重症胰腺炎诊治进展

1、重症胰腺炎的诊治进展重症胰腺炎的诊治进展浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院 肝胆胰外科肝胆胰外科 张张 珉珉急性胰腺炎定义急性胰腺炎定义 急性胰腺炎（急性胰腺炎（acute pancreatitis, AP）是一种由于胰管阻塞、胰管内压突然增是一种由于胰管阻塞、胰管内压突然增高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰高，以及胰腺血供不足等原因引起的胰腺急性炎症过程腺急性炎症过程. 在不同病理阶段在不同病理阶段,可不可不同程度地波及邻近组织和其它脏器系统同程度地波及邻近组织和其它脏器系统.历历 史史 1925年年Lord Moynihan应用引流术及胆应用引流术及胆囊造瘘术治疗急性出血

2、坏死型胰腺炎。囊造瘘术治疗急性出血坏死型胰腺炎。 30、40年代中期，手术死亡率依然很高。年代中期，手术死亡率依然很高。 60年代年代,Watts,Colin 等研究等研究,手术方法进手术方法进行了改进行了改进,“三造瘘三造瘘”（胃、空肠、胆管）（胃、空肠、胆管）的广泛应用，情况有所好转。的广泛应用，情况有所好转。 重症胰腺炎死亡率无明显改善。重症胰腺炎死亡率无明显改善。急性胰腺炎发病原因急性胰腺炎发病原因 胰管内反流或阻塞，管内压力增高胰管内反流或阻塞，管内压力增高（结石嵌顿）（结石嵌顿） 外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺外分泌旺盛（高脂、高蛋白食糜刺激、酒精）激、酒精） 胰腺血供不足胰腺血供

3、不足(低灌注低灌注) 高血脂高血脂SAPSAP病因的变化病因的变化 既往既往 当前当前胆石胆石 70% 61.0%酒精酒精 25% 6.3%高血脂高血脂 - 25.0%其它其它 5% 7.7%SAP发病机理发病机理 传统认为：胰酶入血是导致传统认为：胰酶入血是导致SAP的主要的主要原因。但在临床上，有的病人进展为原因。但在临床上，有的病人进展为SAP，有的没有，且抑制胰酶分泌及使，有的没有，且抑制胰酶分泌及使用酶抑制剂并无想象中的效果；用酶抑制剂并无想象中的效果；SAP死死亡病例多数是因亡病例多数是因MOSF，其他严重疾病，其他严重疾病最终亦往往是最终亦往往是MOSF，后者并没有胰酶，后者并没

4、有胰酶参加。参加。 SAP发病机理发病机理 机体受到损伤机体受到损伤,引起应激反应引起应激反应,这些因这些因素通过刺激炎性细胞释放出过量的细胞素通过刺激炎性细胞释放出过量的细胞因子因子,机体反应加剧机体反应加剧,出现过度反应出现过度反应,形成形成一个呈失控状态且逐步放大的连锁反应一个呈失控状态且逐步放大的连锁反应,导致机体出现高细胞因子血症。这种炎导致机体出现高细胞因子血症。这种炎性介质的产生和释放要比原来损伤对机性介质的产生和释放要比原来损伤对机体造成的打击大的多体造成的打击大的多,从而出现了全身炎从而出现了全身炎症反应综合症（症反应综合症（SIRS）甚至多器官功能）甚至多器官功能障碍综合症

5、（障碍综合症（MODS）的严重后果。）的严重后果。 infection infection损伤损伤 SIRS sepsis SIRS sepsis 胰腺炎胰腺炎 severe sepsis septic shock severe sepsis septic shock MODS MOFMODS MOF。感染的全过程归纳为感染的全过程归纳为轻症轻症AP进展为进展为SAP的原因的原因 炎症介质的作用：异常激活胰酶在炎症介质的作用：异常激活胰酶在造成胰腺损伤同时，激活胰腺内炎造成胰腺损伤同时，激活胰腺内炎细胞释放介质入血，引起细胞释放介质入血，引起“瀑布样瀑布样”反应反应 微循环障碍：胰腺低灌注微循

6、环障碍：胰腺低灌注急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型 轻型胰腺炎（轻型胰腺炎（mild acute pancreatitis, MAP）: AHNP中约中约10%为为MAP 重症胰腺炎（重症胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）: AHNP中约中约 90%为为SAP急性胰腺炎分型急性胰腺炎分型 暴发型急性胰腺炎暴发型急性胰腺炎(fulminant acute pancreatitis)：SAP中个别病人胰腺坏死中个别病人胰腺坏死病变还未感染，但来势异常凶猛很早（一病变还未感染，但来势异常凶猛很早（一般般72小时内）出现难以纠正的休克、小时内）出现难以纠正的休克、ARD

7、S和和/或或ARF(即即EOF)等严重并发症，甚至死等严重并发症，甚至死亡。亡。急性胰腺炎诊断急性胰腺炎诊断 急性胰腺炎的诊断不但要排除急性胰腺炎的诊断不但要排除胰外急腹症，更进一步的是要判明胰外急腹症，更进一步的是要判明MAP或是或是SAP重症胰腺炎诊断重症胰腺炎诊断 原因不明的急性腹痛原因不明的急性腹痛,应考虑到本病可能应考虑到本病可能. 及早进行有关项目检查及早进行有关项目检查,(血血,尿淀粉酶尿淀粉酶,B超超,X-ray,CT,腹腔穿刺等腹腔穿刺等)。 对已确诊的重症胰腺炎对已确诊的重症胰腺炎,对其严重性做出对其严重性做出正确评价正确评价.CT检查：为检查：为SAP有效有效而敏感的检查

8、手段而敏感的检查手段体积改变：体积改变：“体积指数体积指数”（London指指数）数）密度改变：密度改变：CT值的变化同病理变化密值的变化同病理变化密切相关切相关包膜改变：水肿增厚，包膜掀起包膜改变：水肿增厚，包膜掀起胰周改变：胰周脂肪坏死和积液胰周改变：胰周脂肪坏死和积液 影像加强影像加强CT是无创性诊断胰腺坏死的金是无创性诊断胰腺坏死的金标准，标准， 胰腺坏死达胰腺坏死达30以上，准确性达以上，准确性达90以以上。上。 注射造影剂后，坏死区增强密度不超过注射造影剂后，坏死区增强密度不超过50Hu（正常（正常50-150Hu）。）。一项前瞻性研究一项前瞻性研究 88个胰腺炎病人接受了加强个胰

9、腺炎病人接受了加强CT， 胰腺坏死胰腺坏死82，死亡率是，死亡率是23， 没有胰腺坏死没有胰腺坏死6，死亡率是，死亡率是0。 随着胰腺坏死范围增加，其死亡率也增随着胰腺坏死范围增加，其死亡率也增加加Schroder平扫平扫CT图像记图像记分法（分法（1985年）年） 部分胰周水肿部分胰周水肿 全胰周水肿全胰周水肿 肠系膜脂肪水肿肠系膜脂肪水肿 肾周脂肪水肿肾周脂肪水肿 共共7项计项计7分分 腹腔积液腹腔积液 4分诊断为分诊断为SAP 肠麻痹、肠管扩张肠麻痹、肠管扩张 胸腔积液胸腔积液BalthazarCTBalthazarCT分级分级评分系统评分系统 A级:胰腺显示正常 0分 B级:胰腺局限性

10、或弥漫性肿大(轮廓不规则,密度不均, 胰管扩张,局 限性积液) 1分 C级:除B级病变外,还有胰周的炎性改变 2分 D级:除胰腺病变外,胰腺有单发性积液区 3分 E级:胰腺或胰周有2个或多个积液积气区 4分 胰腺坏死范围 30% 加2分 胰腺坏死范围 50% 加4分 胰腺坏死范围 大于50% 加6分 严重程度分为三级严重程度分为三级: 1级 03分 2级 46分 3级 710分 2 2级以上诊断为级以上诊断为SAPSAP Ranson指标（指标（1974年）年） 入院时：入院时：年龄年龄55岁岁血糖血糖11.12mmol/L(200mg/dl)LDH 300u/dlGOT 250u/dlWBC

11、 16109Ranson指标（指标（1974年）年） 入院后入院后48小时内小时内 Ht下降下降10% Ca2+ 2mmol/L(8mg/dl) PaO2 7.98kPa(60mmHg) BE4 mmol/L 体液丢失体液丢失6000mlRanson指标（指标（1974年）年）符合项符合项 死亡率死亡率12 0.9%34 16%56 40%7 100%中华外科学会（中华外科学会（1989）急性胰腺炎的高危因素急性胰腺炎的高危因素 年龄年龄60岁岁 女性女性 Hb150g/L WBC20109/L 血糖血糖7.14mmol/L 血清血清Bil85.5umol/L Bun7.14umol/L BU

12、N升高升高1.785mmol/L(5mg/dl) Ca1.75mmol/L CT坏死区占大部胰腺坏死区占大部胰腺 PaO29.33Kpa 中华外科学会中华外科学会(1992年年)SAP临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准 临床诊断标准：突发上腹剧痛、临床诊断标准：突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并伴腹膜剌激征，恶心、呕吐、腹胀并伴腹膜剌激征，经检查可除外胃肠穿孔，绞窄性肠经检查可除外胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻等其他急腹症并具备下列梗阻等其他急腹症并具备下列4项中项中的的2项即可诊断为项即可诊断为SAP中华外科学会中华外科学会(1992年年)SAP临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准 血尿淀粉酶增高（

13、血尿淀粉酶增高（128或者或者256温氏单位，温氏单位，或或500苏氏单位）或突然下降到正常，苏氏单位）或突然下降到正常，但病情恶化；但病情恶化； 血性腹水，其中淀粉酶增高（血性腹水，其中淀粉酶增高（1500苏苏氏单位）氏单位） 难复性休克（扩容后休克不好转）；难复性休克（扩容后休克不好转）； B超或超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润外有浸润中华外科学会中华外科学会(1992年年)SAP临床诊断与分级标准临床诊断与分级标准 级：无重要器官功能衰竭表现级：无重要器官功能衰竭表现 级：有级：有1个或个或1个以上重要器官功能个以上重要器官功能衰竭衰竭 1996年第六

14、届胰腺外科会议：年第六届胰腺外科会议：AP的分类分级和国际接轨的分类分级和国际接轨急性胰腺急性胰腺炎的临床诊断及分级标准炎的临床诊断及分级标准 中华外科杂志中华外科杂志 Vol. 35:12,1997重症急性胰腺炎的诊断重症急性胰腺炎的诊断 急性生理和慢性健康评分（急性生理和慢性健康评分（APACHE II以以12个生理指标为基础，个生理指标为基础， (病人年龄和严重脏器功能不全或免疫相病人年龄和严重脏器功能不全或免疫相容状态为基础容状态为基础)。 将入院病人按患病严重程度分类，每天将入院病人按患病严重程度分类，每天进行评价。进行评价。重症急性胰腺炎的诊断重症急性胰腺炎的诊断 如果有三项或三项

15、以上达到如果有三项或三项以上达到Ranson氏标氏标准，准， APACHE II 8， 或具备以下一项乃至多项：休克、肾功或具备以下一项乃至多项：休克、肾功能不全、肺功能不全能不全、肺功能不全重症急性胰腺炎的诊断重症急性胰腺炎的诊断 伴严重代谢紊乱。包括低钙血症，血钙伴严重代谢紊乱。包括低钙血症，血钙低低1.87mmol/L(7.5mg/dl)。 增强增强CT为诊断胰腺坏死最有效方法，为诊断胰腺坏死最有效方法， B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助 早期手术死亡率和并发症均较高早期手术死亡率和并发症均较高 重症胰腺炎早期手术，并不能有效的清重症胰腺炎早期手术，并不能有效的

16、清除病灶，反而进一步加重胰腺炎所诱发除病灶，反而进一步加重胰腺炎所诱发的过度性炎症反应，的过度性炎症反应， 手术组约手术组约2/3病例再次手术，增加无菌性病例再次手术，增加无菌性胰腺炎感染机会。胰腺炎感染机会。 最终加剧最终加剧MODS、甚至出现、甚至出现MOF。急性胰腺炎的治疗急性胰腺炎的治疗Mier J前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究 早期早期(48h-72h)手术死亡率手术死亡率56% 后期后期(12d后后)继发性感染时手术死亡继发性感染时手术死亡率率27% Mier J, Am J Surg, 1997,173:71临床资料证明临床资料证明 非手术存活率非手术存活率90%左右左右

17、手术存活率手术存活率70%左右左右SAP治疗治疗 病程分期：病程分期：急性反应期急性反应期全身感染期全身感染期残余感染期残余感染期 急性反应期（急性反应期（SIRS期）：期）： 发病至两周左右，可有休克、肾衰、呼发病至两周左右，可有休克、肾衰、呼衰、脑病等主要并发症。衰、脑病等主要并发症。 全身感染期（全身感染期（Sepsis期）：期）： 2周周-2个月左右，以全身细菌感染、深部个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染（后期）或双重感染为主。真菌感染（后期）或双重感染为主。 残余感染期：残余感染期： 2-3月以后，全身营养不良，后腹膜残腔月以后，全身营养不良，后腹膜残腔常引流不畅，伴消化道瘘。常

18、引流不畅，伴消化道瘘。 不是所有病人都有三期病程，仅有部分不是所有病人都有三期病程，仅有部分病人有三期，有些仅有一期。病人有三期，有些仅有一期。个体化治疗原则个体化治疗原则 对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻对胆源性胰腺炎，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术。方式者，应急诊手术或早期手术。方式包括内镜下括约肌切开取石及鼻胆包括内镜下括约肌切开取石及鼻胆管引流；或开腹胆囊切除，胆总管管引流；或开腹胆囊切除，胆总管切开取石，切开取石，T管引流术。无胆道梗阻管引流术。无胆道梗阻者，先行非手术治疗，出院前做胆者，先行非手术治疗，出院前做胆石症手术石症手术。个体化治疗原则个体化治疗原则 对非胆源性重症胰

19、腺炎，首先判断对非胆源性重症胰腺炎，首先判断是否感染，尚未感染者行非手术治是否感染，尚未感染者行非手术治疗；已伴感染者，加强治疗无效后，疗；已伴感染者，加强治疗无效后，行手术治疗行手术治疗个体化治疗原则个体化治疗原则 对不同病程中严重并发症的治疗原对不同病程中严重并发症的治疗原则是：急性反应期不做手术，全身则是：急性反应期不做手术，全身感染期对感染灶积极外科处理，残感染期对感染灶积极外科处理，残余感染期及时扩创引流。余感染期及时扩创引流。个体化治疗原则个体化治疗原则 局部并发症的治疗原则是：急性液局部并发症的治疗原则是：急性液体积聚不必手术；胰腺坏死伴有感体积聚不必手术；胰腺坏死伴有感染才做手

20、术；急性假性囊肿染才做手术；急性假性囊肿6cm可可不处理，发生感染或不处理，发生感染或6cm有症状，有症状，可行外引流；胰腺脓肿首选外引流。可行外引流；胰腺脓肿首选外引流。非手术治疗非手术治疗加强抗胰酶治疗加强抗胰酶治疗 阻断胰酶生成阻断胰酶生成 抑制胰酶分泌抑制胰酶分泌 抑制胰酶活性抑制胰酶活性 清除胰酶和有害物质清除胰酶和有害物质 5-FU 方法方法:第一天开始第一天开始. 剂量剂量:250mg+0.9%盐水盐水 iv drip Qd. 时间时间:持续十天持续十天.善得定善得定(善宁善宁,奥曲肽奥曲肽) 人工合成八肽生长抑素人工合成八肽生长抑素, 抑制胰腺内抑制胰腺内,外外分泌分泌,对胰腺

21、炎分泌的各种酶具有抑制作对胰腺炎分泌的各种酶具有抑制作用用. 方法方法: 发病后第一天开始使用发病后第一天开始使用. 剂量剂量: 100mg/次次, im or iv Q4-8h. 时间时间: 连续十四天连续十四天.施他宁施他宁 人工合成十四肽生长抑素人工合成十四肽生长抑素,临床上治疗重临床上治疗重症急性胰腺炎症急性胰腺炎.具有较好的效果具有较好的效果. 方法方法: 第一天使用第一天使用. 剂量剂量: 首次：首次： 0.25mg/ 持续持续6mg/day iv泵泵入入. 时间时间: 连续十四天或更长连续十四天或更长,减半量减半量2-3天后天后停用停用.加强重症监护治疗加强重症监护治疗 抗休克抗

22、休克 营养支持（肠道保护）营养支持（肠道保护） 预防感染预防感染 抗抗MOSF渡过感染期的两个原则问题渡过感染期的两个原则问题 早期合理预防性使用有效的抗生素，防早期合理预防性使用有效的抗生素，防止腹腔感染，止腹腔感染， 后期灵活掌握各种引流方式，以最小创后期灵活掌握各种引流方式，以最小创伤获得最充分引流，伤获得最充分引流，胰腺的细菌感染途径胰腺的细菌感染途径 通过全身循环血行播散通过全身循环血行播散 十二指肠逆流至胰腺管十二指肠逆流至胰腺管 胆管的污染胆管的污染 已证明主要是来自于结肠已证明主要是来自于结肠 的细菌易的细菌易位位。 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1

23、997肠道菌群易位的诱发因素肠道菌群易位的诱发因素 肠道通透性增加肠道通透性增加 宿主免疫力下降宿主免疫力下降 肠道菌群改变肠道菌群改变 Ho HS,Frey CF, Archives Surg 1997何时开始预防感染？何时开始预防感染？ 动物实验证明：动物实验证明： 发病后发病后12小时内使用抗生素小时内使用抗生素 7天后胰腺内无细菌感染天后胰腺内无细菌感染 胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减胰腺坏死、炎症程度均较对照组明显减低低。Foitzik的实验结果的实验结果 细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基细菌感染需要胰腺的炎症和坏死作为基础。础。 建议重症急性胰腺炎发病早期就应预防建议重症急性

24、胰腺炎发病早期就应预防性的使用抗生素性的使用抗生素预防性应用抗生素的价值预防性应用抗生素的价值胰腺感染率死亡率 不用抗生素预防组 76% (38/50) 16% 不规则预防组 45% (25/55)* 7% 泰能预防组 27% (20/75)* 5%*P=0.03,*P=0.04,*P=0.11 预防性应用抗生素可以显著降低感染率预防性应用抗生素可以显著降低感染率 Ho HS,Frey CF,Arch Surg.1997,132:487近年来研究证明近年来研究证明 禁食一周消化道重量减轻禁食一周消化道重量减轻50% 即使是实施即使是实施TPN支持也是如此。支持也是如此。 重症急性胰腺炎要重症急

25、性胰腺炎要10-14天禁食，天禁食， TPN是这一阶段营养的主要途径是这一阶段营养的主要途径。长时间的应用长时间的应用TPN 肠粘膜萎缩，肠粘膜萎缩， 肠绒毛和微绒毛高度降低，肠绒毛和微绒毛高度降低， 隐窝深度降低，隐窝深度降低， 肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。肠道黏膜屏障功能损害，菌群失调。 是缺乏某些特殊的营养物质和缺乏肠道是缺乏某些特殊的营养物质和缺乏肠道的直接刺激的直接刺激。营养的目的营养的目的 不是单纯满足热量需求。不是单纯满足热量需求。 提供某些营养底物和机械性刺激肠道，提供某些营养底物和机械性刺激肠道，保证肠道血供，维持肠粘膜功能的完整保证肠道血供，维持肠粘膜功能的完整性。性。

26、 防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易防止发生肠粘膜屏障功能障碍和细菌易位。位。改善肠粘膜屏障功能的措施改善肠粘膜屏障功能的措施 早期早期TPN支持支持 TPN应补充保护肠粘膜的特殊营养底物应补充保护肠粘膜的特殊营养底物 早期用胃肠道，实施早期用胃肠道，实施PN+EN 肠内营养时，经肠道提供特殊营养物质肠内营养时，经肠道提供特殊营养物质（谷氨酰胺，纤维（谷氨酰胺，纤维) 尽快全部转入尽快全部转入TEN 情况允许，即可进正常饮食情况允许，即可进正常饮食 TEN治疗治疗 开始时间开始时间 病情稳定病情稳定,全身情况良好全身情况良好, 腹腔感染控制腹腔感染控制,胃肠道功能已恢复胃肠道功能已恢复, 原则是在原则是在7-14天以后开始天以后开始, 两项随机两项随机,前瞻性研究前瞻性研究 急性胰腺炎发病急性