中医内科学肺系病 肺痨

1、肺系病证肺系病证第六节第六节 肺痨肺痨【概说【概说】一、概念一、概念肺痨是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。肺痨是指肺脏具有传染性的慢性虚弱性疾患。临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体临床特征为咳嗽、咳血、潮热、盗汗、身体逐渐消瘦为主要临床特征。逐渐消瘦为主要临床特征。 二、沿革二、沿革 1 1春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾春秋战国至东汉末期，认为本病属慢性劳损性疾病。病。 如如素问素问玉机真脏论玉机真脏论对本病的临床特点即有较具对本病的临床特点即有较具体的叙述：体的叙述：“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破不便，内

2、痛引肩项，身热，脱肉破肩髓内消。肩髓内消。” 汉汉华佗已认识到本病具有传染的特点。华佗已认识到本病具有传染的特点。 如汉如汉华佗华佗中藏经中藏经传尸传尸云：云：“人之气血衰弱，人之气血衰弱，脏腑虚羸，脏腑虚羸，或因酒食而遇，或问病吊丧而得或因酒食而遇，或问病吊丧而得中此病死之气，染而为疾。中此病死之气，染而为疾。” 2.2.唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐宋晚清时期，明确了本病的病位、病机和治则。唐唐孙思邈孙思邈千金要方千金要方把把“尸注尸注”列入肺脏病篇，列入肺脏病篇，明确病位主要在肺。元明确病位主要在肺。元朱丹溪倡朱丹溪倡“痨瘵主乎阴虚痨瘵主乎阴虚”之说，确立了滋阴降火的治疗

3、大法。之说，确立了滋阴降火的治疗大法。 三、讨论范围。三、讨论范围。 根据本病临床表现及其传染特点，与西医根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。学的肺结核基本相同。若因肺系其它疾病若因肺系其它疾病引起的肺脏劳损，也可参照本节辨证论治。引起的肺脏劳损，也可参照本节辨证论治。【病因病机【病因病机】 肺痨肺痨的致病因素，不外内外两端。的致病因素，不外内外两端。外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱外因系指痨虫传染，内因系指正气虚弱, ,两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，两者往往互为因果。痨虫蚀肺，耗损肺阴，进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气进而演变发展，可至阴虚火旺，或导致气阴两

4、虚，甚则阴损及阳。阴两虚，甚则阴损及阳。 一、病因：一、病因： （一）感染（一）感染“痨虫痨虫”： 与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致与病人直接接触，致痨虫侵入人体为害。本病有致病的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是病的特殊因子，在病原学说上，明确了痨虫感染是形成本病的致病因子。形成本病的致病因子。 （二）正气虚弱（二）正气虚弱 1 1禀赋不足：禀赋不足：由于先天素质不强，小儿发育未充，由于先天素质不强，小儿发育未充，“痨虫痨虫”入侵致病。入侵致病。 2 2酒色过度：酒色过度：嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正嗜酒房劳，重伤脾肾，耗损精血，正虚受感。虚受感。 3 3忧思劳倦：忧思

5、劳倦：忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。忧思伤脾，脾虚肺弱，痨虫入侵。 4 4病后失调：病后失调：如大病或久病后失于调治（如麻疹、如大病或久病后失于调治（如麻疹、哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于哮喘等病），外感咳嗽，经久不愈，胎产之后失于调养（如产后）等，正虚受病。调养（如产后）等，正虚受病。 5 5营养不良：营养不良：生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。生活贫困，营养不充，体虚不能抗邪。 二、病机二、病机 （一）病位主要在肺。（一）病位主要在肺。 从从“瘵虫瘵虫”侵犯的病变部位而言，则主要在肺，侵犯的病变部位而言，则主要在肺，由于肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，若肺脏由于肺主呼吸，受气于

6、天，吸清呼浊，若肺脏本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变本体虚弱，卫外功能不强，或因其它脏器病变耗伤肺气，导致肺虚，则耗伤肺气，导致肺虚，则“瘵虫瘵虫”极易犯肺，极易犯肺，侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见侵蚀肺体，而致发病，。在临床表现上，多见干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系干咳、咽燥、痰中带血，以及喉疮声嘶等肺系症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。症状。故瘵疾中以肺痨为最常见。 （二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。（二）病变可以影响整体，传及脾、肾，甚则影响及心。 肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相火灼肺肾相生，肾为肺之子，肺虚肾失滋生之源，或肾虚相

7、火灼金，上耗母气，可致金，上耗母气，可致“肺肾两虚肺肾两虚”。在肺阴亏损的基础上，。在肺阴亏损的基础上，伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。伴见骨蒸、潮热、男子遗精、女子月经不调等肾虚症状。 若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可若肺虚不能制肝，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济见性急善怒，胸胁掣痛等症，如肺虚心火乘客，肾虚水不济火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。火，还可伴见虚烦不寐、盗汗等症。 脾为肺之母。脾为肺之母。素问素问经脉别论经脉别论云：云：“脾气散精，上归于脾气散精，上归于肺。肺。”肺虚子盗母气则脾亦虚

8、，脾虚不能化水谷精微，上输肺虚子盗母气则脾亦虚，脾虚不能化水谷精微，上输以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾以养肺，则肺亦虚，终致肺脾同病，土不生金，肺阴虚与脾气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。气虚两候同时出现，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。 肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，肺痨久延而病重者，因精血亏损可以发展到肺脾肾三脏俱亏，或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化或因肺病及肾，肾不能助肺纳气，或因脾病及肾，脾不能化精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉精以资肾，由后天而损及先天。甚则肺虚不能佐心治节血脉之运行

9、，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮之运行，而致气虚血瘀，出现气短、喘息、心慌、唇紫、浮肿、肢冷等重症。肿、肢冷等重症。 ( (三三) )病理性质主要为阴虚火旺，并可导致病理性质主要为阴虚火旺，并可导致气阴两虚，甚则阴损及阳。气阴两虚，甚则阴损及阳。 肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受肺喜润而恶燥，痨虫犯肺，侵蚀肺叶，肺体受病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故病，阴分先伤，故见阴虚肺燥之候。故丹溪丹溪心法心法痨瘵痨瘵云：云：“痨瘵主乎阴虚痨瘵主乎阴虚”。由于病。由于病情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随情有轻重之分，病变发展阶段不同，病理也随之演变转化。一般而言，初起肺体受损

10、，肺阴之演变转化。一般而言，初起肺体受损，肺阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴耗伤，肺失滋润，故见肺阴亏损之候；继则阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚生内热，而致阴虚火旺；或因阴伤气耗，阴虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，虚不能化气，导致气阴两虚，甚则阴损及阳，而见阴阳两虚之候。而见阴阳两虚之候。 （四）预后特征：（四）预后特征： 正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，正气较强，病情轻浅，为时短暂，早期治疗者，均可获康复均可获康复; ;若正气虚弱，治疗不及时，迁延若正气虚弱，治疗不及时，迁延日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显，出日久，每多演变恶化，全身虚弱症状明显

11、，出现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并现大骨枯槁，大肉尽脱，肌肤甲错，兼有合并症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻症；喉疮声哑，咯血浅红色，似肉似肺；久泻不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，不能自制，腹部冷痛，或有结块；猝然胸痛，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，喘息胸高，不能平卧；喘息短气，口如鱼口，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，面浮足肿，面色青晦；内热不退，或时寒时热，汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。汗出如水；脉小数疾者，俱属难治的恶候。肺痨病因病机示意图肺痨病因病机示意图 痨虫感染痨虫感染 肾肾阴虚火旺阴虚火旺 肺（阴虚）肺（阴虚） 阴阳两虚阴阳两虚

12、 正气虚弱正气虚弱 脾脾气阴两虚气阴两虚【诊查要点【诊查要点】 一、诊断依据一、诊断依据 （一）有与肺痨病人的长期密切接触史。（一）有与肺痨病人的长期密切接触史。 （二）（二）以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。明显消瘦为主要临床表现。 （三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、（三）初期病人仅感疲劳，乏力、干咳、食欲不振，形体逐渐消瘦。食欲不振，形体逐渐消瘦。 二、病证鉴别二、病证鉴别 （一）肺痨与虚劳的鉴别（一）肺痨与虚劳的鉴别 早在早在内经内经、金匮要略金匮要略均将肺痨均将肺痨( (痨瘵痨瘵) )归属于归属于“虚劳虚劳”、“虚损虚损”的范围，提示

13、本病的发展每可导的范围，提示本病的发展每可导致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、致患者身体日益消瘦，体虚不复，形成劳损。及至唐、宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确宋，因认识到本病具有传染性，乃进一步与虚劳明确区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，区分开来，明、清医籍有时将痨瘵附于虚劳之后论述，既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对既认为两者有一定的联系，也说明又有不同之处。对比言之，肺痨比言之，肺痨( (痨瘵痨瘵) )具有传染特点，是一个独立的慢具有传染特点，是一个独立的慢性传染性疾患，有其发生发展及传变规律，虚劳病缘性传染性疾患，有其发生发展及传变规

14、律，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺位主要在肺，不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨痨( (痨瘵痨瘵) )的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。的病理主在阴虚，不同于虚劳的阴阳并重。但合而言之，肺痨但合而言之，肺痨( (痨瘵痨瘵) )后期表现虚劳重证者，也可后期表现虚劳重证者，也可按照虚者补之、损者益之的原则施治。按照虚者补之、损者益之的原则施治。肺痨与虚痨的鉴别简表肺痨与虚痨的鉴别简表病病 名名肺肺 痨痨虚虚 痨痨病病 因因痨虫痨虫内伤亏损内伤亏损传染性传染性有有无无病病 位位主

15、要在肺，病久可损及他脏。主要在肺，病久可损及他脏。五脏并重，以肾为主。五脏并重，以肾为主。病病 理理主在阴虚主在阴虚阴阳并损阴阳并损关关 系系肺痨后期，可表现虚痨重证。肺痨后期，可表现虚痨重证。 （二）肺痨与肺痿的鉴别（二）肺痨与肺痿的鉴别 肺痨与肺痿有一定的联系和区别。肺痨与肺痿有一定的联系和区别。两者病位均两者病位均在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而在肺，但肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶萎弱不用，俱可成痿。正如清俱可成痿。正如清笔花医镜笔花医镜虚劳虚劳所说：所说：“肺金痿者，其受病不同，及其成劳则一也。肺金痿

16、者，其受病不同，及其成劳则一也。”外台秘要外台秘要传尸方传尸方即曾指出：即曾指出：“传尸之传尸之疾疾气急咳者名曰肺痿。气急咳者名曰肺痿。”提示肺痨后期可提示肺痨后期可以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺以转成肺痿，但必须明确肺痨并不等于就是肺痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，痿，两者有因果轻重的不同。若肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，候，在临床上肺痿是以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征。肺痨与肺痿的区别肺痨与肺痿的区别病

17、病 名名肺肺 痨痨肺肺 痿痿相同点相同点 病位在肺，都属肺脏慢性虚弱性疾患。病位在肺，都属肺脏慢性虚弱性疾患。不同点不同点 肺痨是一个独立的肺痨是一个独立的病名，肺痨主症不病名，肺痨主症不同于肺痿，肺痨晚同于肺痿，肺痨晚期可转归为肺痿。期可转归为肺痿。肺痿是肺脏多种慢性疾患肺痿是肺脏多种慢性疾患后期转归而成，其中，虽后期转归而成，其中，虽然包括肺痨，但有从轻到然包括肺痨，但有从轻到重的因果关系。重的因果关系。 三、相关检查三、相关检查 x x线检查线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病不但可早期发现肺结核，而且可对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果

18、作出判断。出判断。x x线表现有浸润、干酪样变和空洞形线表现有浸润、干酪样变和空洞形成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常成，均属于活动性病变。活动性肺结核痰中常可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时可找到结核菌。条索状、结节状病变经一定时期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者，期观察稳定不变或已纤维硬结、痰菌阴性者，属于非活动性病灶。属于非活动性病灶。结核菌素试验呈强阳性者，结核菌素试验呈强阳性者，常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可常提示体内有活动性病灶，红细胞沉降率也可增快。增快。【辨证论治【辨证论治】 一、辨证要点：一、辨证要点：当辨病变脏器及病理性质。当辨病变脏器及病理性质。

19、 病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损病变脏器主要在肺，以肺阴虚为主。久则损及脾肾两脏，肺损及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺及脾，以气阴两伤为主；肺肾两伤，元阴受损，则现阴虚火旺之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四之象；甚则由气虚而致阳虚，表现阴阳两虚之候。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所大主症的主次轻重及其病理特点，结合其它兼证，辨其证候所属。属。 二、治疗原则：二、治疗原则：治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。治疗当以补虚培元和治痨杀虫为原则。 根据体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以根据

20、体质强弱分别主次，但尤需重视补虚培元，增强正气，以提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，提高抗病能力。调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。同时补益脾肾。 治疗大法应根据治疗大法应根据“主乎阴虚主乎阴虚”的病理特点，以滋阴为主，火旺的病理特点，以滋阴为主，火旺的兼以降火，的兼以降火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。杀虫主要是针对病因治疗。如主要是针对病因治疗。如医学正传医学正传劳极劳极即指出即指出“一则杀一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”的两大治则。的两大治则。

21、 三、证治分类三、证治分类 （一）（一）. .肺阴亏损证肺阴亏损证 1 1、症状：、症状： 主症：主症：干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰干咳、咳声短促，或咯少量粘痰，或痰中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自中带有血丝、色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗。觉手足心热，或见少量盗汗。 兼症：兼症：皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食皮肤干灼，口干咽燥，疲倦乏力，纳食不香。不香。 舌脉：舌脉：苔薄白、边尖红，脉细数。苔薄白、边尖红，脉细数。 2 2、证机概要：、证机概要：阴虚肺燥，肺失滋润，肺阴虚肺燥，肺失滋润，肺伤络损。伤络损。 3 3、治法：滋阴润肺。、治法：滋阴润肺。 4

22、 4、方药：月华丸加减。、方药：月华丸加减。本方功在补虚抗本方功在补虚抗痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治痨，养阴润肺止咳，化痰消瘀止血，是治疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。疗肺痨的基本方。用于阴虚咳嗽、咳血者。月华丸方歌：月华丸方歌：月华丸最能滋阴，二冬二地月华丸最能滋阴，二冬二地沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺沙贝苓，药部阿胶广三七，獭肝桑菊保肺金。金。 5 5、常用药、常用药： 北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合滋阴补肺；滋阴补肺； 白芨白芨补肺生肌止血；补肺生肌止血； 百部百部润肺止咳、抗痨杀虫。润肺止咳、抗痨杀虫。 6 6、加减：、加减： 若咳嗽

23、频而痰少质粘者，若咳嗽频而痰少质粘者，可合川贝母、甜杏仁可合川贝母、甜杏仁以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺；以润肺化痰止咳，并可配合琼玉膏以滋阴润肺； 痰中带血丝较多者，痰中带血丝较多者，加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、加蛤粉炒阿胶、仙鹤草、白茅根白茅根( (花花) )等以润肺和络止血；等以润肺和络止血； 若低热不退者若低热不退者可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地可配银柴胡、青蒿、胡黄连、地骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。骨皮、功劳叶、律草等以清热除蒸。 若咳久不已，声音嘶哑者，若咳久不已，声音嘶哑者，于前方中加诃子皮、于前方中加诃子皮、木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开音止木蝴蝶、凤凰衣等以养肺利咽，开

24、音止咳。咳。 （二）（二）. .虚火灼肺证虚火灼肺证 1 1、症状：、症状： 主症：主症：呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄呛咳气急，痰少质粘，或吐痰黄稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡稠量多，时时咯血、血色鲜红、混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，沫痰涎，午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗量多。颧红，盗汗量多。 兼证：兼证：口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经或胸胁掣痛。男子可见遗精，女子月经不调；形体日益消瘦。不调；形体日益消瘦。 舌脉：舌脉：舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。 2 2、证机概要：、证机概要

25、：肺肾阴伤，水亏火旺肺肾阴伤，水亏火旺, ,燥燥热内灼热内灼, ,血热妄行。血热妄行。 3 3、治法：滋阴降火。、治法：滋阴降火。 4 4、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减、方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳百合固金汤功能滋养肺肾，用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨秦艽鳖甲散滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。蒸，潮热盗汗等症。秦艽鳖甲治风劳，秦艽鳖甲治风劳，地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止地骨柴胡及靑蒿，当归知母乌梅合，止嗽除蒸敛汗高。嗽除蒸敛汗高。 5 5、常用药：、

26、常用药： 南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴南、北沙参、大麦冬、玉竹、百合养阴润肺止咳；润肺止咳； 百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫；百部、白芨补肺止血，抗痨杀虫； 生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬生地、五味子、玄参、阿胶、龟版、冬虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。虫夏草滋养肺肾之阴，培其本元。 6 6、加减：、加减： 若火旺较甚，热势明显升高者，若火旺较甚，热势明显升高者，当增入胡黄连当增入胡黄连等以苦寒坚阴清热；等以苦寒坚阴清热； 骨蒸劳热骨蒸劳热再加秦艽、白薇、鳖甲等。再加秦艽、白薇、鳖甲等。 痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，痰热蕴肺，咳嗽痰粘色黄，酌加桑皮、花粉、酌加桑皮、花粉、知母、海蛤粉、马兜铃

27、等以清热化痰。知母、海蛤粉、马兜铃等以清热化痰。 咯血较著者，咯血较著者，加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制加丹皮、黑山栀、紫珠草、醋制大黄等，或配合十灰丸以凉血止血；大黄等，或配合十灰丸以凉血止血； 血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，血色紫黯成块，伴有胸胁刺痛者，加参三七、加参三七、血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血血余炭、花蕊石、广郁金等以化瘀和络止血。 盗汗较著者，盗汗较著者，加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡加乌梅，浮小麦，煅龙骨，煅牡蛎等养阴止汗。蛎等养阴止汗。 （三）气阴耗伤证（三）气阴耗伤证 1 1、症状：、症状： 主症：主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白、

28、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡白、量较多、偶或夹血，或咯血，血色淡红。红。 兼证：兼证：午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗午后潮热，伴有畏风、怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色晄与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面色晄白，或颧红。白，或颧红。 舌脉：舌脉：舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细舌质光淡、边有齿印，苔薄，脉细弱而数。弱而数。 2 2、证机概要：、证机概要：阴伤气耗，肺脾两虚，肺阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃，脾不健运。失清肃，脾不健运。 3 3、治法：益气养阴。、治法：益气养阴。 4 4、方药：保真汤、参苓白术散加减。、方药：保真汤、参苓白术散加减。前前方为方为十药神书十药神书方，由补

29、气健脾，滋补方，由补气健脾，滋补阴血药为主并配合清热行气药组成，功能阴血药为主并配合清热行气药组成，功能补气养阴，兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤，补气养阴，兼清虚热。主治肺脾气阴耗伤，形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等；后方形瘦体倦，咳而短气，劳热骨蒸等；后方健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便健脾补气，培土生金，主治食少腹胀，便溏，短气，面浮，咳痰清稀等。溏，短气，面浮，咳痰清稀等。 5 5、常用药：、常用药： 党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，党参、黄芪、白术、甘草、山药补肺益脾，培土生金；培土生金； 北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴；北沙参、川百合、大麦冬滋养肺阴； 地黄、阿胶、五味子、冬虫夏

30、草滋肾水以地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草滋肾水以润肺燥；润肺燥； 白芨、百合补肺止咳，抗痨杀虫；白芨、百合补肺止咳，抗痨杀虫； 紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。紫菀、冬花、苏子温润肺金，止咳化痰。 6 6、加减：、加减： 若夹有湿痰者，若夹有湿痰者，可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰；可加姜半夏、橘红、茯苓等燥湿化痰； 咯血量多者，咯血量多者，可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七可加山萸肉、仙鹤草、煅龙牡、参三七等以配合补气药，共奏补气摄血之功；等以配合补气药，共奏补气摄血之功； 若见劳热、自汗、恶风者，若见劳热、自汗、恶风者，可宗甘温除热之意取桂可宗甘温除热之意取桂枝、白芍、红枣，配合党参、黄

31、芪、炙甘草等和营气枝、白芍、红枣，配合党参、黄芪、炙甘草等和营气而固卫表，而固卫表，兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者，兼有骨蒸盗汗等阴伤症状者，酌加鳖甲、酌加鳖甲、牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳，清热除牡蛎、乌梅、地骨皮、银柴胡等以益阴配阳，清热除蒸。蒸。 如纳少腹胀、大便溏薄者如纳少腹胀、大便溏薄者，加扁豆、苡仁、莲肉、橘，加扁豆、苡仁、莲肉、橘白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的白等健脾之品，忌用地黄、麦冬、阿胶等过于滋腻的药物。药物。 （四）阴阳虚损证（四）阴阳虚损证 1 1、症状：、症状： 主症：主症：咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或咳逆喘息少气，咯痰色白有沫，或夹血丝、血色暗

32、淡，潮热，自汗，盗汗。夹血丝、血色暗淡，潮热，自汗，盗汗。 兼证：兼证：声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生紫，肢冷，形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭。糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭。 舌脉：舌脉：苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。脉微细而数，或虚大无力。 2 2、证机概要：、证机概要：肺痨病久，阴伤及阳，肺肺痨病久，阴伤及阳，肺脾肾三脏俱损。脾肾三脏俱损。 3 3、治法：滋阴补阳。、治法：滋阴补阳。 4 4、方药：补天大造丸、方药：补天大造丸（是（

33、是医学心悟医学心悟方：由补气健脾的人参、黄芪、白术、山方：由补气健脾的人参、黄芪、白术、山药、茯苓；补养精血的构杞、熟地、白芍、药、茯苓；补养精血的构杞、熟地、白芍、紫河车、龟板、鹿角及养心安神的枣仁组紫河车、龟板、鹿角及养心安神的枣仁组成。本方功在温养精气，培补阴阳，用于成。本方功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱伤、真气亏损之证。肺痨五脏俱伤、真气亏损之证。 5 5、常用药：、常用药： 人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气；人参、黄芪、白术、山药补益肺脾之气； 麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴；麦冬、生地、五味子滋养肺肾之阴； 阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟版培补阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟版

34、培补阴精；阴精； 鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。鹿角胶、紫河车助真阳而填精髓。 6 6、加减：、加减： 若肾虚气逆喘息者若肾虚气逆喘息者，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳，配冬虫夏草、诃子、钟乳石摄纳肾气；肾气； 心慌者心慌者加紫石英、丹参、远志镇心安神；加紫石英、丹参、远志镇心安神；见五更泄泻，见五更泄泻，配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻配煨肉蔻、补骨脂补火暖土，并去地黄、阿胶等滋腻碍脾药物。碍脾药物。 总体而言，肺痨初期表现为肺阴亏损证，阴虚程度较总体而言，肺痨初期表现为肺阴亏损证，阴虚程度较轻，无明显火旺现象，病损主要在肺；而虚火灼肺证轻，无明显火旺现象，病损主要在肺；而虚火灼

35、肺证多见于肺痨中期，病程较长，阴虚程度较重，并有火多见于肺痨中期，病程较长，阴虚程度较重，并有火象，病损由肺及肾；气阴耗伤证多见于肺痨中后期，象，病损由肺及肾；气阴耗伤证多见于肺痨中后期，病程较久，阴伤气耗，肺脾同病；阴阳虚损证则为肺病程较久，阴伤气耗，肺脾同病；阴阳虚损证则为肺脾同病、气阴耗损的进一步发展，因下损及肾，阴伤脾同病、气阴耗损的进一步发展，因下损及肾，阴伤及阳，肺脾肾三脏交亏，病属晚期，病情重笃，预后及阳，肺脾肾三脏交亏，病属晚期，病情重笃，预后多凶。多凶。肺痨证治简表肺痨证治简表证型证型肺肺 阴阴 亏亏 损损虚虚 火火 灼灼 肺肺气气 阴阴 耗耗 伤伤阴阴 阳阳 虚虚 损损病机

36、病机阴虚肺燥，肺失滋润，阴虚肺燥，肺失滋润，损伤肺络。损伤肺络。肺肾阴伤，水亏火旺，燥肺肾阴伤，水亏火旺，燥热内灼，血热妄行。热内灼，血热妄行。阴伤气耗，肺脾两虚，阴伤气耗，肺脾两虚，肺失清肃，脾不健运。肺失清肃，脾不健运。肺痨病久，阴伤及阳，肺、肺痨病久，阴伤及阳，肺、脾、肾三脏俱损。脾、肾三脏俱损。咳嗽咳嗽咯痰咯痰干咳，咳声短促，或干咳，咳声短促，或咯少量粘白痰。咯少量粘白痰。呛咳气急，痰少而粘，或呛咳气急，痰少而粘，或吐黄稠痰。吐黄稠痰。咳而无力，气短声低，咳而无力，气短声低，痰稀色白。痰稀色白。咳喘少气，咳痰清稀量多。咳喘少气，咳痰清稀量多。咯血咯血痰中时带血丝，如丝痰中时带血丝，如丝

37、如点，血色鲜红。如点，血色鲜红。时时咯血，有时量较多，时时咯血，有时量较多，并混有泡沫痰液。并混有泡沫痰液。咯血或痰中带有少量咯血或痰中带有少量血丝，血色淡红。血丝，血色淡红。痰中带血，血色暗淡、散痰中带血，血色暗淡、散漫。漫。潮热潮热午后手足心热，皮肤午后手足心热，皮肤干灼。干灼。午后潮热骨蒸，五心烦热，午后潮热骨蒸，五心烦热，颧红。颧红。午后潮热，但热势不午后潮热，但热势不剧，伴有伯风畏冷。剧，伴有伯风畏冷。潮热形寒无时，热势高低潮热形寒无时，热势高低不一。不一。盗汗盗汗或有少量或有少量睡中汗出量多睡中汗出量多盗汗与自汗并见盗汗与自汗并见同左同左其它其它口干咽燥，胸部隐隐口干咽燥，胸部隐隐

38、闷痛，纳食不香，乏闷痛，纳食不香，乏力。力。心烦，失眠，性急易恕，心烦，失眠，性急易恕，胸胁掣痛或刺痛，男子梦胸胁掣痛或刺痛，男子梦遗，女子月经不调，形瘦。遗，女子月经不调，形瘦。便溏，腹胀，食少，便溏，腹胀，食少，神疲，面色颧红。神疲，面色颧红。失音，心慌，失音，心慌， 唇紫，肢冷，唇紫，肢冷，五更泄泻，大肉尽脱，男五更泄泻，大肉尽脱，男子滑精，女子经少。子滑精，女子经少。舌脉舌脉舌红少苔，脉细数。舌红少苔，脉细数。舌质红而干，苔薄黄或薄舌质红而干，苔薄黄或薄脱，脉细数。脱，脉细数。舌质嫩红，边有齿印，舌质嫩红，边有齿印，脉细弱而数。脉细弱而数。舌质光淡隐紫，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，苔黄而剥

39、，少津，脉微细而数或虚大少津，脉微细而数或虚大无力。无力。治法治法滋阴润肺滋阴润肺滋阴降火滋阴降火益气养阴益气养阴滋阴补阳滋阴补阳主方主方月华丸加减月华丸加减百合固金汤合秦芄鳖甲散百合固金汤合秦芄鳖甲散加减加减保真汤或参苓白术散保真汤或参苓白术散加减加减补天大造丸加减补天大造丸加减【预防调护【预防调护】 对于本病应注意防重于治，要求在接触患对于本病应注意防重于治，要求在接触患者时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同时者时，身佩安息香、或用雄黄擦鼻，同时须要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可须要饮食适宜，不可饥饿，若体虚者，可服补药。服补药。既病之后，不但要耐心治疗，还既病之后，不但要耐心治疗，还应重视

40、摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，应重视摄生，禁烟酒，慎房事，怡情志，适当进行体疗锻炼，加强食养，忌食一切适当进行体疗锻炼，加强食养，忌食一切辛辣刺激动火燥液之物。辛辣刺激动火燥液之物。【结语【结语】 肺痨是肺脏具有传染性的慢性虚弱疾患，以肺痨是肺脏具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。病由感染主要临床特征。病由感染“痨虫痨虫”所致，病所致，病位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。病理性位主要在肺，并与脾、肾等脏有关。病理性质主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，质主在阴虚，进而阴虚火旺，或气阴两虚，甚则阴损及阳，甚则阴损及阳

41、，在临床先后表现各个不同证在临床先后表现各个不同证候类型。候类型。治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原治疗应以补虚培元和治痨杀虫为原则，则，调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体调补脏器重点在肺，并应注意脏腑整体关系，同时补益脾肾。根据病理关系，同时补益脾肾。根据病理“主乎阴虚主乎阴虚”的特点，应以滋阴为大法，火旺者兼以清火，的特点，应以滋阴为大法，火旺者兼以清火，如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。如合并气虚、阳虚见症者，则当同时兼顾。【临证备要【临证备要】 一、辨主症治疗一、辨主症治疗 肺痨的证治分类已如上述，但临床有时表现为以某一主症为突肺痨的证治分类已如上述，但临床有时表现为以某一主症为突出，

42、为了便于处理，故列出，为了便于处理，故列“主症治疗主症治疗”一节，叙述其辨证、选一节，叙述其辨证、选方、用药。方、用药。 （一）咳嗽（一）咳嗽 用润肺宁嗽法，用润肺宁嗽法，方取海藏紫苑散，药用紫苑、贝母、桔梗润肺方取海藏紫苑散，药用紫苑、贝母、桔梗润肺化痰止咳；知母、五味子、阿胶滋阴补血而退虚热。或用加味化痰止咳；知母、五味子、阿胶滋阴补血而退虚热。或用加味百花膏，药用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗痨杀虫，百合、百花膏，药用紫苑、冬花、百部止咳化痰，抗痨杀虫，百合、乌梅润肺而敛阴。属于气虚者，可用补肺汤，药用参芪益气；乌梅润肺而敛阴。属于气虚者，可用补肺汤，药用参芪益气；熟地、五味补肾而纳气；紫

43、苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰浊中熟地、五味补肾而纳气；紫苑、桑皮化痰止咳。若偏于痰浊中阻者，可用六君子汤合平胃散治疗。阻者，可用六君子汤合平胃散治疗。 （二）咳血、咯血（二）咳血、咯血 一般常用补络止血法。一般常用补络止血法。取白芨枇杷丸，药用白芨、阿胶补肺止取白芨枇杷丸，药用白芨、阿胶补肺止血；生地、藕节凉血止血；蛤粉与枇杷叶肃肺化痰而止咳。亦血；生地、藕节凉血止血；蛤粉与枇杷叶肃肺化痰而止咳。亦可采用补络补管汤，药用龙骨、牡蛎、萸肉酸涩收敛、补络止可采用补络补管汤，药用龙骨、牡蛎、萸肉酸涩收敛、补络止血，佐以三七化瘀而止血。若咯血较著者加赭石以降气镇逆止血，佐以三七化瘀而止血。若咯血较著者加

44、赭石以降气镇逆止血；夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之类；有实火者，配大黄粉血；夹瘀者加三七、郁金、花蕊石之类；有实火者，配大黄粉或赭石粉等；属于虚寒出血者，宜加炮姜。或赭石粉等；属于虚寒出血者，宜加炮姜。 （三）潮热、骨蒸（三）潮热、骨蒸 一般患者多为阴虚，当用清热除蒸法，一般患者多为阴虚，当用清热除蒸法，如柴胡清骨散，药用秦如柴胡清骨散，药用秦艽、银柴胡、青蒿、地骨皮清热除蒸；鳖甲、知母滋阴清热；艽、银柴胡、青蒿、地骨皮清热除蒸；鳖甲、知母滋阴清热；佐以猪脊髓猪胆汁等坚阴填髓。至于气阴两虚而潮热骨蒸者，佐以猪脊髓猪胆汁等坚阴填髓。至于气阴两虚而潮热骨蒸者，可用黄芪鳖甲散固护卫阳，清热养阴。可用黄

45、芪鳖甲散固护卫阳，清热养阴。 （四）盗汗、自汗（四）盗汗、自汗 用和营敛汗法，一般以阴虚盗汗为多见。用和营敛汗法，一般以阴虚盗汗为多见。方取当归六黄汤，方取当归六黄汤，药用黄芪固表，当归和营，黄芩、黄柏、地黄清热养阴。若气药用黄芪固表，当归和营，黄芩、黄柏、地黄清热养阴。若气虚自汗，可用牡蛎散、玉屏风散以补气实卫，固表止汗。牡蛎虚自汗，可用牡蛎散、玉屏风散以补气实卫，固表止汗。牡蛎散功在益气固表止汗，自汗、盗汗均可用之；若属于自汗，当散功在益气固表止汗，自汗、盗汗均可用之；若属于自汗，当重用黄芪，并加白术；盗汗再加糯稻根、瘪桃干等；玉屏风散重用黄芪，并加白术；盗汗再加糯稻根、瘪桃干等；玉屏风散

46、功在固表止汗，主要用于气虚自汗。此外，无论自汗或盗汗均功在固表止汗，主要用于气虚自汗。此外，无论自汗或盗汗均可应用五倍子末敷填神阙。可应用五倍子末敷填神阙。 （五）泄泻（五）泄泻 一般当用培土生金法，一般当用培土生金法，选方如参苓白术散，但辨证属于肾选方如参苓白术散，但辨证属于肾阳不足之五更泄者，当用四神丸，脾肾双亏者二方合用之。阳不足之五更泄者，当用四神丸，脾肾双亏者二方合用之。 （六）遗精、月经不调（六）遗精、月经不调 当用滋肾保肺法以滋化源，当用滋肾保肺法以滋化源，选取大补元煎选取大补元煎为主方，补益元气阴血。见阳痿遗精者，为主方，补益元气阴血。见阳痿遗精者，酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、

47、芡实、莲酌加煅龙骨、煅牡蛎、金樱子、芡实、莲须、鱼鳔胶等固肾涩精；女子月经不调或须、鱼鳔胶等固肾涩精；女子月经不调或经闭者，合入芍药、丹参、丹皮、益母草经闭者，合入芍药、丹参、丹皮、益母草调其冲任。调其冲任。 二、重视补脾助肺。二、重视补脾助肺。因脾为生化之源，功能输因脾为生化之源，功能输水谷之精气以养肺，故当重视补脾助肺，水谷之精气以养肺，故当重视补脾助肺，“培培土生金土生金”的治疗措施，以畅化源。脾为肺之母，的治疗措施，以畅化源。脾为肺之母，“瘵虫瘵虫”伤肺，肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚，伤肺，肺虚耗夺脾气以自养则脾亦虚，脾虚不能化水谷为精微上输以养肺，则肺更虚。脾虚不能化水谷为精微上输以养

48、肺，则肺更虚。终至肺脾同病，气阴两伤，伴见疲乏、食少、终至肺脾同病，气阴两伤，伴见疲乏、食少、便溏等脾虚症状。治当益气养阴，补肺健脾，便溏等脾虚症状。治当益气养阴，补肺健脾，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之，忌用地黄、阿胶、麦冬等滋腻药。进而言之，即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，即使肺阴亏损之证，亦当在甘寒滋阴的同时，兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化兼伍甘淡实脾之药，帮助脾胃对滋阴药的运化吸收，以免纯阴滋腻碍脾，但用药不宜香燥，吸收，以免纯阴滋腻碍脾，但用药不宜香燥，以免耗气、劫液、动血。方宗参苓白术散意，以免耗气、劫液、动血。方宗参苓白术散意，药如橘白、谷芽、山药、於术

49、、扁豆、莲肉、药如橘白、谷芽、山药、於术、扁豆、莲肉、苡仁等。苡仁等。 三、掌握虚中夹实的特殊性。三、掌握虚中夹实的特殊性。本病虽属慢性虚弱疾病，但因感本病虽属慢性虚弱疾病，但因感染染“瘵虫瘵虫”致病，属于致病，属于“外损外损”范围，故治疗不可拘泥于补虚，范围，故治疗不可拘泥于补虚，要根据补虚不忘治实的要求，同时要根据补虚不忘治实的要求，同时“杀虫杀虫”抗痨。按照辨证的抗痨。按照辨证的理论指导，分别处理。如阴虚导致火旺者，当在滋阴的基础上理论指导，分别处理。如阴虚导致火旺者，当在滋阴的基础上参以降火；若阴虚火旺，灼津为痰，痰热内郁，咳嗽咯痰稠粘，参以降火；若阴虚火旺，灼津为痰，痰热内郁，咳嗽咯

50、痰稠粘，色黄量多，舌苔黄腻，口苦，脉弦滑者，当重视清化痰热，配色黄量多，舌苔黄腻，口苦，脉弦滑者，当重视清化痰热，配合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、鱼腥草等。若气虚夹有痰湿，合黄芩、知母、花粉、海蛤壳、鱼腥草等。若气虚夹有痰湿，因肺脾气虚，气不化津，痰浊内生，咳嗽痰多，粘稠色白，纳因肺脾气虚，气不化津，痰浊内生，咳嗽痰多，粘稠色白，纳差，胸闷，舌苔白腻者，当在补益肺脾之气的同时，参以宣化差，胸闷，舌苔白腻者，当在补益肺脾之气的同时，参以宣化痰湿之品，配合法半夏、橘红、茯苓、杏仁、苡仁之类。必要痰湿之品，配合法半夏、橘红、茯苓、杏仁、苡仁之类。必要时可暂从标治。如咳血而内有时可暂从标治。如咳血而内有“蓄瘀蓄瘀”，因痰阻肺络，络损不，因痰阻肺络，络损不复，以致咳血反复难止，血出鲜紫相杂，夹有黯块，胸胁刺疼复，以致咳血反复难止，血出鲜紫相杂，夹有黯块，胸胁刺疼或掣痛，舌质紫，脉涩者，当祛瘀止血，药用参三七、血余炭、或掣痛，舌质紫，脉涩