医院防跌倒,压疮评估表格

1、xxxxx 医院压疮高风险患者评估、护理记录单科室 床号 姓名 年龄 性别 诊断住院号入院（转入）日期出院（转出）日期Norton项目分值4分3分2分1分评估日期/得分1、精神状 况清醒 或灵 活冷漠 或淡 漠混乱 或模 糊麻木或 昏迷2、身体状 况良好尚好瘦弱非常差3、移动能 力完全 自主稍受 限制非常 受限难以 动弹4、活动能 力能走 动需协 助轮椅 活动卧床5、失禁情 况无偶尔经常 尿失 於二便 失禁Norton评估总分凡符合下列条件之一即为高度危险患者（填写选项）：全身重度水月中患者（全身组织严重水月中、身 体任五部皮肤紧张发凫、甚至可有液体渗出， 有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液）。

2、病情不稳定的复杂（复合）外伤需要严格限 制翻身的患者。因心力衰竭、呼吸衰竭、剧烈疼痛、拒绝翻 身、癌症晚期恶夜质出现 等原因导致强迫体位 的患者。预防措施宣教及落实记录1、保持床单位平整、干燥、无屑，及时更 换潮湿的衣服与床单，保持皮肤整洁。2、协助患者翻身时，避免拖、拉、推等动 作，并防止挤压臀部。3、正确使用预防压疮的用具：气垫床 口压疮贴 口其他：4、指导并教会患者及家属合理饮食，正确 卧位及止确翻身等压疮预防措施。：5、建立床边翻身卡，严格床边交接班。1预防效果 口未发生压疮口发生压疮：填报院内发生压疮报告单病人家属签字：评估及宣教护土签字护士长签字：日期：护理部审核签字：日期：注：1

3、、评估表总分20分，评估值： 14分轻度危险； 12分高度危险；08分极度危 险；分值0 12分的患者每天评估1次,轻度危险者每3天评估1次或病情变化时随时评估。评分三14分，应使用“防压疮”标识，实施重点预防，在相应栏内“ V ,填写此表单报 护理部。2、住院期间如发生压疮，请填写院内发生压疮报告单并上报护理部。xxx 医院跌倒/坠床高风险患者评估、护理记录单口跌倒口坠床科室床号姓名年龄性别一1而项目危险因素分 值评估日期/得分年龄方65岁1既往 史有跌倒史、坠床史3意识 状态烦躁、谓妄各5嗜睡/昏睡/意识模糊/浅昏迷2感官头晕（眩晕）、体位性低血压、听力障碍、 视力 障碍各2身体 状况借助

4、器械、严重肢体残缺、步行不稳:各3偏瘫、关节僵硬变形；各3肌肉震颤麻痹、肌肉强直各2晚期妊娠（生28周）r 2乏力、失眠、严重贫血；各1药物镇静安眠/降糖/降压/利尿/麻醉止痛/除竽抗癫/ 缓泻剂1床单 位使用气垫床2评估总分凡后卜.列情况之一即为高风险患者（填写选项）： 双目失明 双眼手术术后24h以内。悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌。避免地面积水、湿滑、清除床旁及通道障碍。告知患者穿长短合适的裤子，以免绊倒，穿防滑鞋。呼叫器及用物放置患者易取处。使用床挡、约束带、助行器或拐杖。无法下床的患者协助其床上大小便。护理人员严格交接班，告知家属 24小时陪伴。白天将陪人椅拉起折叠，保持通道通畅。

5、将病床及轮椅的制动闸制动。住院号入院（转入）日期 出院（转出）日期危险因素预防措施宣教及落实记录告知并指导患者及家属服用特殊约物日勺E 事项。指导患者跌倒/坠床的紧急自救措施：如出现双眼发黑、下肢无 力、行走不稳和不能移动时，立即原地坐、蹲下或靠墙，呼叫 他人帮助。指导患者预防体位性低血压“二部曲”：即平躺 30秒，坐起30 秒，站立30秒，再行走。避免突然改变体位，尤其是夜间。预防效未发生跌倒果:发生跌倒/坠床：填报不良事件报告单病人家属签字：评估及宣教护士签名护士长签字：日期：护理部审核签字：期：日备注：1、评分呈5分，提示为跌倒、坠床高危患者，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标 识，在相应预

6、防措施栏内划“ V填写此表单报护理部。2、高危患者每周至少评估一次, 有病情变化及时评估。3、高位截瘫患者、深昏迷患者以及四肢肌力在三级以下等患者无法 自主翻身的无须评估。Xxx医院院外带入、院内发生压疮报告单科室床号姓名 年龄 性别诊断住院号入院（转入）日期 报告日期报告人病人状态口昏迷 口瘫痪 口肢体麻痹 口大小便失禁 口强迫体位 口石膏固定 口极度消 瘦 口水月中老年患者 口发热患者 口肥胖者 口使用镇静药物患者 营养不良 或恶液质 口高危患者 其他： 压疮来源口院外（口家庭口养老院口其他医院口其他）患者家属签字：口科内 发生日期：Norton 压疮风险评分：压疮情况部 位口枕 骨口肩胛

7、 骨口躺尾椎 骨口坐骨口股骨粗 隆口足 踝口跟 骨口其他面 积分 期分 期 备 注可疑深层组织损伤期，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致 充血的水泡，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏 糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。I期 在骨隆突处出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有 明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。II期 皮肤和真皮缺失，出现粉红色擦伤、完整的或开放 /破裂的充血性水疱或 浅表性溃疡。田期全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱、或肌肉尚未暴漏外，可见皮 下组织。有坏死组织脱落，单坏死组织的深度不大明确。可能有潜行和窦道

8、。IV期 全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常肩潜行和窦道。不可分期 全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂（黄色、黄褐色、灰 色、绿色和褐色）和（或）痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。创 面 情 况红月中 口渗血渗液 口溃烂 口化脓 口坏死 口恶臭 窦道 口焦痂 口 其他：科室护理措 施口翻身 口气垫床 口压疮贴 口压疮膏 口清创换药口其他：审 核护士长签字：护理部审核签字：日期：压疮转归口治愈 口好转 口未愈 恶化转归评价时 问口住院期时间： 口出院时间： Xxx医院跌倒/坠床高风险患儿评估、护理记录单科室床号姓名年龄性别诊断_住院号入院（转

9、入）日期出院（转出）日期内 容项目危险因素分 值评估日期/得分月 日月 日月 日月 日月 日危 险 因 素年龄3个月三年龄3岁23岁三年龄三12岁1既往史一年内有跌倒史或坠床史2意识状态烦躁、谓妄各5智力低下2嗜睡/浅昏迷2自理能力无自理能力2部分自理2生长发育生长发育迟缓1因生长发育异常导致的分不清目标/方向，无判断力1药物抗癫痫药抗惊厥药镇静安眠 药其他各1依从性依从性差2评估总分预防措施宣教及落实记录预 防 措 施在患儿床头悬挂“防跌倒”、“防坠床”警示牌。呼叫器放置易取处，教会患儿或家属使用呼叫器。及时检查环境及设施是否安全（如床挡功能是否完 好）。指导家属使用病床床挡，并确保家属正确

10、使用。需要时协助患儿上、下床，协助患儿入厕。避免地面积水、湿滑、清除床旁及通道障碍。病床调至合适高度，及时将病床及轮椅的制动闸止 动。告知患儿及家属服用特殊药物的注意事项。告知家属24小时陪伴，尤其在患儿活动锻炼时，应 有人陪伴。告知患儿及家属勿在不安全的地方玩耍（如窗台、椅 子上）。告知患儿走动时穿防滑鞋。护理人员严格交接班。病人家属签字： 评估及宣教护士签名护士长签字：日期：护理部审核签字：日期:1、评分呈5分，提示为跌倒、坠床高危患儿，应悬挂“防跌倒”、“防坠床”标识，在相应预防措施栏内划“ v填写跌倒/坠床高风险患儿申报表报护理部。2、高危患者儿每周至少评估一次，有病情变化及时再评估，

11、3、住院期间如发生跌倒或坠床，请填写不良事件上报表报护理部、安全办。4、高位截瘫患儿、深昏迷患儿以及四肢肌力在三级以下等患儿无法自主翻身的无须评估。5、凡有下列情况之一即为高风险患者：双目失明、双眼手术术后 24以内。6、住院天数的计算：每5天计1分、15天：计0分；610天：计1分；1115天：计2分；1620天：计3分；以此类推xxx医院压疮高风险患者评估标准说明Norton评分内容4分3分2分1分1、精神状况 指意识状况和定向 感。清醒或灵活 对人、事、地定向 感非常清楚；对周 围事物敏感。冷漠或淡漠 对人、事、地定向 感只有2-3项清 楚；反应迟钝、被 动。混乱或模糊 对人、事、地定向

12、 感只有1-2项清 楚；沟通、对话不 适当。麻木或昏迷 一般没有反应；嗜 睡。2、身体情况 指最近的身体健康 状态（营养状况、 组织肌肉的完整 性）。良好 身体状况稳定、营 养状况良好、看起 来很健康。尚好 一般身体状况稳 定、看起来健康尚 好。瘦弱 身体状况不稳定、 看起来还算健康。非常差身体状况、营养状 况很危急；急性面 容。3、移动能力 指个体可以移动和 控制四肢的能力。完全自主 可以随意自由移 动、控制四肢。稍受限制 可以移动、控制四 肢，但需要人稍微 协助才能翻身。非常受限 偶尔能轻微的移动 肢体，需要在协助 下翻身，肢体轻 瘫、挛缩。难以动弹 无人协助的情况卜 无能力移动，不能 翻身。4、活动能力 指个体可行动的程 度。能走动 可独立走动，包括 使用手杖或扶车。需要协助 需要别人帮助才 行走。或偶尔自己 可以走很短的一段 距离，大部分时间 在轮椅上或床上。轮椅活动 行