寻找ACS抗凝最佳治疗模式

1、寻找ACS抗凝最佳治疗模式 根据最初的危险确定抗血小板治疗策略根据最初的危险确定抗血小板治疗策略 所有患者应用二联抗血小板治疗所有患者应用二联抗血小板治疗 中危到高危患者应用糖蛋白中危到高危患者应用糖蛋白 IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝治疗抗凝治疗 中危到高危患者进行血管重建中危到高危患者进行血管重建 根据最初的严重程度确定血管重建时间根据最初的严重程度确定血管重建时间组织因子组织因子血浆凝血瀑布血浆凝血瀑布凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白血栓血栓血小板聚集血小板聚集糖蛋白糖蛋白IIb/IIIaIIb/IIIa受体的构象激活受体的构象

2、激活胶原胶原血栓素血栓素 A A2 2ADPADPATATATAT抗血小抗血小板药物板药物抗凝抗凝药物药物XaXa因子因子基于出血的基于出血的3030天死亡事件天死亡事件OASIS OASIS 注册、注册、 OASIS-2OASIS-2及及CURECURE研究研究 (n=34 146) (n=34 146) Eikelboom Circulation 2006;114: 774 - 782; published online August 14 2006 风险 5倍 0246810 12 14051015202530出血未出血累计事件发生率( % )3367633419331573299032

3、8793276932710470459440430420410408天风险患者例数未出血出血“不仅仅关注不仅仅关注抗凝抗凝疗效和缺血并发症疗效和缺血并发症同时还要注意到出血引发的相关风险同时还要注意到出血引发的相关风险”Gibbons & Fuster. N Engl J Med 2006;354:1524-7收益收益 血栓事件血栓事件风险风险 出血出血应使用已知在保证抗凝疗效的同时应使用已知在保证抗凝疗效的同时 可降低出血风险的药物可降低出血风险的药物SYNERGYSYNERGY试验发现，试验发现，依诺肝素组出血风险更高依诺肝素组出血风险更高 依诺肝素依诺肝素 UFHUFH (n=4

4、993) (n=4993) (n 4985) (n 4985) p valuep valueGUSTOGUSTO严重出血严重出血TIMITIMI大出血大出血 临床临床: : 9.19.17.67.60.008 0.008 CABGCABG相关相关6.86.85.95.90.080.08 非非CABGCABG相关相关 血红蛋白血红蛋白/ /红细胞压积下降红细胞压积下降 任何输注任何输注RBC/RBC/全血全血颅内出血颅内出血 0.1 0.1 60 生物标记物升高 ECG 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。登记，N=1209在18个国家，179家医院范围内，对72

5、小时内拟进行PCI 的，已使用磺达肝癸钠的，3235名，进行双盲、随机、平行对照；围PCI (48 小时以内) 大出血, 小出血或主要血管通路并发症围PCI 大出血，30天时死亡、心肌梗死或靶血管血运重建未使用未使用IIb/IIIa抑制剂抑制剂使用使用IIb/IIIa抑制剂抑制剂监测仪器监测仪器标准剂量组标准剂量组300-350s200sHemochron /Hemochron Jr device,International Technidyne Corp250-300s200sHemotech,Medtronic Hemotec低剂量组低剂量组不调整不调整UFH剂量，如手术时间超过一小时按剂

6、量，如手术时间超过一小时按40U/kg添加添加UFHACT(S),中位数（中位数（IQR）标准剂量（标准剂量（n=1002）低剂量低剂量(n1024)起始值起始值318(271-368)268(230-313)最大值最大值333(300-380)273(236-324)终末值终末值331(300-379)265(229-313)PCI中给予UFH首剂5分钟后开始测量ACT，标准剂量组术中按ACT调整剂量FUTURA围围PCI期期 大出血大出血,小出血小出血和血管通路并发症和血管通路并发症5.8% 4.7% 0.800.54-1.190.27 组成组成 : 大出血大出血1.2% 1.4%1.14

7、0.53-2.49 小出血小出血1.7%0.7%0.400.16-0.97主要血管通道通路主要血管通道通路并发症并发症4.3%3.2%0.740.47-1.18FUTURA 围围PCI期期 大出血，大出血， 死亡死亡, 心心梗梗, 靶血管血运重建靶血管血运重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05死亡死亡, 心梗心梗, 靶血管血运重建靶血管血运重建2.9%4.5%1.580.98-2.530.06 死亡死亡0.6%0.8%1.310.45-3.78心梗心梗2.5%3.0%1.220.72-2.08靶血管血运重建（靶血管血运重建（TVR）0.3%0.9%2.950.80-10.9支架

8、血栓支架血栓0.5%1.2%2.360.83-6.73导管血栓导管血栓0.1%0.5%*4.910.57-42.1* One event occurred during coronary angiography after randomizationFUTURA大出血发生率大出血发生率(95% CI)OASIS 5 PCI 磺达肝癸钠磺达肝癸钠大出血发生率大出血发生率OASIS 5 PCI 依诺肝素依诺肝素大出血发生率大出血发生率FUTURA 标准剂量标准剂量UFH1.1% (0.6-2.1)1.5%3.6%FUTURA 低剂量低剂量UFH1.2% (0.6-2.2)标准剂量普通肝素标准剂量普

9、通肝素+ 磺达肝癸钠不会增加围磺达肝癸钠不会增加围PCI大出血的大出血的发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。发生率；大出血发生率显著低于依诺肝素。注：O8研究的设计是入选与OASIS-5研究中，接受PCI的患者特点类似的患者，对FUTURA研究组与OASIS-5研究历史亚组中基线资料的不平衡处进行调整后，采用logistic回归进行围术期严重出血风险的95% CI进行比较。因此，具有比较的意义。 接受磺达肝癸钠治疗的接受磺达肝癸钠治疗的PCIPCI患者使用普通肝素与单独患者使用普通肝素与单独应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；与依应用磺达肝癸钠比较，不会增加大出血事件；与依诺肝素比较大出

10、血事件降低。诺肝素比较大出血事件降低。 在接受磺达肝癸钠治疗的患者在接受磺达肝癸钠治疗的患者PCIPCI中加用普通肝素可中加用普通肝素可最大程度减少导管血栓（标准剂量组仅为最大程度减少导管血栓（标准剂量组仅为0.1%0.1%） 研究提示，术中加用标准剂量的肝素是辅助磺达肝研究提示，术中加用标准剂量的肝素是辅助磺达肝素发挥其最大益处的最佳剂量素发挥其最大益处的最佳剂量FUTURA2010ESC/EACTS血管重建指南,提高了磺达肝癸钠的推荐级别到IB缺血风险分级推荐药物推荐及证据级别极高危缺血风险UFH (+GPIIbIIIa 受体拮抗剂) I C 比伐卢定 (单药治疗) I B中到高危缺血风险

11、UFHI C比伐卢定 I B 磺达肝癸钠I B依诺肝素IIa B低缺血风险磺达肝癸钠I B 依诺肝素IIa B ESC/EACTS GUIDELINES各国UA/NSTEMI 指南-磺达肝癸钠基本治疗基本治疗PCI保守治疗保守治疗2007ESCI，A(非紧急PCI)IIa，CI，A2010ESC/EACTSI，B2011ACC/AHA (2011.3.28更新,推荐级别不变)I，BI，BI，BACCP8I，A最新的指南对磺达肝癸钠在PCI的推荐级别的改变，预示着PCI患者抗凝治疗模式的改变。 ACSACS治疗中，抗凝与抗血小板缺一不可治疗中，抗凝与抗血小板缺一不可 ACSACS抗凝治疗应更加关注风险收益率抗凝治疗应更加关注风险收益率疗效净受益疗效净受益 20102010年年ESCESC指南提出指南提出LMWHLMWH与与UFHUFH应避免在应避免在PCIPCI期间交叉使用期间交叉使用。因为，因为，低分子肝素与普通肝素在低分子肝素与普通肝素在PCIPCI期间交叉使用会增加出血期间交叉使用会增加出血风险；风险； 20102010年年ESCESC指南指南提高了磺达肝癸钠推荐级别（提高了磺达肝癸钠推荐级别（I BI B），并推荐），并推荐在接受磺达肝