可必特治疗支气管哮喘合并感染

1、江西省九江市妇幼保健院江西省九江市妇幼保健院黎海燕黎海燕p主诉：患儿，男，主诉：患儿，男，6岁岁2个月，因个月，因“发热咳嗽气喘发热咳嗽气喘4天，加重天，加重1天入院天入院。p现病史：患儿缘于现病史：患儿缘于4天前无明显诱因出现发热，体温不规那么，最高体温达天前无明显诱因出现发热，体温不规那么，最高体温达39.0以上，热峰以上，热峰1-2次次/日，无寒战及抽搐，伴咳嗽，咳嗽呈阵发性连声咳日，无寒战及抽搐，伴咳嗽，咳嗽呈阵发性连声咳，稍气喘，无呼吸困难，伴有打喷嚏、流清涕，无呕吐及腹泻。病后在当地医，稍气喘，无呼吸困难，伴有打喷嚏、流清涕，无呕吐及腹泻。病后在当地医院给予头孢噻肟、利巴韦林、氨茶

2、碱等点滴治疗详细不详，患儿仍有发热院给予头孢噻肟、利巴韦林、氨茶碱等点滴治疗详细不详，患儿仍有发热，咳嗽加重，为阵发性刺激样咳嗽伴有气喘，夜间为重，昨晚患儿喘憋，烦躁，咳嗽加重，为阵发性刺激样咳嗽伴有气喘，夜间为重，昨晚患儿喘憋，烦躁，喜坐位，尚能平卧，说话能成句，但伴有气促，今急来我院就诊，门诊拟，喜坐位，尚能平卧，说话能成句，但伴有气促，今急来我院就诊，门诊拟“喘息性支气管炎收入院治疗。喘息性支气管炎收入院治疗。p 患儿自起病来，精神欠佳，食欲欠佳，昨起睡眠不安，大小便正常，患儿自起病来，精神欠佳，食欲欠佳，昨起睡眠不安，大小便正常，体重如常。体重如常。p家属否认异物吸入史。家属否认异物吸

3、入史。p患儿是患儿是G1P1G1P1，足月剖宫产，新生儿期无异常。，足月剖宫产，新生儿期无异常。p2 2岁时出现咳喘病症，每年发作岁时出现咳喘病症，每年发作3-53-5次，每次持续次，每次持续5-75-7天，经点滴天，经点滴治疗后缓解。平时常流清涕、打喷嚏、揉鼻子，去年治疗后缓解。平时常流清涕、打喷嚏、揉鼻子，去年1111月份发作月份发作后在我院诊断为支气管哮喘、过敏性鼻炎，缓解后予以信必可后在我院诊断为支气管哮喘、过敏性鼻炎，缓解后予以信必可. .内舒拿吸入并口服顺尔宁，患儿一直未再发喘息，无夜间憋醒及内舒拿吸入并口服顺尔宁，患儿一直未再发喘息，无夜间憋醒及胸闷、气促、活动受限。峰流速仪监测

4、胸闷、气促、活动受限。峰流速仪监测PEFPEF实测值实测值/ /个人最正确值个人最正确值在在80%80%以上，以上，PEFPEF日变异率小于日变异率小于20%.20%.但近半月患儿家属自行停药亦但近半月患儿家属自行停药亦未监测未监测PEFPEF。p婴儿期患湿疹。婴儿期患湿疹。p有食用虾子起风团样皮疹。去年在我院行过敏原筛查提示屋尘螨有食用虾子起风团样皮疹。去年在我院行过敏原筛查提示屋尘螨+。p患儿父母体健，否认哮喘病史及家族史，否认过敏病史及鼻患儿父母体健，否认哮喘病史及家族史，否认过敏病史及鼻炎史。炎史。p体温体温38.4，脉搏，脉搏130次分，呼吸次分，呼吸34次分，体次分，体重重22kg

5、 ，血压，血压100/65mmHgp发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸稍急促，咽部发育正常，营养中等，神志清楚，呼吸稍急促，咽部充血，扁桃体无肿大，颈软，右肺呼吸音粗糙，可闻充血，扁桃体无肿大，颈软，右肺呼吸音粗糙，可闻及弥漫响亮哮鸣音，左肺呼吸音较右肺明显减低，闻及弥漫响亮哮鸣音，左肺呼吸音较右肺明显减低，闻及少许湿罗音，呼气相延长，心音有力，律齐，腹平及少许湿罗音，呼气相延长，心音有力，律齐，腹平软，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，四肢末端无疱疹软，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，四肢末端无疱疹。p心腹查体未见异常。心腹查体未见异常。p未见桶状胸、杵状指。未见桶状胸、杵状指。p血常规：血常规：WB

6、C 6.12109/L,L 23%,N 67.6%,RBC 4.621012/L,HGB 114g/L,PLT156.4109/L，EOS0.03109/Lp血肺炎支原体、衣原体抗体阴性血肺炎支原体、衣原体抗体阴性p白介素白介素6测定：测定：23.2pg/ml;免疫球蛋白免疫球蛋白IgE：417IU/ml, p胸片胸片:双肺纹理增多、模糊，其间可见点片状密度增双肺纹理增多、模糊，其间可见点片状密度增高影致左心缘显示不清，右肺充气过度。高影致左心缘显示不清，右肺充气过度。p肝功能，生化，离子，正常肝功能，生化，离子，正常pPPD72PPD72小时阴性小时阴性p胸部胸部CTCT：左肺舌叶及左肺上叶

7、前端可见高密度实变影：左肺舌叶及左肺上叶前端可见高密度实变影，密度不均，边界不清，右肺充气过度。，密度不均，边界不清，右肺充气过度。p心电图：窦性心动过速。心电图：窦性心动过速。p支气管肺炎支气管肺炎p支气管哮喘急性发作中度支气管哮喘急性发作中度p支气管哮喘轻度持续部分控制支气管哮喘轻度持续部分控制p过敏性鼻炎过敏性鼻炎支气管哮喘支气管哮喘p1、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化、反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或或)清晨发作或加剧清晨发作

8、或加剧p2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长p3、上述病症和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解、上述病症和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解p4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。p5、临床表现不典型者、临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下，应至少具备以下1项：项：p、支气管激发试验或运动激发试验阳性；、支气管激发试验或运动激发试验阳性；p、证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效、证实存在可逆性气

9、流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效2受受体冲动剂体冲动剂如沙丁胺醇如沙丁胺醇(Salbutamol)后后15min第一秒用力呼气量第一秒用力呼气量(FEV1)增加增加12或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服或抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或或吸人吸人)糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗1-2周后，周后，FEV1增加增加12；最大呼气流量；最大呼气流量(PEF)每日变异率每日变异率(连续监测连续监测12周周)大于或等于大于或等于20；p符合第符合第14条或第条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。p根据患儿发热、咳嗽、气喘等病症及肺部湿罗音，影像学资料诊断支气管肺炎明确

10、。p患儿符合哮喘诊断标准1、2、3、4条诊断为支气管哮喘，根据患儿说话时气促、喜坐，精神上有烦躁病症，心率、呼吸增快诊断支气管哮喘急性中度发作，吸入及药物控制满意，但仍有急性发作，诊断为部分控制。 第1天p可必特雾化吸入可必特雾化吸入2.5ml/次，次，q6h。普米克。普米克1mg/次，次，q6h。p头孢噻肟、阿奇霉素抗感染。p甲强龙甲强龙2mg/kg/次，次，q12h静脉点滴。静脉点滴。p顺尔宁5毫克 每晚嚼服，西替利嗪滴剂14滴，qN。0.05%糠酸莫米松鼻吸入，BiD。 第3天 患儿无发热，一般情况好转，但仍有阵发性刺激样咳嗽，较剧烈，清晨最重，咳嗽剧烈时伴有气喘，无呼吸困难。左肺呼吸音

11、仍低，闻及较多细湿罗音，双肺哮鸣音明显减少。继续抗感染，甲强龙减为1mg/次，q12h，可比特及普米克雾化改为q8h，其余治疗不变。 第5-7天p5天后患儿体温正常，咳嗽缓解，无气促、喘憋，夜间睡眠安静。左肺闻及湿罗音，双肺未闻及哮鸣音。p继续头孢噻肟抗感染，停用阿奇霉素，停用甲强龙，继续可比特、普米克雾化，加用中频脉冲治疗。p7天后患儿偶有咳嗽，有痰，能咳出，肺部少许痰鸣音，复查胸片炎症较前明显吸收。p 出院后住院9天偶有咳嗽偶有咳嗽肺部无阳性体征肺部无阳性体征带药出院带药出院出院2天出现咳嗽，就诊出现咳嗽，就诊双肺闻及哮鸣音双肺闻及哮鸣音雾化布雾化布地奈德地奈德可必特可必特改为信必可改为信

12、必可 1 1钦钦/ /次次 2 2次次/ /日日神经节神经节副交感神经副交感神经气道平滑肌气道平滑肌粘膜下腺体粘膜下腺体MM1受体起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩M2受体是负反响调节受体，抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张M3受体使支气管收缩，粘液分泌增多p针对气道慢性炎症最好的治疗就是规律吸入皮质激素，因为哮喘的本质就是气道慢性炎症。p掌握快速缓解药物和长期控制药物的区别p强调吸入治疗，并掌握正确的吸入方法p哮喘的治疗是一个长期的过程p强调患者的教育和家庭管理p定期与医生联络以便根据病情制定合理的治疗方案。lGINA指出哮喘急性发作时，结合雾化吸入抗胆碱能药物指出哮喘急性发

13、作时，结合雾化吸入抗胆碱能药物(异丙托溴铵异丙托溴铵)和和2受体冲动剂的支受体冲动剂的支气管扩张疗效优于单药治疗气管扩张疗效优于单药治疗.lPRACTALL 指出吸入型异丙托溴铵是指出吸入型异丙托溴铵是 除除2受体冲动剂外唯一被证实可以缓受体冲动剂外唯一被证实可以缓解哮喘急性发解哮喘急性发 作的药物。作的药物。l吸入型异丙托溴铵与吸入型异丙托溴铵与2受体冲动剂结合治疗可有效控制儿童哮喘急性发作受体冲动剂结合治疗可有效控制儿童哮喘急性发作l吸入型异丙托溴铵的副作用小吸入型异丙托溴铵的副作用小p患儿有长期吸入信必可，对患儿有长期吸入信必可，对2受体冲动剂治疗敏感性下降。受体冲动剂治疗敏感性下降。p

14、患儿有心率快，胸闷表现，不易屡次、大剂量使用患儿有心率快，胸闷表现，不易屡次、大剂量使用2受体冲动剂。受体冲动剂。p可必特结合应用普米克令舒雾化吸入治疗，有互相协同作用，大大增加了单一药物可必特结合应用普米克令舒雾化吸入治疗，有互相协同作用，大大增加了单一药物治疗作用，起到减少激素用量和预防治疗作用，起到减少激素用量和预防2受体敏感性下降的双重作用。受体敏感性下降的双重作用。p异丙托溴铵弥补以上缺乏，且平安性高，疗效佳，在治疗中发挥了关键作异丙托溴铵弥补以上缺乏，且平安性高，疗效佳，在治疗中发挥了关键作用用 研究发现安康的儿童气道反响性高于成人，年龄相关的气道反响性差异可能是婴幼儿易发生气道阻塞的原因与受体通路相比较，年幼儿童的喘息可能更多的是通过胆碱能机制介导1 幼年个体气道平滑肌M受体高表达，可使其对胆碱能刺激的反响更敏感2婴幼儿受体发育不成熟且稀少，反复使用受体冲动剂后气道内受体数量和敏感性均下降，产生耐受性3 结合雾化吸入结合雾化吸入22受体冲动剂和抗胆碱能药物的支气管扩张受体冲动剂和抗胆碱能药物的支气管扩张疗效优于单药治疗疗效优于单药治疗选择哮喘急性发作治疗药物时，应优先考虑结合雾化吸入选择哮喘急性发作治疗药物时，应优先考虑结合雾化吸入22受体冲动剂和抗胆碱能药物而非氨茶碱受体冲动剂和抗胆碱能药物而非氨茶碱适用于需要多种支气管扩张剂结合应用