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文档简介

1、附件1试验样品委托检测申请单编号:样品名称型号/规格/等级资料主要元器件清单 2 份样品数量12只收样地点 北京市西城区六铺炕街5号 中电国际货运代理有限责任公司样品外观外观完好委托要求取回方式自提依据标准(规程):国家电网公司电能表系列企业标准2013版制造单位 承诺 所送样品不包含任何制造单位信息。制造单位和样品接收单位对上述内容达成共识后,请在以下栏目中签署认可意见制造单位 名称 样品接收单位名称中电国际货运代理有限责任公司制造单位 地址样品接收单位地址北京市西城区六铺炕街5号邮政编码邮政编码100120联系电话联系电 真传 系

2、人联 系 人万方制造单位 代表签字 年 月 日接收单位 代表签字 年 月 日备注授权声明:_(制造单位)法定代表人_特授权_代表我公司全权办理的电能表全性能试验的检测样品送检、签订委托合同、检测报告的领取、样品的处理等具体工作,并签署或修改全部有关的文件、协议。我公司对被授权人签署的所有文件、协议及合同负全部责任。被授权人签名(章):_ 授权人签名(章):_职 务 :_ 职 务 :_ _ 公 章: 日 期: 年 月 日注:(1)本授权必须由法定代表人本人签署,不接受法定代表人的被授权人的转授权。(2)若被授权人有两名或两名以上,如未特别声明,则任一被授权人签署的有关文件、协议、合同或处理的相关

3、事务均应视为有效。说明:本委托申请单一式二份,样品接收单位、制造单位各执一份。附件2电能表样品送检预约申请单收件单位:中电国际货运代理有限责任公司 发件单位:收件人: 万方 发件人:传真:传真:电话:电话(手机):序号样 品 类 型本次拟送(发件单位填写)备注产品型号日期12级单相费控智能电能表(远程/开关内置)月 日22级单相本地费控智能电能表(CPU卡/开关内置)月 日32级单相费控智能电能表(模块/远程/开关内置) 月 日42级单相本地费控智能电能表(模块/CPU卡/开关内置)月 日52级单相费控智能电能表(远程/开关外置)月 日6

4、2级单相本地费控智能电能表(CPU卡/开关外置)月 日72级单相费控智能电能表(模块/远程/开关外置) 月 日82级单相本地费控智能电能表(模块/CPU卡/开关外置)月 日91级三相费控智能电能表(远程/开关内置)月 日101级三相本地费控智能电能表(CPU卡/开关内置)月 日111级三相费控智能电能表(模块/远程/开关内置)月 日121级三相本地费控智能电能表(模块/CPU卡/开关内置)月 日131级三相费控智能电能表(远程/开关外置)月 日141级三相本地费控智能电能表(CPU卡/开关外置)月 日151级三相费控智能电能表(模块/远程/开关外置)月 日161级三相本地费控智能电能表(模块/

5、CPU卡/开关外置)月 日171级三相智能电能表 电压:3×57.7/100 V 月 日18电压:3×100V月 日190.5S级三相费控智能电能表(模块/远程/开关外置)月 日200.5S级三相本地费控智能电能表(模块/CPU卡/开关外置)月 日210.5S级三相智能电能表电压:3×57.7/100 V月 日22电压:3×100V月 日230.2S级三相智能电能表电压:3×57.7/100 V月 日24电压:3×100V月 日25单相静止式多费率电能表月 日26单相静止式多费率电能表(模块)月 日 预送单位(加盖公章): 年 月 日传真收

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