主动脉夹层的诊断与支架治疗

1、 主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜主动脉腔内高速、高压血流从动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使主动脉内膜与中外膜分离，并沿主动脉长轴方向扩与中外膜分离，并沿主动脉长轴方向扩展，称为主动脉夹层展，称为主动脉夹层。vDeBakey 分型分型 根据原发破口起源与夹层累及范围分类：根据原发破口起源与夹层累及范围分类： I型内破口位于升主动脉，而夹层范围广泛；型内破口位于升主动脉，而夹层范围广泛； II型内破口位于升主动脉，夹层范围局限于升主动脉；型内破口位于升主动脉，夹层范围局限于升主动脉； III型内破口位于降部上段型内破口位于降部上段(锁骨下动脉远端锁骨下动脉远端

2、)，夹层范围局限者，夹层范围局限者为为IIIa，广泛者为，广泛者为IIIbvStanford 分型分型 凡是累及升主动脉和的夹层均为凡是累及升主动脉和的夹层均为A型，相当于型，相当于DeBakey I和和II 型型 余为余为B型，相当于型，相当于DeBakey III 型型l病程分期：病程分期： 急性期发病在急性期发病在2周以内；周以内； 慢性期则为慢性期则为2周以上周以上l发病率：发病率： - 西方国家每百万人口五至三十人之间西方国家每百万人口五至三十人之间 -国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势，男性国内目前尚无确切统计，但呈明显上升趋势，男性 多于女性多于女性l死亡率：死亡率： 急性夹

3、层不治疗，急性夹层不治疗，48小时内死亡率约小时内死亡率约36-72%，一周内，一周内死亡率死亡率62-91%； 院内保守治疗，其平均死亡率也高达院内保守治疗，其平均死亡率也高达27.4%； 若夹层累及重要血管分支引起脏器缺血，其死亡率更若夹层累及重要血管分支引起脏器缺血，其死亡率更高。高。发病急剧、病情凶险发病急剧、病情凶险Stanford A型患者型患者2/3在急性期（在急性期（2周）内死周）内死于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症于夹层破裂或心包填塞、心律失常等并发症Stanford B型患者约型患者约75%可以度过急性期，可以度过急性期，但但5年生存率仅年生存率仅10%-15%，但大

4、多死于瘤体，但大多死于瘤体破裂破裂l病因不十分清楚，病因不十分清楚，动脉粥样硬化、遗传、动脉粥样硬化、遗传、 中膜退行性变、结缔组织异常中膜退行性变、结缔组织异常l中老年患者中中老年患者中80%合并有高血压合并有高血压l青年患者主要病因青年患者主要病因Marfan综合征综合征l其它一些致病因素包括主动脉瓣狭窄、主动脉其它一些致病因素包括主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、二瓣型主动脉瓣、缩窄、二瓣型主动脉瓣、Ehler-Danlos综合征、综合征、吸嗜可卡因、妊娠、医源性等吸嗜可卡因、妊娠、医源性等 胸痛胸痛l胸部和胸部和/或背部；或背部；l呈刀割样或撕裂样呈刀割样或撕裂样, 程度剧烈，甚至因疼程度剧烈

5、，甚至因疼痛而昏厥；痛而昏厥；l疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远疼痛从胸骨后或背部沿主动脉走行向远端发展，甚至至腹、股部端发展，甚至至腹、股部l高血压和脉搏变化脉搏变化 ： 最常见的体征。 在夹层形成后，即使出现休克、面色苍白、及周围性发绀等表现，患者仍可表现出高血压，有时临床上区别真性和假有时临床上区别真性和假性低血压有一定的困难。性低血压有一定的困难。 l主动脉分支缺血症状： 总发生率约10% 由于患者常以急腹症、急性下肢缺血、休克、截瘫等症状为主诉就诊，误诊率较高，需加以判别.l受累血管由于管腔狭窄及血管内膜漂浮受累血管由于管腔狭窄及血管内膜漂浮物的存在受累部可闻及收缩期血管杂音，物的

6、存在受累部可闻及收缩期血管杂音，如颈动脉，腹主动脉，肾动脉等在体表如颈动脉，腹主动脉，肾动脉等在体表闻及血管杂音。闻及血管杂音。压迫症状：压迫症状：n 喉返神经压迫导致声音嘶哑；喉返神经压迫导致声音嘶哑；n 气管、支气管受压形成咳嗽等气管、支气管受压形成咳嗽等n 向食管穿破则引起呕血；向食管穿破则引起呕血；n压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；压迫上腔静脉引起上腔静脉综合征；n累及颈动脉可见颈部搏动性包块等累及颈动脉可见颈部搏动性包块等 心脏表现心脏表现l急性主动脉瓣返流和心力衰竭急性主动脉瓣返流和心力衰竭 l心包积血和心包填塞心包积血和心包填塞 l急性心肌梗死急性心肌梗死 反应性胸膜炎、胸腔积血

7、反应性胸膜炎、胸腔积血 lX线平片线平片l超声超声lCT和和CTAlMRI和和MRAl血管造影血管造影主动脉夹层动脉的主动脉夹层动脉的影像检查影像检查主动脉主动脉Duplex彩超：包括彩超：包括TTE和和TEE定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流定位内膜裂口，显示真、假腔状态及血流情况情况无创、简便、可反复检查；无创、简便、可反复检查；术后随访常用术后随访常用 主动脉主动脉MRI和和MRA充分显示病变，显示真、假腔及夹层累及充分显示病变，显示真、假腔及夹层累及范围范围无创；无创；新一代新一代MRAMRA可帮助术前精确评估可帮助术前精确评估影像检查影像检查主动脉主动脉CTA ：目前最常用的术前影

8、像评估方法，目前最常用的术前影像评估方法，测量夹层破口测量夹层破口: :位置、瘤颈长度、直径位置、瘤颈长度、直径无创，显示病变的三维图像无创，显示病变的三维图像主动脉主动脉DSA：诊断诊断DTADTA的金标准的金标准尤以新一代自动三维尤以新一代自动三维DSADSA造影对准确判断夹层裂口造影对准确判断夹层裂口的大小、位置的大小、位置有有上述各项检查难以企及的效上述各项检查难以企及的效果。果。目的：目的：l预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入假预防胸主动脉血流持续经夹层裂口进入假腔，导致破裂；腔，导致破裂；l预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动预防和治疗由夹层隔膜阻塞主动脉分支动脉所引起的一系列缺血

9、综合症脉所引起的一系列缺血综合症方法：方法：l传统手术（胸主动脉重建术）、药物治疗、传统手术（胸主动脉重建术）、药物治疗、腔内隔绝术介入治疗腔内隔绝术介入治疗胸主动脉夹层动脉药物治疗胸主动脉夹层动脉药物治疗原则原则 降低左室射血速度降低左室射血速度 (p/dt max )和降低收缩压和降低收缩压 充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，降低血压能减少充分控制血压是主动脉夹层抢救的关键，降低血压能减少血流对主动脉壁的应切力、减低心肌收缩力，特别是降低血流对主动脉壁的应切力、减低心肌收缩力，特别是降低dp/dt（左室射血速度），可减少左室搏动性张力，能有效（左室射血速度），可减少左室搏动性张力，能有效

10、稳定和中止夹层的继续分离稳定和中止夹层的继续分离.l治疗目标值治疗目标值 收缩压降至收缩压降至100-120mmHg 心率心率6080次次/分分 应严格控制血压和心率，降低应严格控制血压和心率，降低dp/dtl外科治疗外科治疗l适用于适用于Stanford A型夹层型夹层lStanford B夹层合并主动脉破裂、心包填塞、重要系统夹层合并主动脉破裂、心包填塞、重要系统受累缺血、夹层动脉迅速扩张等并发症受累缺血、夹层动脉迅速扩张等并发症l应用人工血管部分或完全置换被切除主动脉，阻断真应用人工血管部分或完全置换被切除主动脉，阻断真假腔之间的血流交通假腔之间的血流交通l人工血管胸主动脉置换术人工血管

11、胸主动脉置换术l切除病变主动脉，代之以人工血管。切除病变主动脉，代之以人工血管。l手术难度大，操作复杂；手术难度大，操作复杂；l并发症严重，如：截瘫、脑损伤、心肺肾功能并发症严重，如：截瘫、脑损伤、心肺肾功能不全等，发生率高，手术死亡率高。不全等，发生率高，手术死亡率高。目的：目的： 以介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管以介入技术将覆膜支架植入病变动脉血管腔内，将原发破裂口隔绝，从而达到将高腔内，将原发破裂口隔绝，从而达到将高速、高压动脉血流与扩张薄弱的动脉壁分速、高压动脉血流与扩张薄弱的动脉壁分隔及假腔至达到血栓化隔及假腔至达到血栓化的目的的目的。特点：特点： 手术简洁、快速、微创、有效手术

12、简洁、快速、微创、有效 患者痛苦小；患者痛苦小； 并发症少、轻；康复快并发症少、轻；康复快胸主动脉夹层腔内隔绝术（介入治疗）胸主动脉夹层腔内隔绝术（介入治疗）l1991年年Parodi 应用支架治疗腹主动脉瘤应用支架治疗腹主动脉瘤l1994年年Dake 应用支架治疗胸降主动脉瘤。应用支架治疗胸降主动脉瘤。l1999年年Nienaber与与Dake 应用支架治疗主应用支架治疗主动脉夹层动脉夹层l治疗远离：封闭内膜撕裂口，阻断真假治疗远离：封闭内膜撕裂口，阻断真假之间血流的交通，从而使假腔血栓化，之间血流的交通，从而使假腔血栓化，压缩假腔，扩张真腔。压缩假腔，扩张真腔。 适应症适应症 lStanf

13、ord B型急性发作期型急性发作期 胸主动脉最大直径胸主动脉最大直径 4cm Stanford B型夹层合并重要脏器缺血型夹层合并重要脏器缺血 主动脉破裂或迫近破裂主动脉破裂或迫近破裂 顽固性高血压顽固性高血压 药物不能缓解的持续疼痛药物不能缓解的持续疼痛l慢性期胸主动脉最大直径慢性期胸主动脉最大直径5cm禁忌症禁忌症l并发心包填塞、升主动脉和主动脉弓分支血管累及、并发心包填塞、升主动脉和主动脉弓分支血管累及、严重的主动脉瓣返流严重的主动脉瓣返流( II级级)。l锚定区严重粥样硬化病变或者锚定区直径锚定区严重粥样硬化病变或者锚定区直径 40mm。l主动脉弓与降主动脉的夹层成锐角。主动脉弓与降主

14、动脉的夹层成锐角。l原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉原发破口或初始病变距离左锁骨下动脉1cml髂髂-股动脉严重狭窄或扭曲不适合于导载系统的进入。股动脉严重狭窄或扭曲不适合于导载系统的进入。 临床成功标准临床成功标准l原发破口完全封闭原发破口完全封闭l无重要内漏无重要内漏l无严重并发症的发生无严重并发症的发生l胸主动脉支架水平假腔血栓的形成胸主动脉支架水平假腔血栓的形成 l技术成功率由于病例选择的不同约技术成功率由于病例选择的不同约85-100%l死亡率（死亡率（30天内）约天内）约0-16%l假腔完全血栓化率达到假腔完全血栓化率达到79-100%支架的选择支架的选择l 一般根据一般根据CT、MRI或者主动脉造影测量的或者主动脉造影测量的结果结果l支架的直径大于破口近端主动脉直径约支架的直径大于破口近端主动