全患者的血清肌苷程度进一步升高吗步升高吗?l如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损如何预防造影剂对肾功不全患者的进一步损害害?l第三十一页，共45页。将关键词定为将关键词定为“angiotensin-converting- enzyme inhibitors AND “heart failure限定于限定于“clinical trial中进展检索，仅在中进展检索，仅在MEDLINE中就检出中就检出666篇有关篇有关ACEIs治疗心衰的相关文献。治疗心衰的相关文献。限定限定“Randomized clinical trial ,可得到可得到

14、523篇。篇。限定于限定于“Meta-analysis仅有仅有5篇相关文献。篇相关文献。第三十二页，共45页。已有多个大型试验和大量临床随机对照研究已有多个大型试验和大量临床随机对照研究达达10,000多例患者显示多例患者显示ACEI可降低慢性心可降低慢性心衰病人的死亡率。衰病人的死亡率。1995年以后的多篇年以后的多篇Meta分析进一步证实了这一分析进一步证实了这一事实。事实。在在“National Guideline Clearinghouse中检索中检索发现了发现了3篇循证指南已采用了这些证据。篇循证指南已采用了这些证据。第三十三页，共45页。有关造影剂问题，用关键词有关造影剂问题，用关

15、键词“prevention and renal insuciency and contrast从从Tripdatabase中检索到中检索到数十篇临床试验。数十篇临床试验。研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造研究均提示，对以前有严重肾功能损害的病人，冠脉造影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险影后发生肾衰的可能性有所增加；肾功损害越重者危险性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发性越大。但有许多方法可以预防肾功能加重。如对有发生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补生肾衰可能的病人，使用非离子型造影剂或在造影前补液、用甘露醇或速尿有一定好处。液、用甘露醇或速

16、尿有一定好处。 第三十四页，共45页。当搜集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时；当搜集到证据，通过评价证据确实真实可靠，并具有临床意义时；还须考虑该证据是否适用于自己的详细病人，比较病人是还须考虑该证据是否适用于自己的详细病人，比较病人是否与研究证据中纳人病人的特征相似否与研究证据中纳人病人的特征相似(考虑诊断标准、纳入考虑诊断标准、纳入和排除标准、临床特征等和排除标准、临床特征等)?研究中的干预措施在当地可行性如何研究中的干预措施在当地可行性如何?是否受到条件限制是否受到条件限制(技技术、经费、观念术、经费、观念)?假如不治疗病人会有什么后果，治疗又会假如不治疗病人会有什么后

17、果，治疗又会带来什么副作用带来什么副作用?治疗后是否利大于害治疗后是否利大于害?病人和家属的态度如病人和家属的态度如何何?第三十五页，共45页。应用应用ACEI后疗效如何？后疗效如何？应用相关造影剂后对肾脏影响？应用相关造影剂后对肾脏影响？搜集多个病例后进展统计评价。搜集多个病例后进展统计评价。第三十六页，共45页。患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，屡次复查血小板均在28x10e9/L36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小

18、板减少性紫癜ITP。妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。第三十七页，共45页。现患者妊娠现患者妊娠7 7个月，合并个月，合并ITPITP，无明显出血倾向，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？的出血并发症？分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？安？第三十八页，共45页。以检索词以检索词“ITP and p

19、regnant and (treatment or “ITP and pregnant and (treatment or therapy)therapy)为检索策略，在为检索策略，在PubMedPubMed上检索上检索19801980年年20042004年的文献，共有年的文献，共有3838篇相关文献，篇相关文献，其中理论指南其中理论指南2 2篇实为同一理论指南，在不同的篇实为同一理论指南，在不同的杂志发表，随机对照研究杂志发表，随机对照研究RCTRCT1 1篇，普通综述篇，普通综述1414篇，回忆性病例分析篇，回忆性病例分析1212篇，前瞻性队列研究篇，前瞻性队列研究1 1篇，篇，病例报告病

20、例报告4 4篇，发病机制和诊断方法学文献篇，发病机制和诊断方法学文献4 4篇，无篇，无MetaMeta分析文献。分析文献。在在CochraneCochrane图书馆进展检索，未发现相关的系统图书馆进展检索，未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。阅读其余的文献。第三十九页，共45页。1中晚期妊娠中晚期妊娠ITP的治疗选择：的治疗选择：血小板血小板10109/L，或血小板在，或血小板在10109/L 30109/L，同时有出，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30109/L，

21、无出血倾向，无出血倾向，不需治疗，只需亲密观察病情变化。不需治疗，只需亲密观察病情变化。治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白IVIG，糖皮质激素，糖皮质激素泼尼松也可以应用。一般认为在妊娠泼尼松也可以应用。一般认为在妊娠6个月后应用糖皮质激个月后应用糖皮质激素是比较平安的，但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并素是比较平安的，但有引起母亲血糖升高和新生儿体重过重等并发症。而发症。而IVIG在孕期任何时间应用平安性均较高，并可重复应在孕期任何时间应用平安性均较高，并可重复应用。假如糖皮质激素和用。假如糖皮质激素和IVIG均无效，血小板持续均无效，血小板持续10

22、109/L，有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠有出血倾向，可以考虑脾切除，一般在妊娠3 6个月之间进展手个月之间进展手术平安性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的术平安性较高，但引起胎儿流产的可能性增加，而且脾切除后的ITP母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾母亲分娩的新生儿容易发生血小板减少，所以尽量不选择脾切除。切除。 第四十页，共45页。2分娩前的处理：分娩前的处理：不主张在分娩前应用不主张在分娩前应用IVIG和糖皮质激素以期望进和糖皮质激素以期望进步胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能进步胎儿血小板计数，因为应用这些药物并不能进步胎儿血小板计数，也不能

23、降低新生儿出血发生步胎儿血小板计数，也不能降低新生儿出血发生率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定率。母亲血小板计数和胎儿血小板计数并不一定成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿成正比，即母亲血小板减少的程度不能预测胎儿血小板计数，但假如血小板计数，但假如ITP母亲曾经生育过血小板减母亲曾经生育过血小板减少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性少的孩子，那么第二胎发生血小板减少的可能性就增大。就增大。ITP母亲消费的新生儿发生血小板减少的母亲消费的新生儿发生血小板减少的可能性约为可能性约为20，大多数为轻中度血小板减少，大多数为轻中度血小板减少，新生儿血小板新生儿血小板20109/L的发生率为的发生率为5，有出血，有出血倾向的新生儿约为倾向的新生儿约为5，有严重出血如颅内出血的，有严重出血如颅内出血的新生儿很少新生儿很少1。假如母亲血小板计数假如母亲血小板计数30 x109/L，无出血倾向，不管经阴道分娩，无出血倾向，不管经阴道分娩或采用剖腹产，均不必预防性输注血小板。或采用剖腹产，均不必预防性输注血小板。第四十一页，共45页。3分娩方式的选择：分娩方式的选择：假如母亲分娩前血小板假如母亲分娩前血小板50109/L，那么可以经阴，那么可以经阴道分娩，不需要采用剖腹产；道分娩，不需要采用剖腹产；假如经皮脐带静脉血或胎儿头皮静脉血测得胎儿血假如经皮脐