学生健康检查表

1、昭八、中华人民共和国预防性健康检查用表学生健康检查表学校名称： 班级： 专业： 建表日期： 年月日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月日家庭住址：既往史：肝炎、肺结核、先天性心脏病、肾炎、风湿病、地方病（病名）：其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年月日检查项目检查日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰身高cm体重kg形胸围cm态肺活量ml血压mmHg机脉搏能医牛签名听力右左五耳鼻扁桃体龋齿沙眼色觉官视力右左医牛签名检查项目检查日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰心内肺肝科脾医生签名头部颈部外胸部四肢皮肤科淋巴结医生签名血红蛋白g/L化尿蛋白蛔虫卵肝功能

2、验医牛签名正常检 查 结 论需复查项目病名主检医牛签名注：1. “既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画"V”号，地方病应注上病名。 “其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。2 “健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“/”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。3 形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。4 .检查医师检查完毕应签名，以示负责。中华人民共和国卫生部制附件 2上岗前 （ ） 在岗期间（ ）离岗时 （ ）姓名单位单位工号编号 填表日期 类别

3、：职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况:总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：受检人签名用人单位签章年月 日年 月日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施、既往病史二、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期三、 月经史：（初潮停经年龄）一一周期四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年;六、其它七、症状项目年 月曰项目年 月曰1.头痛35.气短2.头（晕）昏36.胸闷3.眩晕37.胸痛4.失眠38.咳嗽5.嗜睡39.咳

4、痰6.多梦40.咯血7记忆力减退41.哮喘8.易激动42.心悸9.疲乏无力43心前区不适10.低热44.食欲减退11.盗汗45.消瘦12 .多汗46.恶心13.全身酸痛47.呕吐14.性欲减退48.腹胀15.视物模糊49.腹痛16.视力下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52.便秘19.流泪53.尿频20.嗅觉减退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵56.皮下出血23.流鼻血57.皮肤搔痒24.流涕58.皮疹25 .耳鸣59.浮肿26.耳聋60.脱发27. 口渴61.关节痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63动作不灵舌30.牙齿松动64.月经异常31.刷牙出血65.32. 口腔

5、异味66.33. 口腔溃疡67.34.咽痛医生签名有上述症状用“+”表示，无症状用“”表示八、体征项目检查结果检查医师（签章）备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神 经 系 统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常二颤病理反射苴丿、它九、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞X 10 9中性%淋巴%单核%红细胞X 10 12/l血红蛋白 g/L血小板X 10 9/1尿尿蛋白.尿糖红细胞白细胞管型肝功ALTHBsAg乙肝二对半胸部

6、X线检杳心电图$bK（肝、胆、脾、肾）脑电图$听、视觉诱发电位神经肌电冬尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：s 氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿: R2 微球蛋白全血1 ：胆碱酯酶（11）肺功厶匕.FVC%FEV1%F E V 1 / F V能化验及其它检查报告粘贴处:项目部混凝土工程检查记录表工程名称：检查日期：年月曰共页第页序号检查内容检查结果责任部门执行班组备注1是否有明确的技术交底和相应的安全交底2泵车停放处的一切障碍物是否清理3施工面上机具是否配备充足且完好4必要的照明设施是否到位5施工面的模板是否冲洗干净6施工过程中施工缝是否留设正确7每层楼梯和柱头施工缝是否按要求凿毛8是否按照项目部要求进行收面且

7、及时覆盖9收面是否符合项目部技术要求10柱头内是否按项目部要求用木抹子搓平11柱子四周砼疋否根据标高收平浙江东阳建工集团项目部混凝土工程检查记录表工程名称：检查日期：年月日共页 第页序号检查内容检查结果责任部门执行班组备注1砼表面是否按项目部要求带线刮平砼表面是否按项目部要求养护保证砼表面湿润2柱头打毛后是否清理干净3是否提前采用水泥砂浆封堵好每个柱下口4浇捣的过程中是否服从现场管理人员的指挥5是否按项目部技术要求进行浇注：柱-梁-板6有吊模梁板疋否按先板后梁的顺序进行振捣7是否根据要求安排了复振检查工作8是否积极配合项目部对混凝土塌落度的控制9是否按要求在浇筑完毕前进行了最后砼的报量浙江东阳建工集团项目部混凝土工程检查记录表工程名称：检查日期：年月日共页 第页序号检查内容检查结果责任部门执行班组备注1砼浇筑完毕后是否按项目部要求做好落手清工作（清理干净楼梯间、外架、模板周边、楼层的漏浆等部位的混凝土）2浇筑砼过程中砼污染的部位是否用水冲洗干净（污