临床路径管理工作制度及实施工作方案

1、宣化镇卫生院临床路径管理工作制度及实施工作方案临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索，是医疗管理向专业化、精细化发展的主要抓手，是持续改进医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系、适应人民群众就医需求的有力举措。按照登封市卫生局相关文件精神，保障我院临床路径管理工作顺利实施，结合我院医疗现状，制定本工作制度及实施工作方案，以便进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。一、组织管理由医务处牵头，成立院临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，临床路径管理委员会由

2、院长任主任，业务副院长任副主任，各职能部门主任为委员；临床路径指导评价小组由业务副院长任组长，医务处处长、护理部主任担任副组长，各相关临床科室负责人担任组员，具体名单根据临床路径的开展情况，每两年进行一次调整。本期临床路径管理委员会名单如下：主任：梁建静委员：钟进杰 张西怀 王慧敏职责：制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径的病种；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施。本期临床路径指导评价小组名单如下：主任：梁建静委员：钟进杰 张西怀 王慧敏职责：对临床路径的开发、实施进行技术指导；制订临床路径的评价指

3、标和评价程序；对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。办公室设在医务处，负责组织日常管理及各病种开展情况的检查、临床路径病历质量的检查及组织接待各上级部门的临床路径管理专项工作检查，并将检查的结果反馈给相关科室，督促临床科室不断改进，提高质量，逐渐完善。二、加强管理、健全各项制度为有效推进临床路径管理工作，建立领导小组专题会议制度、专家组督查制度、分析报告制度和定期评估制度。每两月临床路径管理工作领导小组召开一次专题工作会议，听取临床路径管理工作进展情况，由专家组和专业实施小组人员进行汇报，并介绍临床路径管理工作实施过程中发现的问题，提出解决问题的

4、意见和建议，督促科室进行整改。专家组根据卫生局要求，对实施临床路径管理的病种实时监控，随时督导检查，结合病历检查及患者住院期间医疗处置及治疗的环节掌控，对各流程及操作、治疗进行监督，发现问题及时反馈给临床路径实施小组，并每两月汇总10份左右实施临床路径管理的病历，进行分析讨论，整理出分析报告，在临床路径管理工作领导小组专题会议上汇报。建立培训制度。做好申报、统计等相关工作。临床路径质量监督工作办公室负责组织全院医师培训，对开展临床路径管理工作的重要意义、工作流程进行全员培训。各开展临床路径管理的科室，按照规定需组织科内培训，对临床路径病种相关要求按照卫生部颁发的临床路径实施表单进行详细讲解，明

5、确规定，科室内可结合实际情况制定工作计划，将指标任务分解到个人，落实到实处。根据科室对领导小组提出的申请，经讨论后批准可开展的临床路径病种，科室需每月常规统计病种评价相关指标的数据，交临床路径质量监督工作办公室。临床路径质量监督工作办公室每月对我院实施临床路径管理的病种进行汇总、统计分析，评估临床路径病种实施的效果及医疗指标情况并进行申报。三、精心组织，稳步有效推进第一阶段（启动阶段）。主要任务包括：（1）制订工作制度和实施方案，临床路径质量监督工作办公室提出草案，经院临床路径管理工作领导小组召开专题会议讨论后形成制度，进行全员动员，组织全员培训。（2）设置期望目标：各临床科室采用临床路径管理

6、相应病种后，力争达到以下目标：平均住院日下降；平均医疗费用下降达到合理状态；病床周转率增加；全科医疗总费用增加；提高医疗质量；医疗纠纷发生率降低。病人满意度提高。（3）做好实施准备工作：制作实施临床路径所需的各类文本、调试信息系统，通过讨论、广泛征求科室意见等方式逐步完善本院开展临床路径管理工作的相关制度，对实施临床路径的科室和相关部门人员进行综合培训，根据情况进行本院的基线调查等。以上工作在2011年6月底前完成。第二阶段（确认阶段）。主要任务包括：确定本院拟开展临床路径管理的专业和病种。根据卫生部印发的各病种临床路径样本，结合实际情况制定本院的临床路径及相关文本，医院各专业专家组修订本院的临床路径等。此项工作在2011年7月底前完成。第三阶段（实施阶段）。主要任务包括：科室组织实施卫生部规定病种的临床路径，医务人员作好临床路径实施的各项记录，实施小组对临床路径变异情况进行预测，对患者退出临床路径进行记录和分析。此项工作在2011年8月底前完成。第四阶段（评估阶段）。主要任务包括：每月一次使用卫生部单病种相关非特异性指标评估进行自我评估，并使用卫生部患者满意度调查表进行满意度调查。2011年7月底前，对开展临床路径管理准备工作情况进行评估。2011年10月底前，对临床路径管