外科学2-温医大-胆石症的治疗现状与新进展-新ppt课件

1、胆石症的治疗现状与胆石症的治疗现状与新进展新进展胆结石的定义胆结石的定义n胆结石胆石症是胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。患有胆结石的病人，约20%出现腹痛、黄疸、发热等病症，80%的病人没有病症胆石症的流行病学研讨胆石症的流行病学研讨n胆石病收治率约占普外科住院病人胆石病收治率约占普外科住院病人 1111。5 5；n男女比例为男女比例为 1:2.571:2.57；n女性女性4545岁为发病顶峰，男性岁为发病顶峰，男性5555岁为发病顶峰；岁为发病顶峰；n胆囊结石与胆管结石比例为胆囊结石与胆管结石比例为 7.36:17.36:1；n胆固醇结石与胆色素结石比例为胆固醇结石与胆色素结石比例

2、为 3.4:1 3.4:1 胆石症的流行病学研讨胆石症的流行病学研讨n胆囊结石的发病率有上升趋势胆囊结石的发病率有上升趋势n由十年前由十年前n胆囊结石与胆管结石比例为胆囊结石与胆管结石比例为 n 1.5:1- 7.36:1 1.5:1- 7.36:1n胆固醇结石与胆色素结石比例为胆固醇结石与胆色素结石比例为n 1.4:1 - 3.4:1 1.4:1 - 3.4:1 家族史家族史父母其中一方患有胆结石的,患病机率亦高于普通人药药 物物长期服用避孕药,以及停经后补充女性荷尔蒙胆结石发活力率是没有运用者的23.7倍胆石症的危险要素胆石症的危险要素北美印地安人患胆结石的机率高于白种人及黄种人种种 族族

3、性性 别别女性患病机率高于男性年龄愈高患病机率也较高,尤其是40岁以上年年 龄龄长期摄取过多的热量会促使胆固醇合成添加肥肥 胖胖多次妊娠包括多育或多次人流者多次妊娠多次妊娠胆石症的危险要素胆石症的危险要素胆石症的胆石症的4F4F征征FemaleFortyFatFetationFFFF女性女性4040岁岁肥胖肥胖多次妊娠多次妊娠4F胆结石构成机制胆结石构成机制胆汁的成分和理化性质改动胆汁的成分和理化性质改动胆固醇过饱和形状胆固醇过饱和形状成核因子成核因子粘液糖蛋白粘液糖蛋白胆汁流膂力学的改动胆汁流膂力学的改动胆囊收缩功能妨碍，胆汁淤滞胆囊收缩功能妨碍，胆汁淤滞胆结石构成胆结石构成胆结石构成机制胆

4、结石构成机制n胆石症的成因非常复杂；与多种要素有关胆石症的成因非常复杂；与多种要素有关n任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改动和任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改动和呵斥胆汁淤滞的要素都能导致结石构成呵斥胆汁淤滞的要素都能导致结石构成n我国东南沿海地域及西北地域；高发我国东南沿海地域及西北地域；高发n与饮食习惯有关与饮食习惯有关胆结石的分类胆结石的分类n按照结石发生的部位分类可以分为：n胆囊结石n肝内胆管结石n肝外胆管结石n 胆总管结石胆囊结石胆囊结石肝内外胆肝内外胆管结石管结石胆总管结石胆总管结石胆结石的分类胆结石的分类n按照构成缘由分类：n胆固醇结石n胆色素结石n混合性结石胆固醇结石胆固醇结石n

5、80%80%发生于胆囊发生于胆囊n呈黄色、白黄或淡灰呈黄色、白黄或淡灰黄色黄色n质硬质硬n多面体，圆形或椭圆多面体，圆形或椭圆形形n剖面呈放射性，条纹剖面呈放射性，条纹状状胆色素结石胆色素结石n75%75%发生于胆管发生于胆管n呈棕黑色、棕褐色呈棕黑色、棕褐色n质松软质松软n外表光滑外表光滑n粒状或长条状粒状或长条状n剖面呈层状，可有剖面呈层状，可有 或或无中心无中心混合性结石混合性结石n胆红素、胆固醇、钙胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成盐等混合组成n呈现不同的外形和颜呈现不同的外形和颜色色n剖面呈层状或中心呈剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状放射状而外周呈层状胆囊结石的诊断：临床表现胆囊结石

6、的诊断：临床表现n1 1、胆绞痛、胆绞痛n油腻食物油腻食物 n睡眠时睡眠时 n阵发性阵发性 n向肩背部放射向肩背部放射n2 2、胃肠道病症、胃肠道病症n腹胀腹胀 n恶心恶心 n呕吐呕吐 n嗳气嗳气胆囊结石的诊断：临床表现胆囊结石的诊断：临床表现n3 3、继发性病变、继发性病变nMirizziMirizzi综合征综合征n胆囊积液胆囊积液n胆管结石胆管结石n胰腺炎胰腺炎n胆囊癌胆囊癌Mirrizi综合征及其分型胆囊结石的诊断胆囊结石的诊断n4 4、病史、病史n5 5、体检、体检MurphyMurphy征征 n6 6、X X平片平片n7 7、B B超超BUS可见结石后方声影可见结石后方声影胆囊结石的

7、治疗胆囊结石的治疗n胆结石的非手术疗法：胆结石的非手术疗法：n1、溶石疗法、溶石疗法(口服药口服药物溶石物溶石)；n2、体外冲击波震波碎、体外冲击波震波碎石石(ESWL)；n3、经内镜微创手术取、经内镜微创手术取石碎石；石碎石；n4、溶石碎石促排石；、溶石碎石促排石；药物溶石治疗顺应症药物溶石治疗顺应症n胆囊结石直径在2cm以下；n胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；n胆囊管通畅即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；n病人的肝脏功能正常；n无明显的慢性腹泻史胆囊结石的治疗胆囊结石的治疗n胆结石的手术疗法：胆结石的手术疗法：n1.开腹胆囊切除术开腹胆囊切除术 n2.开腹保胆取石术开腹保胆取石术

8、n3.腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术 n4.腹腔镜结合胆道镜腹腔镜结合胆道镜n 保胆取石术保胆取石术腹腔镜胆囊切除术LC保胆取石术保胆取石术保胆取石术保胆取石术腹腔镜下微创取石并保腹腔镜下微创取石并保管胆囊管胆囊开腹手术取出结石并保开腹手术取出结石并保管胆囊管胆囊n微创保胆取石顺应症：微创保胆取石顺应症：n胆囊结石同时有证据证胆囊结石同时有证据证明胆囊还有功能或者术明胆囊还有功能或者术后胆囊功能可恢复后胆囊功能可恢复n胆囊管，胆总管通畅胆囊管，胆总管通畅n有明确的保单要求有明确的保单要求胆囊切除后对人体的不良影响胆囊切除后对人体的不良影响n1 1、消化液的反流、消化液的反流n2 2、脂肪性腹

9、泻，消化不良、脂肪性腹泻，消化不良n3 3、胆总管结石发生率升高、胆总管结石发生率升高n4 4、肝胆肠脏器损伤、肝胆肠脏器损伤n5 5、结肠癌发生率添加、结肠癌发生率添加n6 6、胆囊切除术后综合症、胆囊切除术后综合症从上世纪开场的保胆治疗浪潮从上世纪开场的保胆治疗浪潮2121世纪世纪2020世纪世纪9090年代年代2020世纪世纪8080年代年代2020世纪世纪7070年代年代保胆取石治疗保胆取石治疗保胆碎石治疗保胆碎石治疗保胆排石治疗保胆排石治疗保胆溶石治疗保胆溶石治疗胆管结石的诊断胆管结石的诊断临床表现：临床表现：CharcotCharcot三联征三联征腹痛腹痛高热高热 黄疸黄疸 病理：

10、病理：胆管梗阻胆管梗阻继发感染继发感染肝细胞损害肝细胞损害胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎胆管结石的诊断与治疗胆管结石的诊断与治疗诊断：诊断：超超 ERCP内镜逆行胰胆管内镜逆行胰胆管造影造影 PTC经皮肝穿刺胆管经皮肝穿刺胆管造影造影 CT计算机体层扫描计算机体层扫描胆管结石的诊断与治疗胆管结石的诊断与治疗治疗原那么：治疗原那么：术中尽能够取尽结石；术中尽能够取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；术后坚持胆汁引流通畅，预防胆石再生。术后坚持胆汁引流通畅，预防胆石再生。胆结石的饮食治疗胆结石的饮食治疗n1、少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃

11、液会刺激胆囊收缩，添加结石的发生。 n2、早中晚三餐要固定时间食用。胆汁排泄不规那么时，胆囊中的胆汁很容易凝固成结石。 n3、食物纤维具有减少血液中的胆固醇的功能。要摄取含丰富纤维的糙米、胚芽米、蔬菜、海藻等。 n4、限制脂肪饮食。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。 牛磺熊去氧胆酸胶囊牛磺熊去氧胆酸胶囊滔罗特滔罗特n牛磺熊去氧胆牛磺熊去氧胆酸酸TUDCA)TUDCA)是是一种天然的亲一种天然的亲水性胆汁酸，水性胆汁酸，是由熊去氧胆是由熊去氧胆酸酸UDCAUDCA和和牛磺酸结合的牛磺酸结合的产物。产物。熊去氧胆酸熊去氧胆酸牛磺酸牛磺酸牛磺熊去氧

12、胆酸牛磺熊去氧胆酸胆酸类药物临床开展历程胆酸类药物临床开展历程第一代第一代第二代第二代第三代第三代鹅去氧胆酸鹅去氧胆酸1972年年熊去氧胆酸熊去氧胆酸1985年年牛磺熊去氧牛磺熊去氧胆酸胆酸1990年年亲亲水水性性新一代胆酸药物新一代胆酸药物TUDCATUDCA更平安更平安转运和分泌更快转运和分泌更快亲水性更强，疗效更好亲水性更强，疗效更好水溶性更好，对胃粘膜有维护作用水溶性更好，对胃粘膜有维护作用生物利用度更高，疗程短，剂量小生物利用度更高，疗程短，剂量小牛磺熊去氧牛磺熊去氧胆酸胆酸TUDCATUDCA胆酸类药物药代动力学对比胆酸类药物药代动力学对比对比项目对比项目UDCAUDCATUDCA

13、TUDCA毒性试验毒性试验TUDCA高于UDCA10倍溶血率试验溶血率试验TUDCA只有UDCA1/3-1/4胃粘膜损伤胃粘膜损伤较少发生，可穿透无损伤，不穿透生理活性生理活性前体药物，非结合型结合型，具天然活性生物转化过程生物转化过程与血浆蛋白结合，摄取慢无需结合，迅速转运分泌肝脏利用度肝脏利用度70%95%肠道吸收肠道吸收回肠上段被动吸收回肠远端主动转运TUDCA和 UDCA腹腔给药LD50比较 TUDCA的毒性低于UDCA10倍以上，动物一次性口服TUDCA不会产生任何可测定的毒性。TUDCATUDCA比比UDCAUDCA的优势的优势UDCA和TUDCA浓度增高对红细胞溶血的影响 TUD

14、CATUDCA比比UDCAUDCA的优势的优势TUDCA和UDCA对胃粘膜损伤TUDCA以阴离子方式存在，在酸性环境中是水溶性的，因此不易损伤胃粘膜TUDCATUDCA比比UDCAUDCA的优势的优势TUDCA比UDCA及GUDCA的亲水性更强，与细胞膜作用温暖，毒性更低TUDCATUDCA比比UDCAUDCA的优势的优势TUDCATUDCA与与UDCAUDCA溶解结石对比溶解结石对比对比项目对比项目UDCAUDCATUDCATUDCA降低胆固醇分泌降低胆固醇分泌36%17.5%减少胆固醇吸收减少胆固醇吸收17.5%26.3%减少胆囊内蛋白沉积减少胆囊内蛋白沉积能作用最强增强胆囊收缩功能增强胆

15、囊收缩功能能作用最强1cm1cm结石完全溶解率结石完全溶解率18%30%1cm1cm结石部分溶解率结石部分溶解率37%40%结石钙化发生率结石钙化发生率19.6%0TUDCATUDCA与与UDCAUDCA剂量与疗程对比剂量与疗程对比对比项目对比项目TUDCATUDCAUDCAUDCA治疗胆结石治疗胆结石剂量剂量5-8mg/kg/5-8mg/kg/日日2 2粒粒/ /日日8-12mg/kg/8-12mg/kg/日日3-43-4粒粒/ /日日疗程疗程6 6个月个月12-2412-24个月个月牛磺熊去氧胆酸治疗胆结石牛磺熊去氧胆酸治疗胆结石的药理作用的药理作用牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石牛磺熊去氧胆酸溶

16、解胆结石n当胆汁酸的浓度到达临界胶束浓度时，会自发聚集将胆固醇包裹在其中，生成可溶性的磷脂酰胆碱微胶粒，加强胆固醇结晶的溶解性。n胶粒的构成是胆固醇结石溶解的主要途径牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石n牛磺熊去氧胆酸具有调理磷脂的作用，可以使胆汁中的磷脂与胆固醇结合生成多层胆固醇磷脂泡，成为溶解胆结石的另一途径。牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石牛磺熊去氧胆酸溶解胆结石n在肠肝循环过程中，牛磺熊去氧胆酸可以抑制胆固醇的吸收，加强胆固醇的代谢才干，从而降低血清及胆囊内的胆固醇含量。滔罗特治疗胆结石的优势滔罗特治疗胆结石的优势nTUDCA可以调理胆固醇代谢和磷脂代谢，使胆汁向非结石构成性胆汁转

17、化。nTUDCA在肝肠循环的PH值条件下不发生堆积，不会导致胆固醇结晶钙化。nTUDCA是目前独一对2cm以下胆固醇结石 在6个月内有明确疗效的药物。牛磺熊去氧胆酸治疗结石牛磺熊去氧胆酸治疗结石国内外临床研讨国内外临床研讨牛磺熊去氧胆酸溶解牛磺熊去氧胆酸溶解1cm1cm胆固醇结石胆固醇结石研讨机构：意大利研讨机构：意大利 Grosseto General Hospital Grosseto General Hospital 实验人数：实验人数：9393例例时间：时间：6 6个月个月实验目的：实验目的：TUDCATUDCA和和UDCAUDCA溶解胆固醇结石的比较。溶解胆固醇结石的比较。实验方法：

18、患者胆固醇结石直径实验方法：患者胆固醇结石直径10mm 10mm 分别口服分别口服TUDCATUDCA47 47 例和例和UDCA UDCA 4646例例 750mg/750mg/天，延续天，延续6 6个月，检查个月，检查结石大小及钙化率。结石大小及钙化率。结论：结论：TUDCATUDCA的有效率和平安性均明显高于的有效率和平安性均明显高于UDCAUDCA。 Ventura P, Girola M, et al. Acta Toxicol Ther 7:213,2019. Ventura P, Girola M, et al. Acta Toxicol Ther 7:213,2019. 结论一

19、：结论一：TUDCATUDCA治疗胆固醇结石总有效率为治疗胆固醇结石总有效率为70%,UDCA70%,UDCA总总有效率为有效率为54%54%。UDCA溶解胆固醇结石UDCA溶解胆固醇结石17%37%42%4%完全溶解部分溶解没有变化没有控制 Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,2019. Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,2019. 结论二：结论二：TUDCATUDCA组治疗过程中胆石钙化发生率为组治疗过程中胆石钙化发生率为0 0， UDCA UDCA 组发生

20、率为组发生率为19.6%19.6%。 Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,2019. Ventura P, Girola M, et al. Act Toxicol Ther 7:213,2019. 牛磺熊去氧胆酸治疗胆汁型消化不良牛磺熊去氧胆酸治疗胆汁型消化不良 133名患有胆汁性消化不良的胆结石患者，TUDCA治疗后消化不良病症有所改善( 71%的患者病症完全消逝，18%得到改善，对照组仅19%) TUDCA用于治疗腹痛病症的效果尤其明显。TUDCATUDCA期临床实验期临床实验实验人数：实验人数：112112例例时间：时间

21、：6 6个月个月实验目的：评价实验目的：评价TUDCATUDCA对胆固醇结石的溶石效果和平安性。对胆固醇结石的溶石效果和平安性。实验方法：随机、双盲、抚慰剂对照、多中心临床研讨，实验方法：随机、双盲、抚慰剂对照、多中心临床研讨，患者胆固醇结石直径患者胆固醇结石直径20mm20mm口服口服TUDCATUDCA或抚慰剂或抚慰剂750mg/750mg/天，天，4 4个月揭盲，对照组个月揭盲，对照组5050例终止实验，实例终止实验，实验组验组6262例继续服药例继续服药2 2个月。个月。结论：结论：TUDCATUDCA为治疗胆囊胆固醇结石平安有效的药物。为治疗胆囊胆固醇结石平安有效的药物。牛磺熊去氧胆

22、酸溶解牛磺熊去氧胆酸溶解2cm2cm胆固醇结石胆固醇结石 傅贤波、邱德凯等傅贤波、邱德凯等 中国微创外科杂志中国微创外科杂志 2019,12 2019,127 7:11591163:1159116327.40%4%56.50%8%0.00%20.00%40.00%60.00%显效率有效率4个月溶石率对比TUDCA对照组结论一：结论一：TUDCATUDCA治疗胆固醇结石治疗胆固醇结石4 4个月有效率个月有效率56.5%56.5% 傅贤波、邱德凯等傅贤波、邱德凯等 中国微创外科杂志中国微创外科杂志 2019,12 2019,127 7:11591163:11591163结论二：结论二：TUDCAT

23、UDCA治疗胆固醇结石治疗胆固醇结石6 6个月有效率达个月有效率达67.7%67.7%，随着时间延伸，溶石率添加。随着时间延伸，溶石率添加。 傅贤波、邱德凯等傅贤波、邱德凯等 中国微创外科杂志中国微创外科杂志 2019,12 2019,127 7:11591163:11591163滔罗特在保胆取石术后预防结石复发滔罗特在保胆取石术后预防结石复发n实验方法：保胆取石术患者实验方法：保胆取石术患者198例分成例分成3组进展对组进展对比比n单纯保胆取石组：单纯保胆取石组：n保胆取石保胆取石+UDCA组：术后第组：术后第1-5日口服日口服UDCA 500mg/次，每月服用次，每月服用5天，服用天，服用

24、2年年n保胆取石保胆取石+TUDCA组：术后第组：术后第1-5日口服日口服TUDCA 500mg/次，每月服用次，每月服用5天，服用天，服用2年年 全国内镜微创保胆取石顶峰论坛论文汇编滔罗特在保胆取石术后预防结石复发滔罗特在保胆取石术后预防结石复发症状有效率组别胆绞痛右下腹不适腹胀单纯手术组N=7668(89.5%)51(67.1%)55(72.4%)UDCA组N=4442(95.5%)38(86.4%)34(77.3%)滔罗特组N=1818(100%)16(88.9%)15(83.3%)全国内镜微创保胆取石顶峰论坛论文汇编滔罗特在保胆取石术后预防结石复发滔罗特在保胆取石术后预防结石复发结石复

25、发率组别1年复发数（复发率）2年复发数（复发率）单纯手术组N=7613（17.1%）25（32.8%）UDCA组N=444（9.1%）7（15.9%）滔罗特组N=1800全国内镜微创保胆取石顶峰论坛论文汇编滔罗特在保胆取石术后预防结石复发滔罗特在保胆取石术后预防结石复发n结果：结果：n 单纯保胆取石术后单纯保胆取石术后2年结石复发率年结石复发率32.8%，术后，术后口服口服UDCA2年结石复发率年结石复发率15.9%，术后口服滔罗，术后口服滔罗特未见结石复发特未见结石复发n结论：结论：n 保胆取石术后间歇少量口服滔罗特是一种治疗保胆取石术后间歇少量口服滔罗特是一种治疗胆结石的有效方法！胆结石的有效方法！全国内镜微创保胆取石顶峰论坛论文汇编保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防结石复发的临床察看结石复发的临床察看 目的评价选择性保胆取石术后口服牛磺熊去氧目的评价选择性保胆取石术后口服牛磺熊去氧胆酸预防胆囊结石复发的临床价值。胆酸预防胆囊结石复发的临床价值。方法将成都军区