《伤寒论》少阴病承气三法临证体会

1、傷寒論少陰病承氣三法臨証體會劉石茸靳冰（中國中醫科學院西苑醫院）【關鍵詞】傷寒論少陰病承氣三法臨証心得傷寒論中少陰病承氣三証，是傷寒六經的最後階段，若論少陰病承氣三法何以成之，當屬“陽明失下而成”。因陽明燥屎內結，熱迫少陰，雖然耗傷陰液，然少陰稟氣尚未衰敗殆盡，仍能鼓邪外復陽明，此即少陰病承氣証。臨証中採取“急下熱結，釜底抽薪”，逆流挽舟，每獲良效。此讀傷寒論點滴心得，請同行指正。1少陰病脈証病機辨治解析少陰病是傷寒六經辨証的最後階段，少陰屬腎，水火同居，邪傷其經，依據個體差異，疾病轉歸有從水化而為寒，有從火化而為熱，皆以“脈沉細，但欲寐”為提綱，其病機演變為傷陰亡陽。傷陰者，救陰為法，宜黃連

2、阿膠湯等方；亡陽者，回陽救逆為法，宜四逆湯方。而少陰病承氣三法，溫病學派認為屬“中陰留府”之病；傷寒學派注釋曰“陽明失下，熱迫少陰”。尤在涇在注釋傷寒論有云：“無論三陽三陰，其邪皆得還入於胃而成急下之症”。兩者互有紛爭未能統一，導致後學者無從立論，產生學識偏頗，實為古今憾事。原書少陰病承氣三條，一曰：“少陰病，得之二三日，口燥咽乾者，急下之。宜大承氣湯”；二曰：“少陰病，六七日腹脹不大便，急下之。宜大承氣湯”；三曰：“少陰病，自利清水，心下必痛，口燥咽乾者，急下之。宜大承氣湯”。重溫少陰病承氣三法實為二法。試觀條文“少陰病，得之二三日，口燥咽乾者”此屬火化，傷陰耗津之症。滋陰壯水未嘗不可，何須

3、急下？仲景立論言簡意賅，本論必須熟讀深思，融會貫通，始悟真諦。兩條合而觀之，口燥咽乾，復見腹脹不大便，始可下之，即“急下救陰”之意。若僅從前條“口燥咽乾者”，辨証是陰虧於下，水不能上乘。知母、黃柏、天冬、麥冬、生地可選；如驟投承氣恐誅伐太過，此時觀之二條實為一條也。有謂少陰病“胃實失下”而來，參之陽明篇之承氣危候，有云：“譫語如見鬼狀”；“目中不了了，睛不和”等証均為津液耗傷，應下失下，致正虛邪實，見神昏譫語，似醉寐狀，甚則危象立見，此時把握時機投承氣湯或可生也。仲景將之列於陽明病篇，冠之陽明病未歸於少陰病，名曰少陰病“成溫化熱”之意。始於陽明，必終於陽明。陽明主土居中，萬物之所歸，無所復傳。

4、綜而言之，少陰病承氣証成因為何？蓋其人腎水素虧，胃火素盛，罹患溫熱病証，醫者誤汗劫津，陰液受傷，陽經傳來之邪雖罷，少陰內熱已熾，耗灼腎水，胃津傷耗於中，津液枯竭不得佈散四末，上為口燥咽乾，下自利純青稀水兼有陽明燥屎內結於中，致腹脹滿。為救少陰腎水，瀉胃中燥屎以瀉邪火，瀉陽補陰，急下熱結，投大承氣湯。“自利青水”，謂之“有水無糞”，內經云：“暴注下迫”，後人曰：“熱結旁流也”系腸間燥屎刺激腸壁；色青，腸液分泌亢進也。“心下痛”與“繞臍痛”均系燥屎內結不通而痛。通因通用，當急下燥屎，釜底抽薪，消去耗陰之源，以救真陰。2選摘病案病例1 石某，男，38歲，農民。患者因十日來發熱頭痛，口渴思飲，外院診為

5、“流感”，予抗病毒等治療。汗出而熱不解，續發腹痛腹脹，稀水便。病勢急迫，邀中醫會診。証見：頭痛，發熱汗出，口乾唇燥，心煩躁擾，入夜為甚，腹脹痛，稀水便，小便黃赤量少，舌紅苔灰黑，脈沉細數。証屬泄瀉，熱結旁流，乃胃實失下，熱迫少陰。治當急下救陰，方投大承氣湯加減：大黃10g，芒硝6g，枳實12g，厚樸12g，茯神12g，連翹12g，犀角粉5g，甘草3g。藥進兩劑，便下燥屎5、6枚，死蛔兩條，隨即腹痛脹消除，下利亦止。然見午後餘熱，心煩，不寐，舌質紅，舌苔薄，脈細數。此胃腸積熱悉除，陰津未復，乃陰傷之候。生脈飲加減：太子參12g，麥冬12g，五味子5g，石斛12g，生地12g，陳皮6g，水牛角45

6、g，甘草3g。七劑，諸病告愈。病例2 劉某，女，10歲。患兒平素飲食不潔，三天前因發熱，腹痛吐蛔兩條，外院診為胆道蛔蟲症，予烏梅丸治療。病勢未減反劇，証見：發熱，陣發性腹痛，發時痛劇肢厥，煩躁不安，口乾不欲飲，大便秘結，舌質光絳無苔，脈細數。此乃濕熱郁結腸腑，腸燥液虧，積久傷陰之候。治宜急下救陰，大承氣湯加減：大黃6g，芒硝4g，枳實10g，厚樸10g，石斛10g，黃連4g，陳皮10g，竹茹10g，甘草3g。服藥兩劑，大便4次，先排燥屎，後瀉如油凍之垢膩，其病霍然而愈。病例3 顧某，女，26歲，產後口緊，抽搐5天。在外院診斷為產後破傷風，西藥予破傷風抗毒素，頭孢等藥物治療，中藥予羚角鈎藤湯、華

7、佗愈風散等劑罔效。現患者壯熱39.5，面紅目赤，苦笑貌，神昏譫語，頸項強直，角弓反張，喉中痰鳴有聲，呼吸急促，大便7日未行。舌質紅，苔黃膩，脈浮滑，兩尺沉澀。此為產後痙病，辨証屬產後陰血虧虛，下焦血瘀，風邪客襲，內犯陽明。治以通腑逐瘀為急務，桃核承氣湯加減。藥用：大黃15g（後下），玄明粉12g（沖），桃仁12g，紅花12g，化橘紅12g，丹參20g，蟬蛻30g，甘草3g。藥進2 劑，大便4次，先便下燥屎7、8枚，繼瀉下紫黯稀便，抽搐頓減，體溫恢復正常，言語已清，頸項強直好轉，飲食少進，仍唇乾口燥，少腹急結，小便涓滴難解。此乃肺津耗傷，膀胱氣化不利。改投滋陰利尿之劑，豬苓湯加減：豬苓10g，茯苓10g，澤瀉10g，阿膠10g（烊化），北沙參12g，桔梗12g，麥冬12g，甘草3g，3劑。藥後小便通暢，飲食增加，抽搐止，頸項活動自如，少腹柔軟，唯覺氣短乏力，腰背酸痛，繼予滋腎養陰之劑告愈。3按語傷寒論云：陽明之為病胃家實是也。上舉病例皆陽