疤痕瘤 - 放射治疗沙龙

1、东海县人民医院放疗科东海县人民医院放疗科 刘从斌刘从斌瘢痕瘤发病机制瘢痕瘤发病机制 瘢痕瘤的形成机理主要是： 1.组织内成纤维细胞增多和胶原纤维的异常沉积； 2.各种炎性细胞，细胞因子、蛋白酶及蛋白多糖等参与了瘢痕瘤的形成。疲痕疙瘩组织病理学改变疲痕疙瘩组织病理学改变n光镜下的特征是:充满粘蛋白的细胞外基质中有少量的巨噬细胞、大量的淋巴细胞及嗜酸性粒细胞。微血管网比普通的瘢痕组织丰富，胶原纤维围绕着大量的纤维母细胞排列紊乱，形成粗大的玻璃样胶原纤维团。纤维团外周有小血管呈网状包绕，这种结构被认为是增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的典型组织学特性。扫描电镜和透射电镜的研究结果证实:瘢痕组织中血管内皮细胞增生

2、导致多数微血管闭塞，从而推测微血管闭塞所造成的局部组织缺氧可能与病理瘢痕组织的发生有关生物化学及免疫学特征生物化学及免疫学特征n增生性瘢痕组织中最基本的生化改变是伤口修复后期胶原的合成与降解之间失去平衡，胶原的合成过程增加，降解过程减弱，从而导致过量的胶原沉积。体内和体外观察发现胶原的合成和更新的速度均比正常的瘢痕组织高，表现在增生性瘢痕的脯氨酸一4一羟化酶的活性及胶原mRNA的表达均增高。在体外对瘢痕成纤维细胞培养的研究表明:其前胶原的合成、细胞内脯氨酸一4一羟化酶的活性及纤维结合素的合成均增高。前胶原I型mRNA的表达增高(型胶原mRNA的水平不变)，相应地瘢痕疙瘩中I:型胶原的比率由正常

3、皮肤的3:1上升到18:1。因此，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩中胶原合成酶活性的增高及I型胶原的不成比例性的合成升高，均导致伤口中大量的胶原纤维沉积。细胞培养显示:增生性瘢痕和痕痕疙瘩内成纤维细胞透明质酸(HA)的合成明显增多，而透明质酸受体密度却无明显改变，合成的增多导致了HA的过量沉积。HA不仅可协同转化生长因子(TGF)等细胞因子，也可增加血浆蛋白酶抑制剂与胶原蛋白酶复合物的稳定性，导致胶原蛋白产生增多而降解受抑制有证据表明局部免疫反应在病理性疲痕的形成上起着重要的作用。与正常的皮肤组织相比，尽管增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的IgA、IgM和IgG水平升高，但体液免疫在病理性瘢痕发生机制中的作用仍不十分

4、明确。血清中IgM及补体C3、C4的水平多数报告增加，但也有报告不发生改变。细胞免疫反应系统在伤口的愈合中起着重要的作用，因为它可促进细胞外基质的合成。免疫细胞化学研究证实:增生性瘢痕与外周血中的CD3阳性T细胞和CD25阳险细胞有关。细胞因子与瘢痕形成细胞因子与瘢痕形成n皮肤创面愈合过程受多种细胞因子的影响。细胞因子系多功能分子，它作用于靶细胞影响细胞的增殖，并调节细胞的多种生物学功能。在纤维增殖失调疾病中过量ECM的沉积与局部合成的生长因子的促纤维形成作用有关。n1.TGF TGF是TGF家族中最具特征的促纤维化形成物质，具有抗炎和促炎双重活性，两者失衡将会导致纤维化。n2.血小板衍生生长

5、因子(PDGF)；n3.成纤维细胞生长因子(FGF)；n4.IL一1；工L一1主要由单核细胞和巨噬细胞产生，但也可由创伤部位的成纤维细胞、血小板、角阮细胞释放，其靶细胞谱及生物学活性均十分广泛。n5.胰岛素样生长因子1(IGF一1)；IGF一1最初被发现在肝脏合成，后发现人成纤维细胞、巨噬细胞、血小板均可释放IGF一1。n6.TNF是一种多功能细胞因子，可调节成纤维细胞和角肮细胞的活性；疤痕瘤疤痕瘤n1.疤痕瘤（疤痕疙瘩）keloid：keloid一词源于希腊文，意为“爪样肿瘤”（claw -like tumor).是继发于皮肤损伤如创伤 、感染 、 烧 伤或手术后 以胶原过度沉积于真皮和皮下

6、组织为 特征的皮肤胶原性疾病 。 n2.临床表现与诊断n 全身各部位均可发生；n 一定先有皮肤损伤；n 从小的硬粉红色丘疹到圆（椭）及不规则质硬结节，表面不平但光滑，无毛发生长，可有破溃、感染。n 可有瘙痒及刺痛，与气候有关，恶劣天气加重。鉴别诊断鉴别诊断n1.疤痕增生n 一般不超过伤口范围，数月后可逐渐消失变平。n2.血管瘤n 无皮肤损伤史，质软，B超与CT、MRI可探测肿块内血管成分.疤痕瘤分级标准疤痕瘤分级标准 n 0级： 无疤痕增生；n级： 切口处皮肤微增， 无隆起， 颜色接近正常肤色， 无痛、 痒及功能障碍；n 级：皮肤疤痕稍隆起， 有色素沉着， 偶有轻度痛、 痒及 （或） 功能障碍

7、； n级： 皮肤疤痕明显隆起， 色素沉着， 中重度痛、 痒明显影响生活。疤痕瘤治疗疤痕瘤治疗n瘢痕的治疗主要采取：n手术；n手术手术+放疗；疗效最确切！放疗；疗效最确切！n压迫；n檄光；n冷冻；n药物治疗；（口服N-乙酰羟脯氨酸0.1 po q4h；瘢痕内注射异搏定至局部变白为止, 每次剂量 2 10mg ,多为 5 mg; 间隔 7 14 d,多为 7 d; 5 次为 1 个疗程；活血化瘀中药）n激素注射等方法在内的综合治疗。疤痕瘤治疗疗效标准疤痕瘤治疗疗效标准n治愈： 无疤痕生长； n显效： 治疗后出现级疤痕生长； n有效： 治疗后出现 级疤痕生长； n无效：治疗后出现级疤痕生长。瘢痕瘤治

8、疗策略与程序瘢痕瘤治疗策略与程序nNonradiotherapeutic TreatmentnBesides surgical excision of hyperplastic tissue with cosmetic disfigurement and functional disruptions, it is possible to use a conservative procedure with pressure and silicon bandages, steroids, plant extracts, or steroid injections for smaller lesio

9、ns. In more than 50% of cases, there is local recurrence after exci-sion of keloids alone.nIrradiation OptionsnIndications for irradiation are either demonstrated recurrences postoperatively or a high recurrence risk (e.g., marginal resection borders, wider spread, unfavorable location).* Fibroblast

10、s, esenchymal cells, and inflammatory cells are the target cells.Prophylactic rradiation immediately after excision of the recurrence is most effective. The local recurrence rate after postoperative irradiation is 20% to 25%.nIrradiation is initiated 24 hours after surgery at the latest. 疤痕瘤放射治疗历史疤痕

11、瘤放射治疗历史n 1906年DeBeurman首次采用X线治疗瘢痕； n 1933年Howard在外科学中首次提到X线可使包括瘢痕在内的某些疾病获得缓解。 n 1940年HomanS推荐采用手术切除瘢痕及放射治疗等方法联合应用治疗瘢痕。n 1942年Levitt提出在切除瘢痕手术的前、后对病灶区照射，认为效果较单纯用术前照射好。n 1960年Brank等在总结临床经验的基础上，提出以单次大剂量放射以抑制瘢痕复发的建议，但承认这种方法可以引起皮肤的某些损害。n 1961年Cosman等认为:手术前、后均采用X线照射与单纯手术后早期照射相比，并没有更多的优越性，因此建议用手术后早期放射的方法预防癖

12、痕的复发。n 1970年King报道采用加速器产生的高速电子束对一组瘢痕疙瘩手术切除后的病灶进行照射，发现瘢痕术后预防性照射的效果明显好于单纯手术治疗组。n 1994年Klumpar亦用电子线或光子束治疗一组病例获得满意效果，其建议把第一次放射治疗时间提前至术后24一48小时。n从50年代起，我国已有采用X线、射线治疗瘢痕的报道，但效果并不理想，且出现一些并发症。70年代以来就很少采用。随着科技的发展，从90年代以来，应用加速器电子线等治疗瘢痕的方法在一些医院又逐渐开始并进行了一系列研究。瘢痕瘤放射治疗机理瘢痕瘤放射治疗机理n1.瘢痕组织内成纤维细胞核DNA断裂，引发细胞周期阻滞、凋亡或坏死；

13、n2.成纤维细胞的合成及分泌功能受损；n3.前胶原合成及分泌受阻，瘢痕基质合成减；放疗方法放疗方法n1.近距离放疗（内放疗）：锶90 贴敷放疗或铱192；n2.远距离放疗（外放疗）n 中压X线（浅层X线治疗机 70150Kv）；非主流n 直线加速器电子线（直线加速器电子线（6Mev)；主流设备；主流设备靶区确定靶区确定n 1.照射范围为皮片缝合线两侧各 1cm；n 2. The target volume is limited to the scar nplus a 1-cm safety margin. Clinical radiation Oncology 3rd Edi t ion Sa

14、rcoma and Benign Disease pag 1400；n3.加1cm油纱或1cm bolus 疤痕瘤术后游离皮瓣移植放射耐疤痕瘤术后游离皮瓣移植放射耐受量受量n1.M cCaffary,Devinen i 等均注意到胃及空肠的游离组织瓣对于TD6100- 6400 术后放疗良好的耐受性。n2.王中和等观察随访了83 块行术后放疗的组织瓣, 发现其急性放射远低于正常组织, 而远期放疗副反应亦不明显, 说明常规剂量(7000cGy)的术后放疗不会危及游离组织瓣的存活。n3.张陈平等实验研究：常规剂量的术后放疗对于新建毛细血管网络的密度和构型均无显著损害作用,。 而大剂量的术后放疗情形

15、下,即使存活的皮瓣, 其血管充血、 扩张、 渗出等急性反占有程度明显加重, 远期毛细血管密度显著降低, 术后放疗致使皮瓣坏死是多类组织放射损害的综合结果, 血管系统的破坏应是其病理机制的重要环节。n实验发现对于临床常规剂量( 7000cGy)的术后放疗, 所有游离组织瓣均能完好地存活,表现出了良好的耐受性; 剂量超过9000cGy 时, 组织瓣出现了水肿、 脱屑、 溃疡等重度放疗反应, 坏死率达到 31% 。植皮区射野皮肤耐受量植皮区射野皮肤耐受量n1.柯庆华等，皮肤1860Gy,最佳耐受剂量仍不明；n2.田种泽等，术后10 15 天对植皮区开始放疗,照射范围为皮片缝合线两侧各0. 5 0.

16、7cm, 移植皮片中央避免照射。剂量分割方法: A 组: 600 1 000cGy/ 次, 隔日或单次照射, DT 1 000 1 800 cGy。B 组: 200300cGy /次,隔日照射, DT 1 000 2 000cGy。供皮区术后24h 内行1 000cGy 单次照射, 照射范围为切口两侧各1cm。为提高皮肤剂量, 植皮区与供皮区照射野均加0. 5cm石蜡填充。n3.刘 强等，。照射范围为皮片缝合线两侧各 1cm, 移植皮片中n央避免照射。电子直线加速器 7MeV电子线进行放射治疗, 源皮距( SSD)照射, 源皮距为 100cm, 放射总量 DT1500cGy, 每次 300cGy, 隔日一次, 为提高皮肤剂量, 植皮区照射野垫 1cm 厚的油纱照射。在常规制作模具的同时, 分别给予两个植皮区中央适形挡铅。处方剂量与最佳分割处方剂量与最佳分割n1.国外：The recommended dose is 12 to 25 Gy, typically with 3- to 4-Gy fract