医院医疗风险管理制度

1、医院医疗风险管理方案（2015年）1共青城市人民医院医疗风险管理方案（2015 年）在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患 者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能 成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提 高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风 险管理规定。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风 险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。 难以避免的风险，一定要向患者交代清楚， 征得患者同意后方可 实施。二、医疗风险管理制度1、院长

2、是全院医疗风险管理工作的第一责任者，院长承担 主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险 管理责任。2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗 位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改 进措施，保证医疗工作的安全和质量。3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理 小组负责医疗风险管理工作， 通过院科两级管理，定期对医疗风 险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、 效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理 专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导 致

3、后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流 程指南的学习，避免可预测的医疗风险。6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗 风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决 方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至办 公室或医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先 提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意 见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行 检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组 活动记录进行检查，并以

4、询问方式了解科室员工对所记录的已施 行的改进措施的知晓情况。 检查各种管理措施的落实情况， 对其 有效性、实际性及便捷性进行评估。 对于不完善的措施进一步进 行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及 时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）1、危重病人抢救及高风险病人。2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有 一定风险的。3、输液、药物使用异常反应的。4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行 首诊负责制后，存在一定风险的。5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可 能发生医疗风险的。

5、6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及 对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及 治疗效果难以准确判断的。7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告 单不准确、可能带来不良后果的。8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在 做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。9、对一次性用品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发 现存在隐患的。10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当 （粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。11、对患方认为服务态度不好， 使用刺激性语言或不恰当解 释病情等引发激烈争议的。四、医疗风险识别方法（一）医疗

6、风险分类1、管理风险诊疗衔接管理制度不完善。如病人并发症无应对措施或相 应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规 政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。开展新技术（项目）风险。2、诊疗风险诊疗风险表现在如下几个方面：错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症 状体征代替诊断或不写诊断。3、检查治疗风险选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）并发症。输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）滥施辅助检查。（不必

7、要、昂贵、重复的仪器检查不能报 销或引发不满，孕妇行 X线检查等）4、医护人员自身风险超常门诊量。三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺 乏上级医生把关。助理医师或未经授权医师承担诊疗活动。知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时 参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。人身安全保障。有的病人、家属、陪护及患者者掏刀子、 摔椅子、砸砖头。（二）规避风险的措施1、增强风险意识，立足防范为主岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄 大小均需进行带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别

8、要交代清楚病情、 病程、药物治疗影响及预后。会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公 室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医政科上 报。医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、 保存证据。凡特殊治疗均需签署知情同意书。2、监控环节质量，侧重风险点风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组 成质量与安全管理小组。坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、输液、 过敏试验。及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时 协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考 评结果和调查数据