慢性心力衰竭新指南

1、心力衰竭分期心力衰竭分期心力衰竭高危期心力衰竭高危期:阶段阶段 A 具有发展成心力衰竭的高度危险具有发展成心力衰竭的高度危险阶段阶段 B 无症状左室功能异常无症状左室功能异常心力衰竭期心力衰竭期:阶段阶段 C 曾经或现有心力衰竭症状曾经或现有心力衰竭症状阶段阶段 D 心力衰竭终末阶段心力衰竭终末阶段BNP水平显著不同水平显著不同Dao and Maisel. J Am Coll Cardiol 2001;37:379-85Packer M et al Circulation 1986 心室功能差心室功能差/心肌损伤心肌损伤 （如心肌梗塞后、扩张型心肌病）（如心肌梗塞后、扩张型心肌病） 心力衰竭

2、心力衰竭 心室充盈量及心输出量下降心室充盈量及心输出量下降 - 神经激素反应神经激素反应- 交感神经系统激活交感神经系统激活 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素及内皮素增多、血管收缩：交感神经兴奋、血管紧张素及内皮素增多、NO 释放障碍释放障碍水钠潴留：加压素及醛固酮升高水钠潴留：加压素及醛固酮升高 心室壁负荷增加、扩张使心室功能进一步恶化心室壁负荷增加、扩张使心室功能进一步恶化 加重心力衰竭加重心力衰竭CHF：从血管扩张剂到：从血管扩张剂到ACEI到到BBSENIORS1973; SwedenWaagstein et al.1978-80

3、; Swedberg et al.Lancet; Br Heart JCONSENSUS心得安心得安卡托普利卡托普利19601970198019902000可能的益处可能的益处:血管扩张剂血管扩张剂禁忌症禁忌症: 负性肌力作用负性肌力作用认识到神经认识到神经内分泌激活内分泌激活CIBISMDCUSCPMERIT-HFCIBIS IICOPERNICUSCOMETCIBIS IIISOLVDV-HeFT IIHy-CAIRE,TRACESAVE, ISIS-42005ESC2005“叠加叠加”疗法可以获得哪些益处？疗法可以获得哪些益处？SOLVD结果：结果：-16 to-31%CIBIS IIC

4、OPERNICUS-35%ACE-1no B-blockersor ACE-1B-blockersand ACE-1B-受体阻滞剂受体阻滞剂ACE- I 和坎地沙坦和坎地沙坦CRT-DCHARM,Val-HeFTCOMPANION andCARE HF-36%受体阻滞剂受体阻滞剂+ ACEIACE-I非非B-受体阻滞剂受体阻滞剂或或ACE-I死死亡亡率率A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid2004年年ESC共识共识 - 阻滞剂治疗慢性心力阻滞剂治疗慢性心力衰竭衰竭 有症状、稳定、有症状、稳定、L

5、VEFLVEF降低降低 NYHA IIIV(NYHA IIIV(改善生存率改善生存率) I ) I A A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良无症状，无心梗史、左室收缩功能不良 I B I B CHF CHF 收缩功能尚好收缩功能尚好 （降低心率（降低心率) IIa C ) IIa C AMIAMI后，急性，代偿性心力衰竭后，急性，代偿性心力衰竭 IIa B IIa B CHFCHF急性失代偿后病情稳定急性失代偿后病情稳定 I A I A Expert consensus document on Expert

6、 consensus document on -adrenergic receptor blockers. -adrenergic receptor blockers. European Heart Journal (2004) European Heart Journal (2004) 2525, 13411362, 13411362地高辛地高辛共入选 1663 例缺血性或非缺血性心肌病伴重度心衰（近期或目前为NYHA 级）患者。在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯（最大达 25mg/日） ，平均应用 24 个月。试验的一级终点是总死亡率。结果总死亡率降低 30%；因心衰住院率降低 36%

7、；任何原因引起的死亡或住院的复合终点降低 22%（全部 P均0.0002） 。ELITE IIVal-HeFTCHARM替代组替代组 合用组合用组 保持组保持组ARCH-JI-PRESERVERESOLVDVALIANTNYHA IVNYHA IIINYHA IINYHA I减量减量/ 停用利尿剂停用利尿剂 +/-利尿剂利尿剂 视液体潴留视液体潴留情况而定情况而定+利尿剂利尿剂 +洋地黄洋地黄 如果仍然有症状如果仍然有症状 +利尿剂利尿剂 +洋地黄洋地黄 + 考虑短期内用强心剂考虑短期内用强心剂ACEI 或或 ARB(ACEI不耐受不耐受)+受体阻滞剂受体阻滞剂(AMI)+ 螺内酯螺内酯(AMI)生存率生存率/死亡率死亡率ACEI 或或 ARB(ACEI不耐受不耐受)+受体阻滞剂受体阻滞剂+ 螺内酯螺内酯(AMI)ACE