心力衰竭护理查房

1、 心力衰竭护理查房心力衰竭护理查房 朱要亮朱要亮概念 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。 心力衰竭分类按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭 按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。按症状的

2、有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。发因素的作用，引起或加重心力衰竭。 （1 1）心肌损害：如缺血性

3、心肌损害，心肌炎和心肌病，）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。 （2 2）心脏负荷过重）心脏负荷过重 ：a a压力负荷（后负荷）过重：见于压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b b容量负荷（前负荷）容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反过重：见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣

4、关闭不全等；左、右流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。未闭等。病因病因感染：呼吸道感染最常见；感染：呼吸道感染最常见；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； 妊娠与分娩；妊娠与分娩；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。诱因诱

5、因二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 急性心力衰竭急性心力衰竭主要是指由于急性心脏主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。肺水肿，重者伴心源性休克。 急性心力衰竭 病因病因及发病机制及发病机制： 急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急

6、剧减少，或左心室瓣膜性急性反减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。水肿。临床表现临床表现最常见为左心衰竭，特征性表现为突发最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达严重呼吸困难，呼吸频率达30403040次次/ /分分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频

7、发咳嗽，咳出大量大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿和脉率增快，两肺部满布湿啰啰音和哮鸣音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。音，心尖部可问及舒张期奔马律。呼吸困难：呼吸困难： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状肺部湿性肺部湿性啰啰音音 心脏增大、舒张期奔马律心脏增大、舒张期奔马律左心衰竭左心衰竭临床表现端坐呼吸端坐呼吸临床表现右心衰竭右心衰

8、竭q消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿q呼吸困难q颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性q肝大和压痛、肝功能损害、黄疸q心脏体征：右心室扩大 q发绀肝颈静脉怒张肝肿大全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征时左心衰

9、竭主要表现为心排血量减少的症状和体征 。 病人评估病人评估病史导入病史导入患者患者 张德起张德起 男，男，6262岁岁以以“间断胸闷气短间断胸闷气短7 7天天”为主诉为主诉 于于2014-07-14 2014-07-14 0909：55 55 入院入院现病史： 2012-12-17日我院冠脉造影示右冠单支病变，药物治疗。心脏超声主动脉瓣轻度钙化中度狭窄并中量反流。EF47% 高血压、 糖尿病 病史 吸烟史、否认过敏史。入院查体： 体温：36.5 脉搏：脉搏：8080次次/ /分分 呼吸呼吸1818次次/ /分分 血压血压1 16565/ /9898mmHgmmHg 辅助检查辅助检查心电图示：窦

10、性心律心电图示：窦性心律 V5V6 V5V6导联导联T T波倒置波倒置 v4v5v4v5导联导联STST段压低段压低心脏彩超；心脏瓣膜病变主动脉瓣钙化心脏彩超；心脏瓣膜病变主动脉瓣钙化 中中度狭窄并中量反流度狭窄并中量反流 左心功能减低左心功能减低 肺动脉肺动脉高压（轻度）高压（轻度）初步诊断：初步诊断： 心力衰竭心力衰竭 相关护理问题及护理措施（一）气体交换受损（一）气体交换受损 与肺循环瘀血、与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关 【护理目标护理目标】病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。病人呼吸困难和缺氧改善或减轻。能做有效咳嗽与咳痰。能做有效咳嗽与咳痰。【护

11、理措施护理措施】1 1、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位、协助病人取有利于呼吸的端坐卧位2 2、根据病人缺氧程度予（适当）、根据病人缺氧程度予（适当）氧气吸入，一般缺氧氧气吸入，一般缺氧1-2L/min1-2L/min，中度缺氧，中度缺氧3-4L/min3-4L/min，严重缺氧及肺水，严重缺氧及肺水肿肿4-6L /min.4-6L /min. 3 3、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新、为病人提供安静、舒适的环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。鲜，定时通风换气。 4 4、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保、协助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通畅持呼吸道通畅 （二）心输出量

12、减少（二）心输出量减少 与心功能差及心脏负与心功能差及心脏负荷增加有关荷增加有关【护理目标护理目标】病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常常。【护理措施护理措施】严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过3030滴滴/min/min，并限制水、钠摄，并限制水、钠摄人。人。准确记

13、录准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。（三）体液过多（三）体液过多 与静脉系统瘀血与静脉系统瘀血致毛细血致毛细血 管压增高及水、钠潴留管压增高及水、钠潴留有关有关 【护理目标护理目标】出入水量基本平衡。皮肤无破损出入水量基本平衡。皮肤无破损。【护理措施护理措施】予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，予低盐、高蛋白饮食，少

14、食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。防止皮肤破损和褥疮形成。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。监测水、电解质平衡情况，及时补钾。监测水、电解质平衡情况，及时补钾。 （四）活动无耐力（四）活动无耐力 与心输出量减少，与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。组织缺血、缺氧，四肢无力有关。【护理目标护理

15、目标】病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划【护理措施护理措施】卧床休息，生活护理由护士协助完成。卧床休息，生活护理由护士协助完成。逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。异常立即停止活动，报告医生。让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。荷突然增加的因素。指导卧床病人每指导卧床病人每2

16、h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。协助肢体被动运动。 （五）知识缺乏五）知识缺乏 与缺乏知识来源及对与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关疾病与治疗缺少了解有关 【护理措施护理措施】 选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。 心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。 心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫心力衰

17、竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。出现上述症状应就医。 饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。性食物，禁烟酒。 活动指导：逐步增加活动量，避免劳活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。累，以活动时不出现心慌、气促为度。 预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。 心功能分几级？问题心功能心功能级：级：病人有心脏病人有心脏病，但体力活动不受限。病，但体力活