消化系统xhxtjy0801

1、第八章消化道大出血大纲要求（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗一、上消化道出血（屈氏韧带以上）【屈氏韧带】TANG补充即十二指肠悬韧带；固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：上口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠；下下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。（一）病因（极其重要TANG）杨门烂，挨单刀1.消化性溃疡2.食管胃底静脉曲张破裂3.急性糜烂出血性胃炎4.胃癌5.胆道出血（TANG，补充）姓杨的门将很烂，挨了一个单刀球！杨门烂，挨单刀（二）临床表现主要取决于出血量及出血速度。1.呕血与黑便2.失血性周围循环障碍3.血液学改变4.氮质血症5.发热

2、1.呕血与黑便（1）呕血：颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；出血量少或在胃内停留时间长，因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白咖啡渣样或棕褐色。（2）黑便：呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。出血量大暗红色血便。2.失血性周围循环障碍 临床表现出血量/血容量畏寒、头晕，无血压、脉搏变化10%15%冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状20%出现急性周围循环衰竭：血压下降，脉搏频数微弱，呼吸急促及休克30%3.血液学改变（1）贫血：急性出血正细胞正色素

3、性贫血；出血后骨髓代偿性增生暂时大细胞性贫血；慢性失血小细胞低色素性贫血。（2）网织红细胞：出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常。（3）白细胞：大出血25小时，轻中度升高，血止后23天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。4.氮质血症大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。数小时开始上升，2448小时达高峰，大多不超过14.3mmolL，34日后降至正常。5.发热24小时内出现低热，持续35天后降至正常。原因：可能为周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。（三）诊断与鉴别诊断四步走1.上消化道出血诊断的确立2.严重程度的估计和周围循环状态的判断3

4、.出血是否停止？4.病因？1.上消化道出血诊断的确立根据：临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭；呕吐物或黑粪潜血试验：强阳性；实验室：红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降。两点注意：（1）除外消化道以外的出血，如：呼吸道，即咯血。口、鼻、咽喉部出血；进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等。（2）鉴别上、下消化道出血：A.呕血：多提示上消化道出血，B.黑粪：大多来自上消化道出血，高位小肠乃至右半结肠出血亦可。C.血便：大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血，也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。应在病情稳定后立即做急诊胃镜，而不常用胃管抽吸胃液。2.严重程度的估计和周围循环状态的判断

5、（1）初步判断 每日出血量510ml50100ml胃内血量250300ml400ml400500ml短时间内1000ml对机体影响粪便潜血（+）黑粪呕血不引起全身症状。头晕、心慌、乏力等全身症状。周围循环衰竭【出血量估计简化应试版】TANG 对机体影响粪便潜血（+）黑粪呕血不引起全身症状全身症状周围循环衰竭每日出血量510501002503004004005001000注意！呕血与黑粪的量与频率：对出血量不能作出精确的估计。血常规：不能在急性失血后立即反映，且受出血前有无贫血的影响只能作为估计出血量的参考。（2）最有价值的指标周围循环衰竭致死的直接原因。将周围循环状态的检查放在首位关键指标：血

6、压和心率。由平卧位变为坐位时，血压下降（1520mmHg）、心率加快（10次分）血容量明显不足。收缩压90mmHg、心率120次分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷进入休克状态，属大量出血积极抢救。3.出血是否停止？不能以黑粪作为判断指标（肠道积血需3日才能排尽）。以下情况，考虑有继续出血或再出血繁，但不难记：反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴肠鸣音亢进；血红蛋白浓度、血细胞比容与红细胞计数继续下降，网织红细胞计数持续增高；周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮再次或持续增高。4.病因？（1）临床与实验室检查提供的线索简单

7、。 病史可能的病因慢性、周期性、节律性上腹痛，特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻消化性溃疡肝功能异常、血白细胞及血小板减少肝硬化有病毒性肝炎、血吸虫病或酗酒病史，并有肝病与门静脉高压的临床表现食管胃底静脉曲张破裂服用NSAIDs等药物，或应激急性糜烂出血性胃炎中年以上，出现上腹痛，伴消瘦、厌食胃癌注意！即使确诊为肝硬化，不一定都是食管胃底静脉曲张破裂的出血，约1/3患者来自消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎或其他原因。（2）急诊胃镜（出血后2448小时内进行）明确病因的首选。注意：检查前需要先纠正休克、补充血容量、改善贫血。（3）X线钡餐检查在出血停止数天后进行。适用于禁忌或不愿行胃镜检查者。对怀

8、疑病变在十二指肠降段以下小肠段，有特殊诊断价值。（4）其他：选择性动脉造影、吞棉线试验、放射性核素99m锝标记红细胞扫描及小肠镜检查不明原因的小肠出血。 （四）治疗首位：抗休克、迅速补充血容量。1.一般急救措施活动性出血期间应禁食。严密监测：生命体征、呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白、红细胞比容与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定、心电监护。2.积极补充血容量关键输足全血。在配血过程中，可先输葡萄糖盐水或平衡液。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替。紧急输血指征（重要！TANG）改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；血红蛋白70gL或血细胞比容25%；失血性休克。输血量：视患者周围循

9、环及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液、输血过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可以根据中心静脉压调节输入量。3.止血措施（1）食管、胃底静脉曲张破裂大出血特殊，VIP：出血量大、再出血率高、死亡率高。药物气囊压迫内镜外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）1）药物止血：常用血管加压素。机制：收缩内脏血管，减少门脉血流量。国内所用垂体后叶素含等量加压素与缩宫素。不良反应大：心律失常、血压升高、心绞痛，严重可发生心肌梗死（故冠心病禁忌使用）。主张同时使用硝酸甘油，以减少血管加压素引起的不良反应，且硝酸甘油还能协同降低门静脉压。生长抑素类药物【补充】目前认

10、为的首选。止血效果肯定，不伴全身血流动力学改变,短期使用几乎没有严重不良反应，但价格较贵。奥曲肽。机制可能是：明显减少内脏血流量,可使奇静脉血流量（食管静脉血流量的标志）明显减少。2）气囊压迫止血：优点：止血效果肯定；缺点：痛苦大并发症多（如窒息、吸入性肺炎、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等）停用后早期再出血率高（不能长期压迫）。目前已不作为首选。限于药物不能控制时作暂时止血用。3）内镜目前治疗食管静脉曲张破裂出血的重要手段。经药物治疗（必要时加气囊压迫）大出血基本控制、患者基本情况稳定后再行急诊内镜检查及治疗。注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张食管静脉，能止血，且可防止早期再出血。

11、并发症：局部溃疡、瘢痕狭窄、出血、穿孔等。4）外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）：急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。只适用于大量出血而上述治疗无效时。（2）其他病因所致上消化道大量出血的止血措施：1）药物抑酸药：常规给予H2受体拮抗剂或PPI。止血为什么能用抑酸剂？（TANG）pH6.0时，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用在才能有效发挥；pH5.0的胃液中，新形成的凝血块会迅速被消化。抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。2）内镜止血。3）手术：仅适用于内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命者。手术指征和手术方式因不同病因而异。4）介入治疗：少数特殊情况既无

12、法内镜治疗，又不能耐受手术。【实战演习】1.上消化道大出血最常见的病因是A.胃十二指肠溃疡B.门静脉高压症C.应激性溃疡D.胆道出血E.胃癌【答案】2.上消化道出血范围是A.贲门以上出血B.幽门以上出血C.Treitz韧带以上出血D.空回肠交界处以上出血E.回盲部以上出血【答案】3.42岁男性，上腹灼痛3个月，柏油样便2日，为确诊首选检查是A.X线钡餐透视B.大便隐血试验C.血常规D.胃镜E.B超检查【答案】4.男，60岁，上腹部无规律性隐痛2个月，因饮酒后呕咖啡样物150ml，伴柏油便300ml来诊,无肝病史。查体：血压90/60mmHg，脉搏100次min，血红蛋白90g/L，上腹部轻度压

13、痛，肝脾肋下未触及，其止血措施最好选择A.维生素K1静滴B.奥美拉唑静注C.6-氨基己酸静滴D.三腔二囊管压迫E.垂体后叶素静滴【答案】5.女，23岁，因服吲哚美辛数片后觉胃痛，今晨呕咖啡样胃内容物400ml来诊。既往无胃病史。首选的检查是A.血清胃泌素测定B.B超C.X线胃肠钡餐D.急诊胃镜E.胃液分析【答案】二、下消化道出血大幅精简TANG（一）病因最常见：大肠癌和大肠息肉；肠道炎症性病变次之（肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎）。（二）临床表现除一般无呕血外，其他表现与上消化道出血类似。（三）诊断1.除外上消化道出血：胃镜。2.定位及病因诊断 下消化道出血的病因诊断（警

14、惕B1题型，TANG原创） 1）年龄 老年 大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎 儿童 Meckel憩室、感染性肠炎、幼年性息肉、血液病 2）出血前病史 A.结核病、血吸虫病、腹部放疗史 可引起相应的肠道疾病 B.动脉硬化、口服避孕药 引起缺血性肠炎 C.在血液病、风湿性疾病病程中 原发病引起 3）粪便颜色和性状 A.血色鲜红、附于粪便表面 肛门、直肠、乙状结肠病变 B.便后滴血或喷血 痔或肛裂 C.暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便 右侧结肠出血 D.易呈柏油样便 小肠出血 E.黏液脓血便 多见于溃疡性结肠炎、菌痢，直肠、乙状结肠癌有时也可 4）伴随症状 A.发热 肠道炎症，全身性疾病如白血

15、病、淋巴瘤等 B.伴不完全性肠梗阻症状 克罗恩病、肠套叠、肠结核、大肠癌 C.不伴明显腹痛 息肉、未引起肠梗阻的肿瘤、合并感染的憩室和血管病变 （2）体格检查：注意：皮肤黏膜有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张；浅表淋巴结有无肿大。特别注意：腹部压痛及腹部包块。常规检查：肛门直肠，注意肛裂、痔、瘘管；直肠指检有无肿物。（3）内镜及影像学：绝大多数依靠影像学确诊。（伤寒、痢疾、坏死性肠炎等除外）1）结肠镜：首选。2）X线钡剂造影在大出血停止至少3天之后进行。A.X线钡剂灌肠大肠、回盲部及阑尾病变。B.X线小肠钡剂造影敏感性低、漏诊率高。气钡双重造影可提高诊断正确性。3）放射性核素扫描或选择性腹部血管造影

16、：必须在活动性出血时进行。放射性核素扫描对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值（约90%Meckel憩室合并出血者有异位胃黏膜存在，而异位胃黏膜对锝有浓集作用）。选择性腹腔动脉造影在出血量0.5ml/min时,可以发现造影剂在出血部位溢出对血管畸形、血管瘤以及血管丰富的肿瘤有定性价值。4）小肠镜或胶囊内镜检查：（4）实验室检查：血、尿、粪便常规和生化检查。疑伤寒者做血培养及肥达试验。疑结核者做结核菌素试验。（5）手术探查。3.诊断步骤多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变，多为小肠出血。在出血停止期，应对小肠做重点检查：（1）先行小肠钡剂造影检查；（2）在出血发作期,做腹部核素扫描或（及）腹腔动脉造影，以发现出血部位及病变；（3）胶囊内镜、小肠镜；（4）出血不