一例帕金森氏病的麻醉分析

1、 一例帕金森氏病的麻醉讨论一例帕金森氏病的麻醉讨论 万盛人民医院 麻醉科 骨科病人骨科病人 男性男性 7070岁岁 60kg60kg 主诉：高处坠落致胸背部疼痛伴活动受限主诉：高处坠落致胸背部疼痛伴活动受限3 3周。周。 （入室观察（入室观察, ,未发现呼吸抑制症状）未发现呼吸抑制症状） 既往体质较差，帕金森病史既往体质较差，帕金森病史1010余年，长期口服美多巴。余年，长期口服美多巴。为发现其他内科疾病。为发现其他内科疾病。 入院脉搏入院脉搏 :102:102bpm bp:116/65 mmhg ECG:ECG:正常心电图正常心电图 X X线：心肺未见明显异常线：心肺未见明显异常 MRIMR

2、I：双侧侧脑室体部旁白质区多发腔隙性脑梗塞，：双侧侧脑室体部旁白质区多发腔隙性脑梗塞，混合型弥漫性脑萎缩混合型弥漫性脑萎缩 （患者较配合）（患者较配合） 拟全麻下行：拟全麻下行： 胸胸1212椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤后路撑椎体爆裂性骨折伴脊髓损伤后路撑开复位、椎管减压、椎弓根螺钉内固定、植骨融合开复位、椎管减压、椎弓根螺钉内固定、植骨融合 患者帕金森病的简述：患者帕金森病的简述： 帕金森病（帕金森病（Parkinsons diseaseParkinsons disease）又称）又称“震颤麻痹震颤麻痹”，巴金森氏症或柏金逊症。该病，巴金森氏症或柏金逊症。该病是一种常见于中老年的是一种常见于中老

3、年的神经系统变性疾病神经系统变性疾病，多，多在在6060岁以后发病。岁以后发病。 主要表现为患者动作缓慢，手脚或身体的主要表现为患者动作缓慢，手脚或身体的其它部分的震颤，身体失去了柔软性，变得僵其它部分的震颤，身体失去了柔软性，变得僵硬。帕金森病是老年人中第四位最常见的神经硬。帕金森病是老年人中第四位最常见的神经变性疾病，在变性疾病，在6565岁的人群中，岁的人群中，1%1%患有此病；患有此病；在在4040岁的人群中则为岁的人群中则为0.4%.0.4%.本病也可在儿童本病也可在儿童期或青春期发病。期或青春期发病。 症状和体征症状和体征 震颤、肌强直、动作徐缓、姿势反射消失。震颤、肌强直、动作徐

4、缓、姿势反射消失。 （1 1）植物神经功能紊乱）植物神经功能紊乱 1.1.唾液腺分泌增加，食道痉挛，返流增加；唾液腺分泌增加，食道痉挛，返流增加； 2.2.心律失常，体位性低血压；心律失常，体位性低血压； 3.3.尿失禁；尿失禁； （2 2）锥体外系症状）锥体外系症状 1.1.震颤、肌强直、木僵；震颤、肌强直、木僵； 2.2.语言障碍、反应迟钝、痴呆；语言障碍、反应迟钝、痴呆； 3.3.球麻痹，吞咽困难；咽喉肌协调运动功能障碍；球麻痹，吞咽困难；咽喉肌协调运动功能障碍； 4.4.上呼吸道梗阻；上呼吸道梗阻； 5.5.肺胸顺应性降低；吸入性肺炎；肺胸顺应性降低；吸入性肺炎；8:208:20入室入

5、室 入室血压入室血压128/85mmhg 128/85mmhg 心率心率87bpm87bpm行有创动脉监测，血气行有创动脉监测，血气X1X19:209:20诱导插管诱导插管 诱导诱导: : 长托宁长托宁 0.5 mg 0.5 mg 咪达唑仑咪达唑仑 2 mg 2 mg 舒芬太尼舒芬太尼 25 ug25 ug 顺阿曲库铵顺阿曲库铵 6 mg 6 mg 术中逐次追加术中逐次追加 1mg 1mg 总共总共2mg2mg 依托咪酯依托咪酯 6 mg 6 mg 患者膈肌痉挛追加患者膈肌痉挛追加2mg2mg 选择钢丝加强管选择钢丝加强管 ID 7.0 ID 7.0 深深22cm 22cm 听诊双肺呼吸音对称

6、听诊双肺呼吸音对称 诱导诱导1010分钟后，改变病人体位为俯卧位，血压及各项生命体分钟后，改变病人体位为俯卧位，血压及各项生命体征平稳。征平稳。麻醉过程麻醉过程术中液量术中液量 ： 2350ml2350ml 平衡液：平衡液： 1250ml 1250ml 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 ：500ml500ml 洗涤红细胞：洗涤红细胞：400ml 400ml 血浆：血浆： 200ml200ml输血前静脉注射输血前静脉注射 地塞米松地塞米松 10mg10mg尿量尿量 ：术前：术前500ml ,500ml ,术闭术闭 ：1000ml1000ml。术中血压：维持在术中血压：维持在95/60 mmhg95/60 m

7、mhg左右左右 平均动脉压平均动脉压70 70 mmgh mmgh 最高最高140/90 mmhg140/90 mmhg术中心率：术中心率： 85bpm85bpm左右，最高左右，最高110. 110. 呼吸机：呼吸机： VT 500ml R 12 I:E 1VT 500ml R 12 I:E 1：2 210:0010:00手术开始手术开始 术中：丙泊酚维持麻醉术中：丙泊酚维持麻醉 微量泵注入微量泵注入 : : 速度速度150mg/h 150mg/h 总量总量600mg600mg 间断静脉注射间断静脉注射 舒芬太尼镇痛舒芬太尼镇痛 ： 总量总量15ug15ug 间断给予七氟醚间断给予七氟醚 降压

8、降压 14:20 14:20 手术结束手术结束 术闭恢复患者体位术闭恢复患者体位 平卧位，血压平稳平卧位，血压平稳 未给予拮抗，患者未发生苏醒延迟。停药未给予拮抗，患者未发生苏醒延迟。停药2525分钟后自然分钟后自然苏醒，观察患者呼吸良好，脱氧苏醒，观察患者呼吸良好，脱氧spo2: 95%spo2: 95%血压心率血压心率稳定，双手握力可。患者未睁眼但配合可，推测手术室稳定，双手握力可。患者未睁眼但配合可，推测手术室光线强，回病房后，睁眼可。光线强，回病房后，睁眼可。 15:00 15:00 送回病房送回病房 血压血压 血氧血氧 心率均平稳心率均平稳 手术时间约手术时间约4 4小时，麻醉时间约

9、小时，麻醉时间约4 4小时小时3030分分术中术中4 4次血气，术中未发生酸碱平衡失代偿及电解质紊乱次血气，术中未发生酸碱平衡失代偿及电解质紊乱, ,入室入室hgb 122g/l , hgb 122g/l , 术闭术闭 hgb 78g/l.hgb 78g/l.关于本病例术后做的麻醉分析：关于本病例术后做的麻醉分析： 1.1.帕金森病由于多巴胺耗损，临床麻醉中容易出现体帕金森病由于多巴胺耗损，临床麻醉中容易出现体位性低血压、体温调节失控和麻醉期间血流动力学不位性低血压、体温调节失控和麻醉期间血流动力学不稳定。可有痴呆、精神错乱和精神病的趋势。咽喉肌稳定。可有痴呆、精神错乱和精神病的趋势。咽喉肌功

10、能障碍可增加误吸的机会。术前需做肺功能检查、功能障碍可增加误吸的机会。术前需做肺功能检查、血气分析，并指导病人锻炼呼吸功能。血气分析，并指导病人锻炼呼吸功能。 2.2.抗帕金森病最常用左旋多巴，但可能引起心肌敏感，抗帕金森病最常用左旋多巴，但可能引起心肌敏感，容易诱发心律失常、低血压或高血压。抗帕金森病药容易诱发心律失常、低血压或高血压。抗帕金森病药需一直用至手术前。选用轻至中度抑制心脏的药物，需一直用至手术前。选用轻至中度抑制心脏的药物，以提高机体肾上腺素能反应和防止低血压。病人对以提高机体肾上腺素能反应和防止低血压。病人对非去极化肌松药的反应一般仍属正常。非去极化肌松药的反应一般仍属正常。

11、 3.3.应避用抗多巴胺类药如灭吐灵（胃复安）、氟哌啶应避用抗多巴胺类药如灭吐灵（胃复安）、氟哌啶和噻嗪类。可选用部位麻醉，但安置体位可能发生困和噻嗪类。可选用部位麻醉，但安置体位可能发生困难。术毕应等待病人清醒，确证咽喉肌反射完全恢复，难。术毕应等待病人清醒，确证咽喉肌反射完全恢复，肺功能已恢复到术前水平后方可拔管。肺功能已恢复到术前水平后方可拔管。 4. 4.手术期停用左旋多巴可能引起症状显著加剧，因此术手术期停用左旋多巴可能引起症状显著加剧，因此术后应尽快恢复使用，以防止发生不可逆的肌僵硬和行动迟后应尽快恢复使用，以防止发生不可逆的肌僵硬和行动迟缓。如果病人不能口服或鼻饲用药，可静脉或肌

12、肉注射抗缓。如果病人不能口服或鼻饲用药，可静脉或肌肉注射抗胆碱能药物如苯海拉明胆碱能药物如苯海拉明 5.5.术后要围绕肺功能锻炼和栓塞的防治，鼓励病人早期术后要围绕肺功能锻炼和栓塞的防治，鼓励病人早期体疗和离床活动。术后易出现谵妄，可能与原先存在的脑体疗和离床活动。术后易出现谵妄，可能与原先存在的脑功能障碍，或静脉应用抗胆碱能药以及手术期停用治疗药功能障碍，或静脉应用抗胆碱能药以及手术期停用治疗药有关。有关。 6.6.要注意不要使用引起药物性帕金森综合征的药物要注意不要使用引起药物性帕金森综合征的药物! ! 最常见的是多巴胺受体阻滞剂最常见的是多巴胺受体阻滞剂( (抗精神病药、止吐药抗精神病药

13、、止吐药) )；其次；其次是耗竭多巴胺的药物，如抗高血压药是耗竭多巴胺的药物，如抗高血压药( (利血平、降压灵利血平、降压灵) )、哌、哌嗪类钙拮抗剂嗪类钙拮抗剂 ( (氟桂利嗪、桂利嗪氟桂利嗪、桂利嗪) )、抗抑郁药、抗抑郁药( (三环类和四三环类和四环类抗抑郁药环类抗抑郁药) )、抗心律失常药、抗心律失常药( (胺碘酮胺碘酮) )等。等。 9 .9 .麻醉管理：应用左旋多巴治疗者，麻醉期间应密切麻醉管理：应用左旋多巴治疗者，麻醉期间应密切注意体位性低血压、心律失常和高血压；同时不宜再注意体位性低血压、心律失常和高血压；同时不宜再并用氟哌啶（或英诺佛），因后者对基底神经节处的并用氟哌啶（或英

14、诺佛），因后者对基底神经节处的多巴胺有拮抗作用。氯氨酮用于左旋多巴治疗的病人，多巴胺有拮抗作用。氯氨酮用于左旋多巴治疗的病人，可能引起交感神经系统过度反应。应用氟烷麻醉，易可能引起交感神经系统过度反应。应用氟烷麻醉，易出现心律失常。麻醉诱导期如出现血压下降，提示血出现心律失常。麻醉诱导期如出现血压下降，提示血容量不足，需补充晶体液和胶体液。术后应及时恢复容量不足，需补充晶体液和胶体液。术后应及时恢复左旋多巴治疗，其重要意义已如前述。术后需加强对左旋多巴治疗，其重要意义已如前述。术后需加强对异常睡眠时通气异常的管理。异常睡眠时通气异常的管理。 7.7.术中情况处理：术中情况处理： 、强直：小剂量

15、纳洛酮、强直：小剂量纳洛酮 （40ug40ug） 司可林（司可林（3mg3mg） 苯海拉明（苯海拉明（100mg100mg）口服）口服 ？ 、上呼吸道梗阻：苯扎托品（上呼吸道梗阻：苯扎托品（1mg1mg） 帕金森病以中老帕金森病以中老年人多见年人多见, ,多数用左旋多巴等药物控制症状有效多数用左旋多巴等药物控制症状有效, ,但停药但停药易复发。就麻醉手术而言易复发。就麻醉手术而言, ,帕金森病疾病本身症状较轻帕金森病疾病本身症状较轻者对麻醉手术影响不大者对麻醉手术影响不大, ,症状严重出现呼吸肌强直者症状严重出现呼吸肌强直者, ,膈膈肌痉挛时可影响通气肌痉挛时可影响通气, ,伴发自主神经功能障

16、碍者伴发自主神经功能障碍者, ,血压自血压自身调控能力降低。身调控能力降低。 故帕金森病症状控制满意者围术期故帕金森病症状控制满意者围术期一般不停用治疗药物（有争议）一般不停用治疗药物（有争议） 8. 8. 麻醉选择：醉方法无特殊禁忌，局麻、神经阻滞、麻醉选择：醉方法无特殊禁忌，局麻、神经阻滞、全麻等全麻等. .全麻宜选择静脉快速诱导插管全身麻醉；对肌全麻宜选择静脉快速诱导插管全身麻醉；对肌松药无特殊要求；局麻不加肾上腺素，禁用环丙烷、松药无特殊要求；局麻不加肾上腺素，禁用环丙烷、三氯乙烷、氟烷等吸入麻醉剂，可引起室性心律失常三氯乙烷、氟烷等吸入麻醉剂，可引起室性心律失常和恶性高血压。慎用丁苯酰胺类、分噻嗪类、利血平、和恶性高血压。慎用丁苯酰胺类、分噻嗪类、利血平、胃复安等药物。胃复安等药物。1 1、 左旋多巴左旋多巴手术前夕停用左旋多巴，急症手术在停药后手术前夕停用左旋多巴，急症手术在停药后4 4个小个小时即可进行。手术后及早继续服用。时即可进行。手术后及早继续服用。2 2、 美多巴与其它药物的配伍美多巴与其它药物的配伍、一般如在手术前、一般如在手术前1 12 2天开始停用美多巴，无天开始停用美多巴，无需太多考虑与美多巴的配伍问题；需太多考虑与美多巴的配伍问题；3 3、 慎用药物：慎用药物： 、丁酰苯类、酚噻