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文档简介
1、 快速生长分支杆菌病的诊断和治疗 能致病的快速生长分支杆菌(rapid-growing mycobacterium,RGM)主要有偶然分支杆菌,龟分支杆菌以及脓肿分支杆菌。RGM 可见于水、土壤、医院等环境。鱼类、蛙类、部分健康人咽喉部也可分离出RGM。 资料显示,RGM作为致病菌的重要性越来越明显。RGM可引起皮肤及皮下软组织感染,肺部感染,其它感染包括颈淋巴结炎、中耳炎、角膜炎、心内膜炎(人工瓣膜),播散性疾病等。一、皮肤、软组织感染RGM为引起皮肤、
2、软组织感染的最常见的非结核分支杆菌(NTM)。院外感染者多由于开放伤口受水、土壤污染所致,在局部形成脓肿。院内感染多为手术切口感染, 注射部位感染。Camargo等1报道的232例系由于注射局部麻醉剂利多卡因所致注射部位感染,伤口分泌物和所用的利多卡因溶液都培养出脓肿分支杆菌。Wallace等2复习的125例RGM感染病例,74例(59)为皮肤、软组织感染。其中40例为术后感染,手术包括隆胸手术、胸骨中部切开。34例由意外穿透伤所致。致病菌依次为偶然分支杆菌,脓肿分支杆菌和龟分支杆菌。Miller等报道59例注射未经美国食品与药品管理局(FDA)批准的用作减肥药的肾上腺皮质制剂的患者,47例(
3、68)发生脓肿分支杆菌感染。在1瓶未打开及3瓶已打开的注射剂中均培养出脓肿分支杆菌。其它较小宗报道的感染源为:手术划线定位用的龙胆紫溶液,2戊二醛消毒液。深圳某医院168例术后创口感染病例,也证实系由于使用浓度过低( 0.137% )的戊二醛所致。Griffith等3新近比较各种消毒液对NTM的杀灭作用,发现戊二醛对分支杆菌的杀灭作用比其它消毒剂缓慢。潜伏期:Camargo及Miller等报道的病例的潜伏期平均分别为30.5(1559) d和33(10114) d。深圳病例潜伏期平均为32(3154) d。临床表现:绝大多数患者没有免疫抑制病史。多数没有全身症状。术后切口感染病例,患者在切口愈
4、合后,切口及其附近皮下胀痛及轻触痛,逐渐加重,形成单个或多个皮下小结节,局部皮肤微红,34 d后皮肤表面变白,有波动感,可自动破溃,或由医生刺破剪开,可见液化坏死的脓肿灶,有少量稀薄、淡红色、无臭的分泌物。脓肿灶不易愈合,或愈合后又溃破。病灶可向纵深部侵袭形成深部脓肿灶。局部区域淋巴结可受累肿大、疼痛、液化破溃或形成类似的脓肿灶。B超检查:病灶呈不规则低回声区,边界清楚,呈网状、蜂窝状、分叉状等多种形态。均有类肉芽组织声像、软组织炎性增生共同特点。软组织B超检查对确定诊断,了解病情严重程度,监测药物疗效,确定手术切除的必要性以及手术范围均大有帮助。病理特征:Rodriguez等4报道71例脐周
5、及臀部脓肿分支杆菌感染患者的190次皮肤活检的组织学改变。主要病变有:肉芽肿性小结节或弥漫性炎症伴肉芽肿。见于57例(80)。以脓肿形成为主,伴少量肉芽增生。见于15的标本。皮肤深部及皮下的肉芽肿性炎症,没有中性粒细胞浸润。见于3例。在51(27)个标本中可见抗酸菌。深圳168例的活检标本及手术切除标本病灶呈迟发型变态反应改变,同一病例可出现增生性、渗出性或坏死性病灶,以增生性病灶为主。镜下见结核性肉芽肿、类上皮细胞增生、周围淋巴细胞浸润,部分伴干酪样坏死,部分病例抗酸染色可找到抗酸菌。治疗:偶然分支杆菌、脓肿分支杆菌、龟分支杆菌均对抗结核药不敏感,但对某些一般抗生素敏感。偶然分支杆菌对阿米卡
6、星(100)、环丙沙星和氧氟沙星(100)、磺胺(100)、头孢西丁(80)、亚胺培南/西司他丁(100)、克拉霉素(80)和强力霉素(50)敏感。脓肿分支杆菌对克拉霉素(100)、氯法齐明、阿米卡星(90)、头孢西丁(70)和亚胺培南/西司他丁(50)敏感。龟分支杆菌对阿米卡星(80)、妥布霉素(100)、克拉霉素(100)、亚胺培南/西司他丁(60)、氯法齐明、强力霉素(25)和环丙沙星(20)敏感。深圳分离的15株脓肿分支杆菌,药敏试验显示仅对阿米卡星、阿奇霉素、卡那霉素敏感。对头孢西丁及四环素中度敏感,对其它所试40多种抗生素均耐药。轻度感染经外科伤口处理后可以自愈。不作治疗的注射部位
7、感染的病例需812个月才愈合。两组由脓肿分支杆菌所致胸骨伤口感染病例,因当时对该病的化疗及手术治疗尚一无所知,有1/3死于不能控制的感染。对RGM所引起的疾病的治疗,临床上还没有设对照的研究,去比较药物治疗和不用药治疗,以及某一药与另一种药的疗效的不同。体外试验已证明上述抗生素对RGM有效。使用这些药物的临床试验也获得良好疗效。美国胸科学会(ATS)51997年NTM诊疗指南指出,对RGM引起的肺外感染,可根据体外药敏试验结果选择抗生素治疗,第一线抗结核药无效。对于偶然分支杆菌和脓肿分支杆菌所致严重感染,可用阿米卡星静脉点滴,肾功能正常者剂量为1015 mg*kg-1*d-1, 使其血清药物峰
8、浓度不超过20 g/ml。开始时(至少2周)可加用头孢西丁,直至临床改善为止。对龟分支杆菌,体外试验显示妥布霉素疗效优于阿米卡星。如对头孢西丁耐药可用亚胺培南/西司他丁代替。治疗期间应监测肾功能、第8颅神经功能、白细胞计数。如果药敏试验结果显示对口服制剂如氯法齐明、克拉霉素、环丙沙星敏感,则可选用上述药物12种。对严重病例,疗程至少4个月,对骨感染需用药6个月。深圳病例以阿米卡星加克拉霉素为基本药物,疗程36个月,根据病情必要时短期加用亚胺培南/西司他丁 、头孢西丁或左旋氧氟沙星。配合手术治疗,168例全部治愈。病灶广泛,有脓肿形成,骨髓炎伴死骨形成,存在异物如皮下导管、隆胸异物等,均应手术清
9、除。二、RGM肺病发病情况:RGM所致肺疾患的发病率不清,可能较以往想象的常见。Griffith等6报道得克萨斯州大学医学院15年期间诊断154例,患者平均年龄54(185)岁,68的患者有基础病,包括原有分支杆菌(结核,复合鸟型)感染、胃食道病变伴慢性呕吐、类脂质肺炎、囊性纤维化、支气管扩张。致病菌多数为脓肿分支杆菌(80),其次为偶然分支杆菌(15)。夏祥新等7报道上海第一肺科医院19811996年15年间肺NTM肺病96例,RGM所致者54例(56)。其中偶然分支杆菌引起者30例,脓肿分支杆菌24例。Hosker等8报道香港1990年NTM肺病28例。RGM所致者4例(14),均为龟分支
10、杆菌引起,其中2例死亡。RGM肺病病死率146。症状:起病隐袭,Griffith等报道的病例,从出现症状到第一次痰培养阳性时间平均26(1183)个月。主要症状为咳嗽、易疲倦、咯血,多被当作慢性支气管炎、支气管扩张。也可有发热、盗汗、消瘦,但比肺结核少见,程度也较轻。X线征:病灶呈斑片或网状阴影,或间质与肺泡浸润灶相混合,可累及多叶,好发于上叶,空洞形成者仅占15。病变与典型的肺结核不同,因此往往延误送检抗酸菌。高分辨CT(HRCT)可显示柱状支气管扩张或(和)多发小结节(<5 mm)。约15的脓肿分支杆菌感染可同时有鸟胞分支杆菌感染。诊断:ATS51997 NTM诊疗指南规定NTM肺病
11、诊断标准如下:(1)上述症状及X线胸片改变。(2)细菌学标准:有下列情况之一者可以确诊:A.1年内至少有3次痰/支气管冲洗标本,3次培养阳性,抗酸杆菌(AFB)涂片阴性;或2次培养阳性,1次AFB涂片阳性。B无痰,1次支气管冲洗标本培养阳性,生长(+ +)、(+ + +)或(+ + + +);或培养阳性,AFB涂片(+ +)、(+ + +)或(+ + + +)。C 组织活检:活检支气管肺组织有菌生长;或肉芽肿或(和)肺活检有AFB,同时痰/支气管冲洗液有1次或1次以上培养阳性;或任何本应无菌的肺外组织培养阳性。治疗:体外药敏试验显示脓肿分支杆菌仅对阿米卡星、头孢西丁和亚胺培南/西司他丁以及新的
12、大环内酯类(克拉霉素和阿奇霉素)敏感。用大环内酯类作单药治疗不能根治,需用小剂量阿米卡星加大剂量头孢西丁,用药24周临床和细菌学检查结果可改善,46个月可根治。但费用高昂且易出现副作用。疾病局限者可作手术切除。偶然分支杆菌对多种口服抗生素敏感,包括新的大环内酯类、喹诺酮类、多西环素和美满霉素。可根据药敏试验结果选用2种口服制剂,用药612个月可以根治。三、播散性疾病龟分支杆菌和脓肿分支杆菌可引起全身播散性疾病。主要表现为多发皮下软组织脓肿形成,可自动穿破流脓。多见于非艾滋病的免疫抑制患者,如器官移植使用免疫抑制剂患者,长期使用激素、白血病患者等。 作者单位:陈升汶(518020 深
13、圳市人民医院)参考文献1,Camargo D, Saad C, Ruiz F, et al. Iatrogenic outbreak of M. chelonae skin abscesses. Epidemiol Infect,1996, 117:113-119.2,Wallace RJ Jr, Swenson JM, Silcox VA, et al. Spectrum of disease due to rapidly growing mycobacteria. Rev Infect Dis,1983,5: 657-679. 3,Griffith PA, Babb JR, Fraise
14、AP. Mycobactericidal activity of selected disinfectants using a quantitative suspension test. J Hosp Infect,1999, 41:111-121.4,Rodriguez G, Ortegon M, Camargo D, et al. Iatrogenic Mycobacterium abscessus infection: histopathology of 71 patients. Br J Dermatol,1997, 137:214-218.5,American Thoracic So
15、ciety. Diagnosis and treatment of disease caused by nontuberculous mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med,1997,156 Suppl:s1-s25.6,Griffith DE, Girard WM, Wallace RJ Jr. Clinical features of pulmonary disease caused by rapidly growing mycobacteria: an analysis of 154 patients. Am Rev Respir Dis,1993, 1271-1278.7,夏
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