吴燕平主任治疗产后恶露不绝经验

1、吴燕平主任治疗产后恶露不绝经验产后血性恶露持续10d以上者，称为产后恶露不绝”又称产后恶露不止”、恶露不尽”，相当于西医的晚期产后出血”近年来，随着剖宫产技术的广泛应用及女性人流的次数的增加，晚期产后出血的发病率有所增加。现代医学的临床处理包括抗感染、促进子宫收缩等；大量出血时需要手术刮宫治疗。目前介入性诊断技术在晚期产后出血方面具有诊断和治疗的双重作用。但由于需要晡乳等问题，多数患者的依从性较差。产后恶露不绝为产后常见病，祖国医学治疗产后病有着悠久的历史。近年的临床研究报道较多其疗效确切，中医药在促进产后康复方面取得了较大的进展。吴燕平教授系浙江省中医院妇科主任中医师，研究生导师，师承国家级

2、名老中医裘笑梅先生，从事中医妇科临床、教学近30年，对于妇科疑难病、产后病治疗有丰富的临床经验，处方灵活，疗效显著，见解独到。在产后病的治疗中，吴师擅长补虚与祛瘀并用，辨证与辨病相结合。笔者有幸跟随吴师临诊，受益良多。现将吴师治疗产后恶露不绝经验整理总结如下，以飨读者。1病因病机本病首载于金匮要略。诸病源候论将其病机归纳为风冷搏于血”虚损”、内有瘀血”。恶露为血所化，而血源于脏腑，注于冲任，然气为血帅，因此气血条畅，胞宫功能正常则恶露应期而尽。故吴师认为胞宫藏泻失度，冲任不固，气血运行失常，乃本病的主要病机。吴师认为本病的成因不外乎四种一为素体虚弱，正气不足，或产后气随血耗，或过劳伤脾，中气虚

3、陷，冲任不固，则恶露久下不止；二为产时失血伤津,产后营阴愈亏，阴虚生内热，热扰冲任，迫血妄行，而恶露淋漓不净；三为寒邪客于胞脉，或七情内伤，气滞血瘀，冲任瘀阻，新血不得归经，以致恶露持续不尽；四为产后胞脉空虚，湿热邪气趁虚而入，与瘀血互结,瘀热蕴阻胞脉，扰乱气机，致恶露泄而不畅，日久不止。由此可见，产后虚、热、瘀为本病的主要致病因素,三者常相兼为患。然本病的基本病理实质为气血亏虚，即使夹瘀夹热,仍为本虚标实，虚实夹杂之证。2临证体会吴师认为本病辨证当根据恶露的量、色、质、气味辨其寒、热、虚、实。治法当以虚则补之，热者清之，瘀者消之”为原则，重视祛除病因，调理胞宫气血机能。笔者将从调补气血、活血

4、祛瘀、攻补兼施及补益脏腑四个方面来论述其治疗特色。2.1调补气血，善用血肉有情之品分娩时用力、出血、出汗，或因手术损伤等因素均造成产妇阴血亏虚，元气大伤，百脉空虚，故历代医家有凡百日内得病，皆从产后气血二亏之说5,临证见恶露量多，色淡红,质清稀，无臭气,或伴小腹空坠隐痛，此乃气血两虚之证，多见于现代医学的子宫胎盘附着面复旧不全。治当补气健脾、摄血固冲。吴师重用党参、黄苣、白术，补中益气，升阳健脾。血为气之母，产后气血大亏,除当归补血活血外，加用血肉有情之品阿胶珠补血止血，协助党参、黄苣补气养血健脾。少佐开麻、柴胡、陈皮等，既可开阳举陷，缓解小腹空坠，少气懒言等症状，又可理气健脾，补而不滞。更加

5、海螺峭涩血固冲,艾叶、炮姜温经止血。诸药合用，使气虚得补，血亏得养，气陷得升，冲任得固。若神疲懒言，四肢不温，乳汁不足者,加以鹿角霜温阳益气止血。吴师认为鹿角霜为血肉有情之品，性偏温味咸，入肝肾经，能温补肝肾、滋养精血、收敛止血，且无碍于乳汁分泌，有一举两得之效6。2.2活血祛瘀，善用药品动静结合活血祛瘀法具有流通血脉、祛除瘀血之功效，根据病因和疾病的性质，结合气血和脏腑辨证的理论，在使用行血破瘀药物的同时，佐以行气补气、养血补血、清热、散寒、化痰之品，以提高活血祛瘀法的疗效7。吴师指出产后恶露不绝的患者，治疗上不可一味止血。对于血瘀型的恶露不绝，治法当以祛瘀为先用药宜生新去旧，补中有行，方用

6、生化汤加减。临证时吴师更加蒲黄、花蕊石化瘀止血；阿胶珠补血止血，三者相伍既顺应原方化瘀生新之意，又可增强活血止血之效，使瘀血化新血生，诸症向愈。吴师在运用活血祛瘀药时，常与收涩止血药相伍。止血多用仙鹤草、地榆炭、贯众炭、芭麻根炭等。祛瘀多用蒲黄、五灵脂、花蕊石、桃仁、丹皮等。,_化，动静结合,止血不留瘀。止匕外，产后多虚多瘀,阴血亏虚则血脉无以充盈汽为血之帅，气虚则无力摄血，血行不畅易致血瘀。因此，吴师强调治疗产后瘀血证时，需掌握妇人产后气血两虚的本质，使用祛瘀药的同时，佐以补气、养血之品，避免产后因瘀血而引发的诸症，并使产妇气血得以快速恢复。 对于由气血亏虚导致的血瘀， 吴师喜用当归活血补血

7、、熟地滋阴养髓，两者_动_静,活血与养血相结合。若气滞腹胀明显者，可加小青皮、柴胡、 郁金疏肝理气彳亍气止痛。 血瘀日久， 易化热则恶露腥臭， 酌情加以忍冬藤、败酱草等清热解毒。2.3攻补兼施，避免滞留之邪伤正产后气血大伤，冲任虚损，极易感邪为病。吴师指出产后多见虚证兼实邪,治当虚则补之，实则泻之，不可拘泥产后当补不当泻之说。对于恶露或多或少才非泄不畅，色暗红,质稠夹黏涎,气秽臭原痛拒按者，为湿热蕴结之证，多见于现代医学的子宫内膜炎。治宜清热化湿彳亍气化瘀。方用裘氏妇科自创的经验方红藤饮加减：红藤、败酱草、白花蛇舌草、贯众、蒲黄炭、丹皮、焦山桅、银花炭、炒谷芽，更加忍冬藤、慧葭仁。方中重用红藤

8、、忍冬藤活血清热解毒，配蛇舌草、败酱草清热泻浊，复入焦山桅、丹皮、银花炭清热凉血止血，蒲黄炭活血散瘀止血;佐以谷芽醒胃悦脾，健脾和胃，防寒凉之药伤胃之弊。诸药合用，共奏清热解毒，凉血止血，祛瘀化湿之效。若身重肢困较甚者，加豆蔻、佩兰、阳春砂等芳香醒脾化湿。吴师认为若病情需要用寒凉、攻下的，当大胆用之，有是证用是药，不可犹豫，贻误病机。但须考虑产后体虚的生理特点，注意中病即止”以免克伐正气。待邪祛后，补益脾胃，扶助正气。2.4调补脏腑，补益从源唐代医家孙思邈提出妇人产讫，五脏虚羸”同时又提出凡产后七日内，恶血未尽，不可服汤”认为产后瘀血未尽者，不宜乱投补益之剂， 以免留瘀为患。 然吴医师认为产后

9、病与脏腑虚弱尤为相关。 脾为气血生化之源，又有固摄气血之功。肾主藏精、主生殖，肾气不固则气虚无力摄血。因此需重视调补脾肾在治疗本病中的作用。但用药时应注意,以补虚不留瘀，祛瘀不伤正为度。益肾多用菟丝子、川断、制狗脊、桑寄生、补骨脂等；健脾多用白术、炙甘草、白扁豆、山药等。脏腑生理功能得调，气血生化有源,祛瘀兼顾生新，恶露乃止。3医案举隅谢某，女性，33岁，已婚已育，2-0-0-2。2015年4月10日初诊:产后20天恶露不尽，伴乳汁稀少。患者2015年3月20曰剖宫产生下1女,术中出血600mL,经抢救后，生命体体征平稳。出院后，阴道一直少量出血，至今未尽，色淡，质清稀，伴乳汁量少，质地偏稀。

10、胃纳尚佳，大便略溃，无头晕,无恶心，无腹痛。舌边红，苔薄白，脉细。诊断为产后恶露不绝，证属气血亏虚型，治以补气健脾，摄血固冲。处方：太子参15g,黄苣12g,白术12g,白芍10g,杜仲12g,菟丝子15g,仙灵脾15g,灰蓉10g,麦冬10g,鹿角霜9g,陈皮9g,漏芦9g,路路通9g通草6g,蒲公英12g,姜炭5g,贯众炭9g,荆芥炭9g。7剂。2015年4月21日复诊:产后32d,阴道出血较前好转，但仍点滴未净，性状同前，乳汁量较前增加，下腹隐痛，无腹肌紧张，无压痛及反跳痛。B超示子宫偏大6.7x4.3x7.0cm,子宫前壁下段切口愈合不良， 内膜0.2/2cm,余无殊。胃纳尚可，二便无

11、殊。舌淡红，苔薄白，脉细滑。诊断同前。处方炒党参12g,黄苓炭9g,白术12g,白芍10g,杜仲12g,菟丝子15g,炙黄苣12g,灰蓉10g,麦冬10g,漏芦9g， 路路通9g通草6g,蒲公英12g,姜炭5g,贯众炭9g地榆炭10g,益母草15g,旱莲草12g,女贞子12g,芭琳根炭15g。7齐限2015年4月28日三诊。产后39d,阴道出血已净，乳汁量尚可,无腹痛，但时感肢体关节酸痛。嘱进一步检查后，继续中药治疗。产后42d随访复查B超子宫大小正常，子宫前壁切口愈合尚可。按:该案乃产伤大出血所致。 由于产妇分娩时失血耗气， 中气受损， 统摄失职，冲任不固，以致恶露过期不止，色淡质稀。属气血

12、亏虚，胞脉失养之象。方中以太子参、黄苣、白术补中益气，升阳健脾。杜仲、菟丝子、仙灵脾、鹿角霜温补肝肾。漏芦、路路通、通草疏通乳络。患者恶露不止，易招邪毒逆犯胞宫，故用蒲公英、贯众炭、荆芥炭清热解毒，凉血止血，但患者属气血亏虚型，恐寒凉伤脾，加之姜炭调合药性。二诊时，患者缺乳、便溃症状好转，但恶露仍点滴未净。去荆芥炭，加地榆炭、芭麻根炭、黄苓炭增强涩血止血之效。念其出血日久，久病必瘀，加以益母草，活血化瘀，一收一化，动静结合，止血不留瘀。补虚而不留瘀，祛瘀而不伤正。4讨论中医治疗产后恶露不绝，辨证施治，疗效显著，值得推广。然吴师强调对于晚期产后出血的患者，必须中西医相结合，借用现代医学的诊疗技术，如B超、血hCG血常规等检查帮除剖宫产术后子宫切口裂开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤、凝血功能异常等情况，再进行中医药治疗。在妇科血症中，吴师善用收涩止血与活血化瘀相伍，特别是在晚期产后出血中，喜用益母草、花蕊石等活血药。在现代药理学中，益母草具有促进子宫收缩的作用，但其抗凝与促进血流动力的功效并不完全支持其临床作用，有待进一步研究8。在补养气血时，调和脾肾，使补益从源。同时，注重调肝在产后病作用。产妇产后易肝气郁结，疏泄失常，甚者郁而化火，或因肝血虚，营阴不足，亦影响冲任气血。故临证时，佐以白芍、旱莲草、蒲公英