脊髓灰质炎的诊断与治疗-方方

1、 脊髓灰质炎的诊断和治疗脊髓灰质炎的诊断和治疗首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院 神经康复中心神经康复中心方方方方Company Logo概概 念念v 脊髓灰质炎脊髓灰质炎（简称脊灰，俗称小儿麻痹）（简称脊灰，俗称小儿麻痹）v 是由脊灰病毒引起的急性消是由脊灰病毒引起的急性消化道传染病化道传染病v 病毒主要侵犯脊髓灰质前角病毒主要侵犯脊髓灰质前角细胞的运动神经元细胞的运动神经元v 部分病人留有永久的肢体瘫部分病人留有永久的肢体瘫痪后遗症，是致残的主要疾痪后遗症，是致残的主要疾病之一病之一v 早在早在30003000多年前埃及出土的多年前埃及出土的木乃伊木乃伊美国第美国第3

2、232届总统富兰克林届总统富兰克林- -罗斯福罗斯福建立全国小儿麻痹基金会建立全国小儿麻痹基金会19601960年年 Albert Sabin Albert Sabin 研制研制OPVOPV Company Logo脊灰病毒属于小核糖核酸病毒科脊灰病毒属于小核糖核酸病毒科肠道病毒属肠道病毒属直径为直径为20-30nm20-30nm，内含单股正链，内含单股正链的核糖核酸，无包膜，呈小圆的核糖核酸，无包膜，呈小圆球形颗粒状球形颗粒状 脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒VP1-VP4VP1-VP4组成病毒蛋白，其中组成病毒蛋白，其中VP1VP1在病毒表面暴露最充分，是在病毒表面暴露最充分，是引起中和反应的

3、最主要的抗原，根据其抗原性不同，病毒分引起中和反应的最主要的抗原，根据其抗原性不同，病毒分为为、型型各型间无交叉免疫，国内外引起瘫痪型脊灰的多为各型间无交叉免疫，国内外引起瘫痪型脊灰的多为I I型病毒型病毒Company Logo脊髓灰质炎病毒脊髓灰质炎病毒耐受潮湿和寒冷耐受潮湿和寒冷低温下低温下(-70)(-70)活力可保存活力可保存8 8年年在在44冰箱可保存数周冰箱可保存数周在水、粪便和牛奶中生存数月在水、粪便和牛奶中生存数月能耐受一般浓度的化学消毒剂能耐受一般浓度的化学消毒剂如如70%70%酒精及酒精及5%5%煤酚皂液煤酚皂液耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶剂不耐热，

4、加热不耐热，加热5630min5630min可使可使之灭活之灭活煮沸和紫外线照射可迅速将煮沸和紫外线照射可迅速将其杀死其杀死对高锰酸钾、过氧化氢、漂对高锰酸钾、过氧化氢、漂白粉等敏感，可将其杀死白粉等敏感，可将其杀死Company Logo流行病学流行病学人是脊灰病毒唯一的自然宿主人是脊灰病毒唯一的自然宿主传染源：患者、隐性感染者及病毒携带者传染源：患者、隐性感染者及病毒携带者 脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大脊灰潜伏期的末期和瘫痪前期传染性最大 热退后传染性减少热退后传染性减少传播途径：主要通过粪传播途径：主要通过粪-口途径传播，发病早期咽部排毒可口途径传播，发病早期咽部排毒可 经飞沫传

5、播经飞沫传播易感性：易感性： 人对脊灰普遍易感，主要是隐性感染，麻痹型人对脊灰普遍易感，主要是隐性感染，麻痹型 患者少，感染后产生持久免疫力患者少，感染后产生持久免疫力Company Logo流行病学流行病学v 脊灰呈全世界分布，温带多见脊灰呈全世界分布，温带多见v 终年散发，以夏秋季为主，可呈小流行或酿成大的流行终年散发，以夏秋季为主，可呈小流行或酿成大的流行v 在疫苗接种率高的地区发病减少，或无发病在疫苗接种率高的地区发病减少，或无发病v 主要是主要是5 5岁以下发病岁以下发病v 3%3%的感染者会出现中枢神经系统症状的感染者会出现中枢神经系统症状Company Logo我国我国1955-

6、561955-56年报道的年报道的580580例脊灰年龄分布例脊灰年龄分布26个月个月8.9%712个月个月26.4%13岁岁46.5%5岁以下岁以下91.6%5岁岁Company Logo脊灰临床表现脊灰临床表现潜伏期潜伏期前驱期前驱期瘫痪前期瘫痪前期瘫痪期瘫痪期恢复期恢复期时间时间3-353-35天天（5-145-14天）天）1-31-3天天3-53-5天或更长天或更长5-105-10天天少数少数12-1612-16天天数月数月机制机制鼻咽部、肠鼻咽部、肠上皮细胞和上皮细胞和淋巴结内增淋巴结内增殖殖第一次病毒血症第一次病毒血症第二次病毒血症第二次病毒血症通过通过BBBBBB进入进入CNSC

7、NS通过通过BBBBBB进入进入CNSCNS症状症状无症状无症状上呼吸道感染症上呼吸道感染症状状：发热：发热 咽痛咽痛胃肠道症状胃肠道症状：恶：恶心心 呕吐呕吐 腹痛腹痛 腹泻或便秘腹泻或便秘 流流感样症状感样症状：头痛：头痛 疲倦疲倦 肌肉酸痛肌肉酸痛再次发热再次发热（双峰（双峰热热) ) 头痛头痛 呕吐呕吐 颈背肌痛颈背肌痛 颈强颈强直直 嗜睡嗜睡 易激惹易激惹 皮肤感觉过敏皮肤感觉过敏 拒抱拒抱 动之即哭动之即哭脑膜刺激征脑膜刺激征发热，瘫痪并进发热，瘫痪并进行性加重，行性加重，热退热退后瘫痪不进展后瘫痪不进展瘫痪瘫痪萎缩萎缩表现表现隐性感染隐性感染90-95%90-95%顿挫型顿挫型4

8、-8%4-8%非瘫痪型非瘫痪型无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎瘫痪型瘫痪型1-2%1-2%Company Logo瘫痪期表现瘫痪期表现v 脊髓型（最常见）脊髓型（最常见）受累肌群：四肢肌群受累肌群：四肢肌群 呼吸肌呼吸肌 颈肌颈肌 腹肌腹肌 腰背肌腰背肌 膀胱膀胱 肠等肠等表现：表现：单肢或多肢瘫痪（下肢多见，偏瘫少见）单肢或多肢瘫痪（下肢多见，偏瘫少见）不对称性弛缓性麻痹不对称性弛缓性麻痹近端重于远端近端重于远端不能竖头不能竖头 不能坐不能坐 腹肌麻痹腹肌麻痹无感觉障碍无感觉障碍呼吸肌麻痹：呼吸肌麻痹：呼吸困难呼吸困难 哭声沙哑无力哭声沙哑无力尿便障碍尿便障碍Company Logo瘫痪期表现瘫痪期

9、表现v 脑干或延髓型（脑干或延髓型（2%2%）受累肌群：颅神经支配的肌肉受累肌群：颅神经支配的肌肉咽肌、咽腭肌、喉肌、胸锁乳突肌、咽肌、咽腭肌、喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌、舌肌、面肌、眼肌及内脏斜方肌、舌肌、面肌、眼肌及内脏（心脏、肺、肠）等（心脏、肺、肠）等表现：表现：吞咽困难、进食呛咳、发声困难吞咽困难、进食呛咳、发声困难构音困难、颈肩无力、咀嚼障碍、构音困难、颈肩无力、咀嚼障碍、表情肌无力、复视表情肌无力、复视呼吸节律异常、呼吸衰竭呼吸节律异常、呼吸衰竭肺水肿肺水肿休克休克v 混合型（混合型（19%19%）脊髓和延髓均受累脊髓和延髓均受累C3-C5C3-C5段段 膈肌麻痹膈肌麻痹四肢麻痹四

10、肢麻痹呼吸困难呼吸困难 吞咽困难吞咽困难心脏受累心脏受累v 脑型脑型罕见，多见于婴幼儿罕见，多见于婴幼儿高热、意识障碍、惊高热、意识障碍、惊厥、痉挛性瘫痪厥、痉挛性瘫痪瘫痪期表现瘫痪期表现Company Logo发病后发病后2 2年以上年以上瘫痪肌肉仍不能恢复即进瘫痪肌肉仍不能恢复即进入后遗症期：入后遗症期：肌肉挛缩肌肉挛缩各部位畸形各部位畸形可出现膝反张可出现膝反张足下垂和足内翻或外翻畸形等足下垂和足内翻或外翻畸形等严重影响日常生活严重影响日常生活 后遗症期后遗症期Company Logo脊灰神经系统检查要点脊灰神经系统检查要点v 运动检查：神经系统疾病常出现运动障碍，运动检查：神经系统疾病

11、常出现运动障碍，运动检查是运动检查是一重要项目之一一重要项目之一 脊灰患儿重点检查下列各项：脊灰患儿重点检查下列各项： 肌力，肌张力，肌萎缩肌力，肌张力，肌萎缩v 感觉检查：比较困难，需高度配合，重要性略次之感觉检查：比较困难，需高度配合，重要性略次之v 反射检查：另一重要项目之一反射检查：另一重要项目之一 v 脑膜刺激征及病理征脑膜刺激征及病理征Company Logo肌力分级肌力分级 5 5 = = 正常肌力正常肌力 4+ = 4+ = 抗阻力，但较最大运动稍差抗阻力，但较最大运动稍差 4 = 4 = 中等程度运动抵抗阻力中等程度运动抵抗阻力 4- = 4- = 微弱运动抵抗阻力微弱运动抵

12、抗阻力 3 = 3 = 抗重力运动，但不能抗阻力抗重力运动，但不能抗阻力 2 = 2 = 活动，但除去重力活动，但除去重力 1 = 1 = 肌肉颤动肌肉颤动 0 = 0 = 无收缩无收缩Company Logo肌张力肌张力是指在安静情况下，肌是指在安静情况下，肌肉的紧张度肉的紧张度, ,对确定病变对确定病变的存在和部位有非常重的存在和部位有非常重要的提示意义要的提示意义检查时可触肌肉的硬度检查时可触肌肉的硬度及作被动运动，体会其及作被动运动，体会其肌紧张度，了解其阻力肌紧张度，了解其阻力 v 肌张力减低时肌张力减低时 肌肉弛缓松软，被动运动肌肉弛缓松软，被动运动时阻力减退，关节运动的时阻力减退

13、，关节运动的范围增大范围增大v 肌张力增强时肌张力增强时 触摸肌肉较坚硬，被动运触摸肌肉较坚硬，被动运动时阻力增大，运动范围动时阻力增大，运动范围减小减小Company Logo反射检查反射检查对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射对感觉刺激引起的不随意运动反应称反射反射的分级：消失、存在但减弱、正常、活跃、亢进反射的分级：消失、存在但减弱、正常、活跃、亢进反射减弱或不能引出时，应重复，加强法反射减弱或不能引出时，应重复，加强法反复多次反复多次 浅反射：腹壁反射、提睾反射浅反射：腹壁反射、提睾反射深反射：上肢：肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射深反射：上肢：肱二头肌、肱三头肌和桡骨膜反射 下肢：膝反

14、射、踝反射、踝震挛下肢：膝反射、踝反射、踝震挛Company Logo脊灰实验室检查脊灰实验室检查 脊灰病毒分离脊灰病毒分离自潜伏期开始到自潜伏期开始到瘫痪后瘫痪后1-21-2周排毒率最高周排毒率最高(69-100%)(69-100%)约约70%70%患儿粪便中带有病毒患儿粪便中带有病毒1-21-2周，少数患儿带病毒周，少数患儿带病毒3-3-8 8周周发病发病2 2周内周内采集的标本进行采集的标本进行病毒分离阳性率高病毒分离阳性率高对发病两周之内病后未再服苗的病人，间隔对发病两周之内病后未再服苗的病人，间隔24-4824-48小时小时采集采集两份足量两份足量的粪便，冷藏（的粪便，冷藏（44以下

15、）运送合格实验室以下）运送合格实验室粪便、咽分泌物、粪便、咽分泌物、脑脊液、脑或脊髓脑脊液、脑或脊髓Company Logo 脊灰实验室检查脊灰实验室检查病毒抗体检测病毒抗体检测但不能区别疫苗株和野毒株但不能区别疫苗株和野毒株感染感染10-1510-15天内应用天内应用ELISAELISA法，检法，检测出病毒测出病毒IgM IgM 抗体；尤其从脑脊抗体；尤其从脑脊液标本中，是早期快速特异诊断液标本中，是早期快速特异诊断方法方法或恢复期血清中和抗体或特异性或恢复期血清中和抗体或特异性IgG IgG 抗体滴度比急性期抗体滴度比急性期4 4倍升倍升高高Company LogoWHOWHO规定：规定：

16、与与SabinSabin株相比株相比VP1VP1区核苷酸变异率区核苷酸变异率15%的脊的脊灰病毒定义为灰病毒定义为脊灰野病毒脊灰野病毒Company Logov脑脊液检查：脑脊液检查： 麻痹前期及麻痹的早期麻痹前期及麻痹的早期CSFCSF可见细胞增高（可见细胞增高（50-50-300300个），蛋白含量正常个），蛋白含量正常（细胞细胞- -蛋白分离蛋白分离） 恢复期出现蛋白增高，细恢复期出现蛋白增高，细胞数正常（胞数正常（蛋白蛋白- -细胞分细胞分离离）脊灰实验室检查脊灰实验室检查v肌电图检查：肌电图检查： 适用于弛缓性麻痹患者适用于弛缓性麻痹患者 有助于确定病变部位和有助于确定病变部位和 受

17、损程度受损程度 并可用于鉴别肌肉病和周并可用于鉴别肌肉病和周围神经病围神经病 脊灰患儿肌电图示脊灰患儿肌电图示神经源神经源性受损性受损Company Logo脊灰实验室检查脊灰实验室检查其他检查：其他检查：血常规：血常规：5-15X105-15X109 9，中性粒细胞，中性粒细胞40-80%40-80%血沉：血沉：1/31/3可增快可增快心肌酶：可增高心肌酶：可增高心电图心电图血气分析血气分析电解质电解质胸片等胸片等Company Logo诊断原则：诊断原则：流行病史：与确诊脊灰患者接触史流行病史：与确诊脊灰患者接触史临床症状与体征：符合临床症状与体征：符合AFPAFP实验室检查：粪便分离实验

18、室检查：粪便分离随访结果：麻痹随访结果：麻痹6060天后仍残留麻痹天后仍残留麻痹进行综合分析进行综合分析脊灰诊断标准脊灰诊断标准脊灰病例分类：脊灰病例分类：1.1.脊灰疑似病例脊灰疑似病例2.2.脊灰野病毒确诊病例脊灰野病毒确诊病例2.2.脊灰排除病例脊灰排除病例3.3.脊灰临床符合病例脊灰临床符合病例4.4.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称脊灰疫苗衍生病毒病例（简称VDPVVDPV）Company Logo1.1.脊灰疑似病例脊灰疑似病例病因不明的任何病因不明的任何AFPAFP，包括，包括1515岁以下临床初步诊断岁以下临床初步诊断GBSGBS的病例的病例2.2.脊灰野病毒确诊病例脊灰野病毒确诊病

19、例凡脊灰野病毒检测阳性的凡脊灰野病毒检测阳性的AFPAFP病例为脊灰野病毒确诊病例病例为脊灰野病毒确诊病例脊灰病例分类脊灰病例分类Company Logo脊灰病例分类脊灰病例分类3.3.脊灰排除病例脊灰排除病例（1 1）凡是采集到合格粪便标本，且脊灰野病毒检测）凡是采集到合格粪便标本，且脊灰野病毒检测阴性阴性的的AFPAFP病例病例（2 2）无标本或不合格标本，且脊灰野病检测阴性，）无标本或不合格标本，且脊灰野病检测阴性，6060天天随访时无论有无残留麻痹、或死亡、失访的病例，经省级随访时无论有无残留麻痹、或死亡、失访的病例，经省级专家诊断小组审查，临床上诊断为专家诊断小组审查，临床上诊断为非

20、脊灰其他疾病的非脊灰其他疾病的AFPAFP病例病例Company Logo脊灰病例分类脊灰病例分类4.4.脊灰临床符合病例脊灰临床符合病例无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和无标本或无合格标本，未检测到脊灰野病毒和VDPVVDPV，无论，无论6060天随访时有无残留麻痹天随访时有无残留麻痹/ /或死亡或死亡失访，经省级专家诊失访，经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例5.5.脊灰疫苗衍生病毒病例（简称脊灰疫苗衍生病毒病例（简称VDPVVDPV）AFPAFP病例粪便标本分离到病例粪便标本分离到VDPVVDPV（该病毒与原始疫苗株病毒（该病毒与

21、原始疫苗株病毒相比，相比，VP1VP1区全基因序列变异介于区全基因序列变异介于1%-15%1%-15%之间），经省之间），经省级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例级专家诊断小组审查，临床不能排除脊灰诊断的病例Company Logo脊灰的处理原则脊灰的处理原则传染病报告传染病报告所有所有1515岁以下出现岁以下出现AFPAFP和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均和任何年龄临床诊断为脊灰的病例均做为做为AFPAFP病例病例各级医疗机构和人员发现各级医疗机构和人员发现AFPAFP病例后，城市在病例后，城市在1212小时小时，农村，农村在在2424小时内小时内以最快方式报告到当地辖区疾控机构以最快方式报告到当地辖区疾控机构隔离隔离进行消化道隔离，隔离期限进行消化道隔离，隔离期限4040天，粪便进行消毒后排放天，粪便进行消毒后排放Company Logo脊灰的处理原则脊灰的处理原则v治疗治疗急性期治疗（支持治疗、对症治疗和治疗并发症）急性期治疗（支持治疗、对症治疗和治疗并发症）1.1.首先密切观察生命体征（呼吸、心率、血压和意识）首先密切观察生命体征（呼吸、心率、血压和意识）2.2.卧床休息、对症处理卧床休息、对症处理 降温、止痛（温湿敷、温水浴、蜡疗、电疗和光疗）降温、止痛（温湿敷、温水