XX工程大学公派出国(境)研修人员申请表格

1、XX工程大学公派出国（境）研修人员申请表姓名性别出生年月 所在单位政治面貌最高学历最高学位来校年月专业技术职称行政职务及行政级别从事专业联系电话电子邮箱配偶姓名配偶工作单位配偶联系电话加入X团队情况和考核分数申请出境留学情况出访的类型研修 工作类 申请出访方式国家公派 单位公派出访国家及地区 出访身份及地区高级研究学者 访问学者 博士后研究 攻读学位其它（请详细说明）：拟出访期限 年 月 日 年 月 日 （共 月）出访项目名称出访研修机构出访研修学科、方向近五年出国（境）情况（一个月以上）出访国家（地区）、出访单位、研修专业、派出渠道、出访身份、出访期限外语水平WSK成绩（成绩有效期为两年）语

2、种考试成绩（总分/听力/口语）考试时间/ /其他外语水平证明外语专业本科(含)以上毕业（专业语种应与出访目的国（境）使用的语种一致）近十年内曾在同一语种国家留学一学年（812个月）或连续工作一年（含）以上在教育部指定出国留学人员培训部参加相应语种培训并获结业证书(结业证书两年内有效)其他外语成绩（GRE/TOEFL/IELTS等）个人简历自何年月至何年月学习经历（从本科阶段填起）、工作经历专业技术职称/行政职务近五年教学科研情况1、承担的主要教学任务课程名称学时/人数任课学年度 审核人签名： 年 月 日2、承担主要科研课题（项目）情况 课题（项目）名称经费(万元)起止年月主持或参加课题（项目）

3、来源、级别 审核人签名： 年 月 日3、代表性论文、著作情况论文、著作名称发表时间（年月）期刊或出版社名称著者名次署名单位SCI、EI、ESI等收录情况审核人签名： 年 月 日4、获奖励情况（填写省部级或以上奖励）获奖名称 获奖时间获奖级别获奖中的名次备注审核人签名： 年 月 日申请人出国（境）研修工作计划1、拟出访研修机构简介（在国际上的学术地位）：2、 拟出访研修专业（研究课题)在国际上的研究现状(出访研修专业所在学科、专业领域在国际上的水平、优势)；3、选择该研修机构和专业的原因：一流的学术资源 院系之间的交流合作 个人之间的交流合作 其他（请具体叙述）4 出国（境）研修目的、预期目标、

4、计划： 研修目的：预期目标（须包括拟发表论文或完成科研成果等）：课程学习计划：科研计划：参加课题组讨论计划：参加学术会议计划：其他研修计划：5、学成回校后的工作、学习计划（可分短期计划、长期计划分别叙述）：申 请 人 保 证本人承诺以上填写内容属实。如获批准，本人保证遵守国家留学基金委/学校的管理规定，按照要求办理出国（境）手续，按期学成回校。（出访涉及校内经费的人员出访前须按财务规定办理有关手续。） 申请人签名： 日期： 年 月 日所在单位意见1. 须鉴定申请人思想政治表现；2. 对申请人出国研修工作提出具体任务和要求，出国研修任务将作为出国人员签订出国研修协议书及回国考核的主要依据。 所在单位党、政领导签字：（加盖单位公章） 日期：团队负责人签字： 日期： 国际交流与合作处意见负责人签字： 日期： 单位盖章 党委组织部意见(申请人担