普外科围手术期营养支持治疗(肠内肠外营养会议)(1)

1、南东七 杨帆概概 论论围手术期营养支持研究的开始围手术期营养支持研究的开始 1936年，年，Studley首先发现了体重首先发现了体重丢失与手术后并发症明显相关丢失与手术后并发症明显相关20世纪世纪70年代初期国内年代初期国内全肠外营养全肠外营养开开始应用于临床始应用于临床近年来，近年来，肠内营养肠内营养的应用、有效性及安的应用、有效性及安全性越来越受到关注全性越来越受到关注 创伤状态下创伤状态下 代谢率 分解代谢外科病人的代谢变化外科病人的代谢变化 饥饿状态下饥饿状态下 代谢率 分解代谢围手术期营养代谢特点（围手术期营养代谢特点（1）促分解代谢激素增多促分解代谢激素增多 儿茶酚胺、糖皮质激素

2、、胰高儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多血糖素分泌增多 胰岛素分泌正常或减少胰岛素分泌正常或减少 糖原分解和异生均增加糖原分解和异生均增加 后果后果高血糖高血糖围手术期营养代谢特点（围手术期营养代谢特点（2）胰岛素抵抗胰岛素抵抗 指胰岛素外周靶组织指胰岛素外周靶组织(主要为骨骼肌、肝脏主要为骨骼肌、肝脏和脂肪组织和脂肪组织)对胰岛素的敏感性和反应性降低对胰岛素的敏感性和反应性降低, 造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应造成生理剂量胰岛素产生低于正常生理效应儿茶酚胺直接抑制胰岛儿茶酚胺直接抑制胰岛细胞以及肾清除增加等细胞以及肾清除增加等机制机制胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（1）病理性高血糖病理

3、性高血糖糖耐量下降糖耐量下降机体分解代谢增加机体分解代谢增加负氮平衡负氮平衡瘦组织群减少瘦组织群减少创口愈合不良创口愈合不良感染率升高感染率升高 后果后果发生时间发生时间麻醉开始即可发生麻醉开始即可发生术后术后24h24h内达高峰内达高峰2 25d5d内快速恢复内快速恢复2 23 3周完全恢复周完全恢复（无并发症时）（无并发症时）胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（2）麻醉方式麻醉方式 全麻全麻 连续硬膜外麻连续硬膜外麻麻醉用药麻醉用药 芬太尼芬太尼 氟烷氟烷 手术大小手术大小 越大，越明显越大，越明显手术时间长短手术时间长短患者体重患者体重性别性别体重指数体重指数(BMI)(BMI)影响因素影响因素影响

4、不大影响不大围手术期营养代谢特点（围手术期营养代谢特点（3）n周围蛋白周围蛋白分解增加分解增加 特别是肌肉蛋白特别是肌肉蛋白n肝脏合成炎性蛋白肝脏合成炎性蛋白n外周脂肪动员增加外周脂肪动员增加 血浆中游离脂肪酸和甘油增加血浆中游离脂肪酸和甘油增加现代营养支持的目的现代营养支持的目的l不再是单纯的维持手术病人的氮不再是单纯的维持手术病人的氮平衡，保持病人的瘦肉体平衡，保持病人的瘦肉体l更是为了维护脏器、组织和免疫更是为了维护脏器、组织和免疫功能，促进器官组织的修复，加功能，促进器官组织的修复，加速病人的康复速病人的康复围手术期营养支持的意义围手术期营养支持的意义改善外科病人营养状况改善外科病人营

5、养状况提供营养、减少胃肠液分泌提供营养、减少胃肠液分泌促进肠黏膜的增生、代偿促进肠黏膜的增生、代偿改善肠黏膜屏障功能改善肠黏膜屏障功能参与免疫功能调理参与免疫功能调理促进蛋白质合成和组织愈合促进蛋白质合成和组织愈合降低术后并发症发生率及病死率降低术后并发症发生率及病死率围手术期营养支持的适应症围手术期营养支持的适应症营养摄入不足营养摄入不足 如短肠综合症如短肠综合症高代谢状态高代谢状态 如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各如严重创伤、多发性创伤、机械通气、各种大手术术前准备等种大手术术前准备等消化道功能障碍消化道功能障碍 胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等疾病所伴

6、有的疾病所伴有的各种营养不良各种营养不良及及重要脏器不重要脏器不全全围手术期营养支持注意事项围手术期营养支持注意事项避免手术前长时间的禁食避免手术前长时间的禁食手术后趁早重新确立经口摄食手术后趁早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢，如控制血糖控制代谢，如控制血糖手术病人为何要禁食？手术病人为何要禁食？麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽麻醉诱导期，患者保护性的咳嗽和吞咽反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引反射受到抑制，吸入酸性胃内容物可引起肺的刺激和炎症反应起肺的刺激和炎症反应麻醉时即使是麻醉时即使是25ml胃内容物（胃内容物（pH1015%

7、体重指数（体重指数（BMI）18.5 kg/m2 主观全面评定法主观全面评定法(SGA)为为 C级级 血清白蛋白血清白蛋白30g/L (无肝或肾功能障碍证无肝或肾功能障碍证据）据） Weimann A, et al. Clin Nutr. 2006 Apr;25(2):224-44. （推荐级别（推荐级别 A）术前营养不良的原因术前营养不良的原因疾病本身疾病本身肿瘤消耗肿瘤消耗食欲不佳食欲不佳胃肠道解剖障碍胃肠道解剖障碍胃肠道功能性障碍胃肠道功能性障碍术前营养不良的影响术前营养不良的影响影响手术效果，降低患者手术耐受力影响手术效果，降低患者手术耐受力 营养不良可致低蛋白血症、免疫功营养不良可致

8、低蛋白血症、免疫功能减退、组织修复能力下降、器官功能能减退、组织修复能力下降、器官功能障碍等障碍等术后易发生并发症术后易发生并发症 如切口裂开、切口愈合不良、感染如切口裂开、切口愈合不良、感染率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等率增加、胃肠道排空延迟、恢复缓慢等术前营养不良术前营养不良ICU致术后致术后 ICU 滞留天数增加滞留天数增加Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472术前营养不良术前营养不良致术后机械通气天数增加致术后机械

9、通气天数增加机机械械通通气气Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472术前营养不良术前营养不良致术后死亡率增加致术后死亡率增加死死亡亡率率术前营养支持方式术前营养支持方式有肠道功能者有肠道功能者 首选首选肠内肠内营养营养(ESPEN推荐，推荐推荐，推荐级别级别 A)不能进食者不能进食者 首选首选肠外肠外营养营养少量进食，但不能达到改善目的者少量进食，但不能达到改善目的者 肠内肠外肠内肠外ESPEN推荐术前行推荐术前行碳水化合物负荷碳水化合物负荷大多数大手术患者，术前夜及术前大多数大手术患者，术前夜及术前2h行碳水化合物行碳水化合物(

10、CHO)负荷负荷 术前夜口服术前夜口服CHO饮料饮料800 ml 术前术前2h口服口服CHO饮料饮料400 ml优点优点降低术后胰岛素抵抗降低术后胰岛素抵抗保持骨骼肌质量保持骨骼肌质量减少术后恶心呕吐的发生减少术后恶心呕吐的发生(证据级别证据级别 B)术前营养支持实施要点（术前营养支持实施要点（1）肠内营养肠内营养可口服，多数效果不佳可口服，多数效果不佳多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施多经鼻胃管、鼻肠管或胃肠造瘘管实施管饲管饲肠外营养肠外营养经中心静脉经中心静脉经外周静脉经外周静脉 首选首选术前营养支持实施要点（术前营养支持实施要点（2）上消化道癌肿行大手术患者上消化道癌肿行大手术患者不管其

11、营养状态如何不管其营养状态如何术前术前EN最好使用免疫调节制剂最好使用免疫调节制剂 57 d，无并发症者，术后继续使用无并发症者，术后继续使用57 d免疫调节制剂：精氨酸、免疫调节制剂：精氨酸、-3脂肪酸和核脂肪酸和核苷酸苷酸ESPEN指南推荐：推荐级别指南推荐：推荐级别 AHeysHeys等分析等分析1111项项PRCTPRCT资料资料，认为，认为在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素在胃肠道肿瘤病人中添加特殊营养素EN明显减少感染性并发症、缩短住院时间明显减少感染性并发症、缩短住院时间但对死亡与肺炎发生率无影响但对死亡与肺炎发生率无影响术前口服添加多种特殊营养素的术前口服添加多种特殊营养素的EN

12、EN能提高肿瘤病人术前营养状态能提高肿瘤病人术前营养状态改善病人术前和术后的炎症及免疫反应改善病人术前和术后的炎症及免疫反应降低感染性并发症发生率降低感染性并发症发生率 Heys SD, et al. Ann Surg, 1999;229(4):467.Nakamura K, et al. Nutrition, 2005;21(6):639.术前营养支持时间术前营养支持时间尚无完全一致意见尚无完全一致意见一般为一般为714天天 主要取决于病情缓急和病变性质主要取决于病情缓急和病变性质 良性疾病良性疾病 支持时间不受限制，可待患者营养状态改支持时间不受限制，可待患者营养状态改善后再行手术善后再行

13、手术 恶性疾病恶性疾病 尽可能在尽可能在710天内改善其状态，限期手天内改善其状态，限期手术术ESPEN指南推荐指南推荐 严重营养不良患者严重营养不良患者 术前需进行术前需进行1014 d的营养支持的营养支持 即使是推迟手术也应进行即使是推迟手术也应进行（证据级别（证据级别 A）术前营养支持有效性评估术前营养支持有效性评估应根据营养检测指标来判定应根据营养检测指标来判定白蛋白、前蛋白和转铁蛋白白蛋白、前蛋白和转铁蛋白体重体重 体重不增反降体重不增反降（是由于扩充的细胞外液间隙收（是由于扩充的细胞外液间隙收缩所致，短期内营养支持有效表现）缩所致，短期内营养支持有效表现） 体重增而白蛋白未增体重增

14、而白蛋白未增（是组织液体增多所致，（是组织液体增多所致，术后有较高的致病率与死亡率）术后有较高的致病率与死亡率）术后营养支持术后营养支持 术后营养支持的适应症术后营养支持的适应症大多数术前营养不良患者大多数术前营养不良患者术后短期内不能获得足够营养者术后短期内不能获得足够营养者 如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐如因化疗、放疗等导致恶心、呕吐和厌食，胃肠功能恢复缓慢和厌食，胃肠功能恢复缓慢术后发生并发症者术后发生并发症者 如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠如肠漏、严重感染、胰漏、炎性肠梗阻等梗阻等ASPEN术后营养支持适应症术后营养支持适应症 术后术后710内不能满足患者热卡需求内不能满足患者热卡需求

15、术后营养不良的原因术后营养不良的原因手术创伤、感染、疼痛、发热等并发手术创伤、感染、疼痛、发热等并发症增加能量的消耗，机体分解代谢高症增加能量的消耗，机体分解代谢高于合成代谢于合成代谢术后胃肠功能障碍，影响营养物质的术后胃肠功能障碍，影响营养物质的吸收吸收术后营养支持实施要点（术后营养支持实施要点（1）原则上以原则上以EN为首选为首选 采取哪种途径进行采取哪种途径进行EN，应根据下列因素综，应根据下列因素综合考虑合考虑预期肠内喂养时间预期肠内喂养时间个体耐受性个体耐受性误吸风险误吸风险胃肠吻合情况胃肠吻合情况术后小肠功能认识的误区术后小肠功能认识的误区传统误区传统误区 肛门有排气小肠功能才算恢

16、复肛门有排气小肠功能才算恢复研究认为研究认为术后术后68小时，小肠功能开始恢复小时，小肠功能开始恢复即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能胃肠术后胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安小时内进行肠内喂养是安全、可承受的全、可承受的Ward N. Nutr J. 2003 Dec 1;2:18. 术后经口进食或术后经口进食或EN普外一般手术普外一般手术 术后术后34d肠蠕动恢复后开始肠蠕动恢复后开始结直肠手术结直肠手术 术后术后68小时即可开始（包括清流小时即可开始（包括清流质）质）（ESPEN指南推荐，推荐级别指南推荐，推荐级别 A）不能口服不能口服EN者，进行管饲者

17、，进行管饲管饲适应症管饲适应症施行较大的头、颈或胃肠癌手术者施行较大的头、颈或胃肠癌手术者有严重的创伤者有严重的创伤者手术时，营养不良明显者手术时，营养不良明显者经口摄取热卡不足经口摄取热卡不足(60%)超过超过10d者者需要管饲者，手术后需要管饲者，手术后24 h内即可开始内即可开始 （ESPEN指南推荐，证据级别指南推荐，证据级别 A）管饲途径管饲途径短期途径短期途径鼻饲鼻饲经鼻十二指肠途径经鼻十二指肠途径经鼻空肠途径经鼻空肠途径长期途径长期途径食管造口术食管造口术经皮内镜下胃造瘘术经皮内镜下胃造瘘术(PEG)经皮内镜下空肠造瘘术经皮内镜下空肠造瘘术胃造口术胃造口术开放或腹腔镜空肠造口术开

18、放或腹腔镜空肠造口术短期管饲途径优缺点短期管饲途径优缺点 优优 点点非手术非手术勿麻醉勿麻醉并发症发生率并发症发生率低低缺缺 点点X线定位线定位使用期限较短，使用期限较短，一般不超过一般不超过6W长期管饲途径优缺点长期管饲途径优缺点 优优 点点可以长期使用可以长期使用 缺缺 点点创伤创伤内镜检查所用造影内镜检查所用造影剂有放射性损害剂有放射性损害重度肥胖、腹部肿重度肥胖、腹部肿瘤或腹部手术史者瘤或腹部手术史者难以开展难以开展作者认为作者认为对一般胃肠道手术病人常规空肠置管、对一般胃肠道手术病人常规空肠置管、进行术后早期进行术后早期EN支持临床意义不大，支持临床意义不大，反而增加了术后对导管的护

19、理和拔除工反而增加了术后对导管的护理和拔除工作作腹部手术病人的腹部手术病人的EN支持，应术前口服支持，应术前口服肠道营养剂，术后强调病人进食后即口肠道营养剂，术后强调病人进食后即口服肠道营养液，改变术后花费不少却营服肠道营养液，改变术后花费不少却营养补充不当的现象养补充不当的现象术后营养支持实施要点（术后营养支持实施要点（2）EN最初营养液浓度要低最初营养液浓度要低速度要慢速度要慢温度要适宜温度要适宜最好采用喂食泵进行最好采用喂食泵进行初用时可稀释成初用时可稀释成12，以，以50ml/h速度输入速度输入每每8-12h8-12h逐次增加浓度及加快速度逐次增加浓度及加快速度约约3-4天后达到全量，即天后达到全量，即24 1