指定障害福祉ー事业者自己点検表

1、平成年度指定障害福祉事業者自己点検表指導調書【指定生活介護】事業所名所在市町村名記載上注意各着眼点、貴事業所事業所指定日以降状況、該当ü記。、特補足場合、指導結果欄以外余白記載。 指定障害福祉事業者自己点検表指導調書【指定生活介護】指導年月日平成年月日指導担当者職氏名第基本方針主 眼 事 項着眼点（根拠法令）自己点検結果確認書類指導結果基本方針（）利用者意向、適性、障害特性他事情踏計画（個別支援計画）作成、基提供、効果継続的評価実施、他措置講、利用者対適切効果的提供。（法第43条、平成18年厚生労働省令第171号（以下平18厚令171。）第3条1項）対象者地域入所施設、安定生活営、常

2、時介護等支援必要者次掲者障害程度区分（併障害者支援施設入所場合区分）以上者年齢歳以上場合、区分（併障害者支援施設入所場合区分）以上者適切行適切行運営規程（）利用者意思及人格尊重、常利用者立場立提供努。（平18厚令171第3条2項）努努運営規程（）利用者人権擁護、虐待防止等、責任者設置等必要体制整備行、従業者対、研修実施等措置講努。（平18厚令171第3条3項）努努運営規程人権擁護、虐待防止等向具体的対応確認（）指定生活介護事業、利用者自立日常生活又社会生活営、入浴、排及食事介護、創作的活動又生産活動機会提供他便宜適切効果的行。（平18厚令171第77条）適切行適切行運営規程第人員関基準主 眼

3、事 項着眼点（根拠法令）自己点検結果確認書類指導結果従業者員数(1) 医師 医師、利用者対日常生活上健康管理及療養上指導行必要数配置。（平18厚令171第78条1項1号） 必要数配置、定期的、非定期勤務、嘱託医確保、満取扱差支。 基準満配置基準満配置事前調書(2) 看護職員、理学療法士又作業療法士及生活支援員看護職員（保健師又看護師若准看護師）、理学療法士又作業療法士及生活支援員総数、指定生活介護単位（提供一体的行）、常勤換算方法、次掲平均障害程度区分応数。、特定旧法受給者等、応数。 （平18厚令171第78条1項2号、同3項、附則第4条1項） 平均障害程度区分未満特定旧法受給者等除利用者数除

4、数以上平均障害程度区分以上未満特定旧法受給者等除利用者数除数以上 平均障害程度区分以上特定旧法受給者等除利用者数除数以上 特定旧法受給者等 特定旧法受給者等利用者数除数以上（小数点第位以下切捨） 特定旧法受給者等（経過措置者）次、満者次該当者(一)平成18年9月30日現旧法指定施設、知的障害児施設、肢体不自由児施設、重症心身障害児施設、児童福祉法及旧身体障害者福祉法規定指定医療機関入所入院者、平成18年10月1日引続入所入院者(二)平成18年9月30日現入院入所掲施設等退所退院後、得事情地域生活継続困難市町村認者障害程度区分生活介護対象者（一）障害程度区分（併障害者支援施設入所場合区分）以下者

5、（二）年齢歳以上場合、区分（併障害者支援施設入所場合区分）以下者（、区分区分該当者含） 基準満配置基準満配置直近月配置人員（事前調書）必要人員（本調書(）対比（必要応直近月以外月確認）自主点検結果内容 (2) 看護職員、理学療法士又作業療法士及生活支援員(2) 看護職員、理学療法士又作業療法士及生活支援員(2) 看護職員、理学療法士又作業療法士及生活支援員多機能型従業者取扱多機能型場合、各事業所配置従業員（管理者及管理責任者除）間兼務認、各事業所必要従業者員数確保必要。多機能型事業所次以上事業一体的行場合、多機能型事業所指定受。児童就労移行支援生活介護就労継続支援型自立訓練（機能訓練）就労継続

6、支援型自立訓練（生活訓練）利用者数算定前年度通年事業実施場合、前年度利用者延数前年度開所日数除得数。（小数点第位以下切上。以下同。）新設、再開、増床等、前年度実績年未満場合（前年度実績場合含。）、新設等時点月未満間、便宜上、利用定員90利用者数。 新設等時点月以上年未満間、直近月間全利用者数延数当該月間開所日数除得数。新設等時点年以上経過場合、直近年間全利用者数延数当該年間開所日数除得数。 定員減少場合、減少後実績月以上、減少後利用者数延数当該月間開所日数除得数。、上記難合理的理由場合、他適切方法利用者数推計。旧法指定施設転換場合、当該指定申請日前日直近月間全利用者数当該月間開所日数除得数。、

7、当該指定後月実績見直。平均障害程度区分算定新規参入場合（以外事業所）新規開設後月間暫定的、登録人員障害程度区分推定平均障害程度区分適用。移行後月間実績、平均障害程度区分見直行。 月日基準、前年度実績求。（以後、毎年度月日基準見直） 旧法指定施設移行場合 事業所移行時、事業所指定申請日前日直近月求。 事業所移行後月経過場合、移行後月間実績、平均障害程度区分見直。（事業所判断、見直可） 月日基準、前年度実績求。（以後、毎年度月日基準見直）平均障害程度区分算定式（×区分該当延利用者数）（×区分該当延利用者数）（×区分該当延利用者数）（×区分該当延利用者数）（&

8、#215;区分該当延利用者数）総延利用者数（小数点第位以下四捨五入） （H18.9.29 厚労省告示第542号）常勤換算方法事業所勤務延時間数÷常勤従業者勤務時間数（週間勤務時間数）算定。（小数点第位以下切捨）、週間勤務時間数32時間下回場合32時間基本。直近月状況以下自主点検。利用者数算定左記利用者数算定該当方法基、利用者数算定算定用期間（直近月該当期間）前年度（）直近月未満（）直近月間（）直近年間（）定員減後月間（）他（）（）指定申請日前日月間（旧法指定施設転換）（）指定後月間（旧法指定施設転換）（）延利用者数（基）障害程度区分等延利用者数人人人人人区分合計人()特定旧法受給者等

9、人()区分、特定旧法受給者等除開所日数（基）日利用者数（()）障害程度区分等利用者数区分合計人()特定旧法受給者等人()小数点第位以下切上平均障害程度区分算定左記平均障害程度区分算定、直近月該当方法平均障害程度区分算定算定用期間（参考次該当選定）新規開設後月間推定（）事業所指定日直近月月経過事業所（旧法指定施設転換除）移行後月間実績（）事業所指定日H22年1月2日以降、直近月月以上経過事業所（旧法指定施設転換除）月日基準前年度実績（）事業所指定日H22年1月1日以前事業所（旧法指定施設転換除）申請日前日直近月間（）事業所指定日H22年1月2日以降、移行後月見直事業所移行後月間実績（）事業所指定

10、日H22年1月2日以降、移行後月見直事業所月日基準前年度実績（）事業所指定日H22年1月1日以前事業所例外的取扱等（）延利用者数等（基）区分()延利用者数()()×()人人人人()人()合計人()()特定旧法受給者等除平均障害程度区分（小数点第位以下四捨五入）()()（）必要人員平均障害程度区分()、着眼点該当算式、直近月必要人員算定該当。特定旧法受給者場合該当平均障害程度区分該当（利用者数() 人） 人（）該当（利用者数()人） 人（）該当（利用者数()人） 人（）該当（利用者数()人） 人（）)小数点第位以下切捨従業者必要人員（該当合計）計人()（）（）計常勤換算職員数 (2)

11、看護職員、理学療法士又作業療法士及生活支援員看護職員及生活支援員、指定生活介護単位、以上配置。、生活支援員人以上常勤。（平18厚令171第78条1項2号、同6項）留意事項看護職員以上配置、常勤換算方法人以上配置求、必常時（毎日）配置求。、利用者適切提供体制確保留意。基準満配置基準満配置事前調書理学療法士又作業療法士、利用者対日常生活営必要機能減退防止訓練行場合、指定生活介護単位、当該訓練行必要数。（平18厚令171第78条1項2号、同4項）留意事項理学療法士又作業療法士確保困難場合、代、機能訓練指導員、日常生活営必要機能減退防止訓練行能力有看護師、柔道整復師、指圧師、言語聴覚士置。 （平18厚

12、令171第78条4項）、利用者日常生活、行事通行機能訓練、生活支援員兼務差支。基準満配置基準満配置事前調書(3) 管理責任者(3) 管理責任者管理責任者、利用者数合計区分応、次又掲数以上。（利用者数、新規推定、以外前年度等平均値）、人以上常勤。利用者数合計60人以下人以上利用者数合計61人以上 、利用者数合計60超40又端数増加得数以上（平18厚令171第78条1項3号、同7項）多機能型事業所特例（平18厚令171第215条2項、平18厚令174第90条2項）多機能型事業所（多機能型児童事業所除）、各多機能型事業所事業所、各多機能型事業所利用者合計数、上記、掲数以上。、人以上常勤。基準満配置基

13、準満配置利用者数、自主点検結果（）（）合計。事前調書（必要応直近月以外月確認）管理責任者、次資格要件満。（H18厚生労働省告示第544号）障害者保健医療福祉等分野直接支援相談支援等実務経験者（ac満。）a ()及()実務経験通算年以上。（）障害児障害者相談支援事業、障害者老人福祉施設等従業者行相談支援業務（身体又精神上障害者等相談、支援等）() 障害者老人福祉施設、障害福祉事業所、老人居宅介護等事業所等従事者（社会福祉主事任用資格者、児童厚生員任用資格者、保育士限。）行直接支援業務（日常生活支障身体又精神上障害者介護等）b直接支援業務（障害者老人福祉施設、障害福祉事業所、老人居宅介護等事業所等

14、従事者、社会福祉主事任用資格者、児童厚生員任用資格者、保育士資格者）実務経験通算10年以上。ca又b実務経験年以上、保健師、看護師、准看護師、社会福祉士、介護福祉士等資格基業務経験年以上。管理責任者研修（介護関分野）修了者相談支援従事者研修（講義部分）修了者又旧障害者研修修了者経過措置実務経験要件満、平成23年度末、相談支援従事者研修（講義部分）受講、管理責任者研修修了条件、暫定的従事可。資格要件満左記全満暫定的従事資格要件満（研修受講予定） 事前調書資格証明書、修了証明書(4)利用者数算定(4)利用者数算定利用者数適正算定。（平18厚令171第78条2項）前年度通年事業実施場合、前年度利用者

15、延数前年度開所日数除得数。（小数点第位以下切上。以下同。）新設、再開、増床等、前年度実績年未満場合、新設等時点月未満間、便宜上、利用定員90利用者数。 新設等時点月以上年未満間、直近月間全利用者数延数当該月間開所日数除得数。新設等時点年以上経過場合、直近年間全利用者数延数当該年間開所日数除得数。 定員減少場合、減少後実績月以上、減少後利用者数延数当該月間開所日数除得数。、上記難合理的理由場合、他適切方法利用者数推計。旧法指定施設転換場合、当該指定申請日前日直近月間全利用者数当該月間開所日数除得数。、当該指定後月実績見直。適切行適切行(5) 従業者職務専従従業者（管理責任者含。）、専当該事業所従

16、事。（、利用者支援支障場合限。）（平18厚令171第78条5項）管理責任者及従業者勤務形態 管理責任者(1)原則専従、管理責任者直接提供行生活支援員等兼務認。(2)、提供支障場合、管理責任者当該事業所他職務従事。場合、管理責任者他職務従事勤務時間、他職務係常勤換算算定。(3)、人管理責任者最大60人個別支援計画作成等業務行、範囲内、又管理責任者兼務差支。指定共同生活介護事業所又指定生活共同援助事業所管理責任者大規模指定障害福祉事業所等、専従常勤管理責任者人加配置管理者従業者管理責任者除従業者原則専従、時間分複数事業所勤務可能。（場合、事業所当該従業者常勤換算、事業所勤務時間算定。）、生活支援員

17、人以上常勤必要留意。従業者専従一部従業者専従当該事業所業務支障当該事業所業務支障事前調書勤務表、組織図(6) 管理者(6)管理者専職務従事管理者置。（、管理上支障場合限。）（平18厚令171第80条(51条)）管理者勤務形態原則専従、管理業務支障、又他職務兼務。（場合、管理者管理責任者兼務場合限、当該勤務時間従業者勤務時間算定。）当該事業所管理責任者又従業者特当該事業所管理業務支障場合、他事業所又施設等管理者又管理責任者若従業者専従管理者配置兼務管理者配置当該事業所管理支障当該事業所管理支障（業務過剰等）事前調書勤務表、組織図管理者、次資格要件満。社会福祉主事任用資格者社会福祉事業2年以上従事

18、者同等以上能力有認者（平18厚令174第35条）(障害福祉事業最低基準)資格要件満資格要件満事前調書資格証明書、修了証明書(7)従事業所設置場合特例指定生活介護事業所従事業所設置場合、主事業所及従事業所、常勤専従従業者（管理責任者除。）人以上確保。（平18厚令171第79条）従事業所設置要件上記人員配置、次要件満場合、従事業所設置。人員及設備基準(1) 主事業所及従事業所利用者合計数応従業者確保。(2) 従事業所利用定員種類応次。生活介護、自立訓練（機能）、自立訓練（生活）、就労移行支援：6人以上就労継続支援（型型）：10人以上(3) 主事業所従事業所30分以内移動可能距離。運営関基準(1)

19、利用申込係調整、職員対技術指導等一体的行。(2) 職員勤務体制勤務内容等一元的管理。、必要場合随時、主事業所従事業所間相互支援行体制。(3) 苦情処理損害賠償等際一体的対応体制。(4)同一運営規程定(5) 人事給与福利厚生等職員管理及会計管理一元的行。適正配置適正配置該当事前調書第設備関基準主 眼 事 項着眼点（根拠法令）自己点検結果確認書類指導結果設備（）訓練作業室、相談室、洗面所、便所及多目的室他必要設備設。（平18厚令171第81条1、3項）相談室及多目的室、利用者支援支障場合兼用。満一部満内容：平面図（実地確認）運営規程、重要事項説明書（）設備指定生活介護事業所専用（利用者支援支障兼用

20、可）（平18厚令171第81条2、4項）訓練作業室訓練又作業支障広、必要機械器具等備。相談室.多目的室相談室、談話漏防間仕切等設。洗面所利用者特性応。便所利用者特性応。経過措置施設取扱従前例運営経過措置施設（旧法施設、精神障害者福祉。平成18年10月1日以降建物構造変更除。）指定生活介護事業行場合、当分間、多目的室設。（平18厚令171附則第22条）多機能型事業所特例多機能型事業所場合、提供支障来配慮、一体的行他多機能型事業所設備兼用。（平18厚令171第216条、平18厚令174第91条）全専用一部兼用多機能型事業所兼用多機能型事業所以外事業所等兼用有第運営関基準主 眼 事 項着眼点（根拠法

21、令）自己点検結果確認書類指導結果内容及手続説明及同意（）利用申込、障害特性配慮、利用申込者対、選択必要重要事項（運営規程概要、従業者勤務体制、事故発生時対応、苦情処理体制等）等説明行、同意得。（同意、利用者及事業者双方保護立場、書面確認望。）（平18厚令171第93条(第9条1項)）適切行適切行運営規程、重要事項説明書、契約書（又同意書）（）利用契約、利用者対、社会福祉法第77条規定基、書面（契約書、重要事項説明書）交付。（平18厚令171第93条(第9条2項)）交付交付契約書重要事項説明書契約支給量報告等（）契約成立後、受給者証記載事項（指定生活介護内容、契約支給量、契約日等）受給者証記載（

22、平18厚令171第93条(第10条1項)）記載記載受給者証（）契約支給量、支給量超。（平18厚令171第93条(第10条2項)）超超受給者証（）利用契約、受給者証記載事項他必要事項市町村対遅滞報告。（平18厚令171第93条(第10条3項)）報告報告報告控（）契約支給量変更場合、（）（）準取扱。（平18厚令171第93条(第10条4項)）適正取扱適正取扱受給者証報告控提供拒否禁止正当理由、提供拒。（平18厚令171第93条(第11条)）正当理由現員利用申込応場合運営規程主障害種類定、該当者申込場合、適切提供困難場合運営規程主障害種類定、該当者以外利用申込場合、他適切提供困難場合入院治療必要場合

23、等拒拒拒場合理由拒場合、理由詳細確認連絡調整対協力利用連絡調整当、市町村又相談支援事業者限協力。（平18厚令171第93条(第12条)）協力協力連絡調整関記録等提供困難時対応適切提供困難場合、他事業者等紹介等必要措置講。（平18厚令171第93条(第13条)）講講連絡調整関記録等受給資格確認提供当、受給者証、支給決定有無、支給決定有効期間、支給量等確。（平18厚令171第93条(第14条)）確確受給者証介護給付費支給申請係援助（）支給決定受者利用申込場合、速介護給付費申請行必要援助行。（平18厚令171第93条(第15条1項)）行行相談記録等（）支給期間終了伴介護給付費等申請、支給決定通常要期

24、間考慮、申請勧奨等必要援助行。（平18厚令171第93条(第15条2項)）行行提供記録等心身状況等把握提供当、利用者心身状況、置環境、他保健医療又福祉利用状況等把握努。（平18厚令171第93条(第16条)）努努心身状況等関調査書等提供記録等指定障害福祉事業者等連携等（）提供当、地域家庭結重視運営行、市町村、他指定障害福祉事業者等他保健医療福祉提供者密接連携努。（平18厚令171第93条(第17条1項)）努努提供記録連絡調整関記録等（）提供終了際、利用者等対適切援助行、保健医療福祉提供者密接連携努。（平18厚令171第93条(第17条2項)）努努提供記録連絡調整関記録等10提供記録（）提供際、

25、提供日、具体的内容他必要事項（提供時間数、利用者負担額等伝達事項）都度記録。（平18厚令171第93条(第19条1項)）記録記録提供記録（）提供記録際利用者提供旨確認受。（平18厚令171第93条(第19条2項)）受受11利用者求金銭支払範囲等（）利用者負担額以外利用者金銭支払求場合、使途直接利用者便益向上、利用者支払求適当限。（平18厚令171第93条(第20条1項)）限限契約書、重要事項説明書（）金銭支払求際、使途、額及支払求理由書面明、利用者同意得。（、次（）（）、限。）（平18厚令171第93条(第20条2項)）同意得同意得契約書、重要事項説明書同意書（又同意客観的確認）12 利用者負

26、担額等受領（）法定代理受領場合、利用者利用者負担額受領。（負担額生場合必受領。） （平18厚令171第82条1項）利用者負担額原則基準額割負担、低所得者、収入等応利用者負担額軽減。市町村毎年度、各利用者、軽減後負担上限月額障害福祉受給者証負担上限月額欄記載、徴収額負担上限月額範囲内。指定生活介護以外利用場合、負担上限月額範囲内。受領受領領収証控受給者証、利用者負担関台帳（）法定代理受領行提供際、厚生労働大臣定基準額受領。（平18厚令171第82条2項）受領受領該当領収証控（）（）及（）、提供便宜要費用、利用者受次費用支払受。（平18厚令171第82条3項4項）食事提供要費用（食費）一般世帯：食

27、材料費、調理員等人件費相当分低所得世帯（H20.7.1以降、28万円未満世帯）：食材料費創作的活動係材料費日用品費日常生活通常必要係費用、利用者負担適当認（他日常生活費）食費等徴収額食費実費相当額（契約基額）徴収。日用品費等介護給付費支給対象係費用徴収認。、世話料、管理協力費等名目費用徴収、各利用者一律徴収認。支払受支払受重要事項説明書利用料確認領収証控（）（）（）費用受領場合、利用者対領収証交付。（平18厚令171第82条5項）交付交付領収証控（）（）提供当、利用者対内容及費用説明、同意得。（平18厚令171第82条6項）同意得同意得契約書、重要事項説明書同意書（又同意客観的確認）13利用者

28、負担額係管理他事業所利用者負担額含、利用者負担額管理（上限額管理）行場合、障害福祉費及利用者負担合計額算定適正、上限額管理行事業者、利用者負担合計額市町村報告、利用者及他事業者通知。（平18厚令171第93条（22条）適正上限額管理行適正上限額管理行上限額管理結果報告等上限額管理結果報告等上限額管理依頼書上限額管理関係書類14介護給付費額係通知等（）法定代理受領市町村介護給付費支給場合、利用者対額通知。（平18厚令171第93条(第23条1項)）通知通知通知書控（）利用者法定代理受領行費用受領場合、内容、費用額他利用者市町村介護給付費請求上必要事項記載提供証明書利用者交付。（平18厚令171第

29、93条(第23条2項)）交付交付該当提供証明書控15指定生活介護取扱方針取扱方針次掲。（平18厚令171第93条（57条1、2、3項）事業者、生活介護計画基、利用者心身状況等応、地域日常生活営、身体及精神状況並置環境応、適切支援行、提供漫然画一的配慮。従業者、提供当、懇切丁寧旨、利用者及家族対、支援上必要事項、理解説明行。事業者、提供質評価行、常改善図。取扱方針左記基本方針沿取扱方針左記基本方針沿運営規程、重要事項説明書、生活介護計画書、提供記録各種会議録16生活介護計画作成等16生活介護計画作成等（）管理者、管理責任者、係個別支援計画（生活介護計画）作成関業務担当。（平18厚令171第93条

30、(第58条1項)）担当 他生活介護計画書計画作成関会議録（）管理責任者、生活介護計画作成当、利用者能力、置環境及日常生活全般状況等評価通、利用者希望生活課題等把握（）行、利用者自立日常生活営適切支援内容検討行。（平18厚令171第93条(第58条2項)）適切行適切行生活介護計画書計画作成関会議録（）当、利用者面接行。場合、管理責任者、面接趣旨利用者対十分説明、理解得。（平18厚令171第93条(第58条3項)）適切行適切行生活介護計画書（含）（）管理責任者、及支援内容検討結果基、利用者及家族生活関意向、総合的支援方針、生活全般質向上課題、生活介護目標及達成時期、提供上留意事項等記載生活介護計画原案作成。場合、他保健医療又福祉等連携含、計画原案位置付努。（平18厚令171第93条(第58条4項)）適切行適切行生活介護計画書計画作成関会議録（）管理責任者、生活介護計画作成係会議