肺炎教学查房

1、南京医科大学附属淮安第一医院南京医科大学附属淮安第一医院儿科教学查房儿科教学查房 2015-06-282015-06-28教学题目教学题目l小儿肺炎l掌握小儿肺炎病因、临床表现、并发症、辅助检查特点、诊断及鉴别诊断。l熟悉小儿肺炎治疗原则。l几种不同病原体所致肺炎的特点。教学目的教学目的简要病史简要病史 自1976年Northway等首次报道并命名支气 管肺发育不良(BPD)以来，新生儿、尤其早产儿长期吸入高浓度氧可导致肺部出现以炎症和纤维化为主要特征的急慢性损伤已为国内、外广大学者所接受。辅助检查辅助检查l即其本质是在遗传易感性的基础上，由氧中毒、气压伤或容量伤以及感染或炎症等多种不利因素对

2、发育不成熟的肺造成的损伤，以及损伤后肺组织异常修复，l其中高浓度氧所致的氧化应激损伤在BPD的发生和发展中仍起着至关重要的作用。诊断诊断l晚期系统糖皮质激素激素治疗疗可改善不能撤机患儿肺功能、降低对氧的依赖性、促进拔管和缩短机械通气时间。l但目前作用机制仍不明确。 诊断依据诊断依据l晚期糖基化终末产物受体（RAGE ）是免疫球蛋白超家族的成员之一，是细胞表面模式识别受体。在肺部的表达非常丰富，主要在肺部的型上皮细胞有较高水平的基础表达。鉴别诊断？鉴别诊断鉴别诊断l1、急性上呼吸道感染：以发热、咳嗽、鼻阻、流涕等卡他、急性上呼吸道感染：以发热、咳嗽、鼻阻、流涕等卡他症状为主要表现，肺部听诊无明显

3、异常，本患儿肺部听诊已症状为主要表现，肺部听诊无明显异常，本患儿肺部听诊已排外此病可能。排外此病可能。l2、支气管炎：常以发热、咳嗽为主要表现，肺部可闻及不、支气管炎：常以发热、咳嗽为主要表现，肺部可闻及不固定干湿罗音，本例患儿以呼吸困难为主要表现，结合肺部固定干湿罗音，本例患儿以呼吸困难为主要表现，结合肺部体征及胸片可排外此病可能。体征及胸片可排外此病可能。l 3、肺结核、肺结核 婴幼儿活动性肺结核的症状及婴幼儿活动性肺结核的症状及X线影象改变与支线影象改变与支气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。气管肺炎相似之外，但肺部罗音常不明显。l4、支气管异物、支气管异物 吸入异物可致支气管部分或完

4、全阻塞而导致吸入异物可致支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症肺气肿或肺不张，易继发感染、引起肺部炎症RAGE-NF-kB信号通路研究目的研究目的l探讨糖基化终末产物受体(RAGE)以及核逆转录因子-Kappa B(NF-B)信号通路在新生儿支气管肺发育不良，新生儿高氧肺损伤过程中的变化及糖皮质激素干预的相关机制。l通过研究sRAGE的水平与BPD的相关性，探讨其在监测肺损伤程度及评价预后等方面的价值。研究分为两部分进行研究分为两部分进行l动物实验。l临床研究。第一部分：动物实验第一部分：动物实验动物模型制备及分组动物模型制备及分组 24只新生大鼠随机分为随机分为高

5、氧模型组、激素干预组空气对照组三组，每组8只；模型组新生大鼠于生后即暴露于95氧气浓度环境一周，空气对照组大鼠生后仅暴露于同室内空气中饲养7d。激素干预组于模型后以地塞米松尾静脉注射1mg/（kg.d)，隔天一次，共3次；而高氧模型组及空气对照组动物均同时尾静脉注射相同容积的生理盐水。标本收集及检测标本收集及检测RT-PCR检测肺组织匀浆RAGE mRNA、NF-B mRNA的表达；Western blot检测RAGE蛋白及NF-B蛋白；ELISA检测血清及肺泡灌洗液中TNF-、sRAGE含量；HE染色下行肺组织病理学评估。 统计学处理统计学处理l采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计

6、量资料用s表示；多组间的差异采用One-way ANOVA分析，组间比较采用LSD法。以P0.05为差异有统计学意义。结果结果l与对照组相比，模型组、干预组RAGE、NF-B的mRNA、蛋白表达水平明显增高(F=24.84，P0.01；F=3.85，P0.05)，血清中sRAGE含量明显升高（F=345.85，P0.01)，肺泡灌洗液中sRAGE含量下降（F=7.91，P0.01)，而干预组与模型组相比，RAGE、NF-B的mRNA、蛋白表达水平明显下降(P0.05)，血清中sRAGE含量明显升高（P0.05)，而肺泡灌洗液中sRAGE含量明显下降(P0.05)。三组新生大鼠肺组织损伤评分和三

7、组新生大鼠肺组织损伤评分和TNF-、sRAGE水平水平(s，n=8)组别组别肺损伤评分肺损伤评分TNF-（ng/L）sRAGE（ng/L）血清BALF血清BALF空气对照组0.710.3772.6617.6749.908.1388.2711.56113.1810.67激素干预组1.060.37127.509.7076.7310.68145.7814.46109.7315.26高氧模型组3.280.73384.509.23198.7313.14257.1212.9990.879.53F值37.681.35428.27345.857.91P值0.0000.0000.0000.0000.000 三组

8、新生大鼠组肺组织三组新生大鼠组肺组织RAGE mRNA、NF-B mRNA 的表达的表达(s， n=8)组别组别RAGE mRNANF-B mRNA空气对照组0.150.030.500.17激素干预组0.240.070.630.31高氧模型组0.390.090.900.36F值24.843.85P值0.0000.038三组三组RAGE、NF-B蛋白水平表达蛋白水平表达l 1：高氧模型组；2：激素干预组；3：空气对照组肺组织损伤评分肺组织损伤评分l对照组，肺组织结构完整，基本无炎性细胞渗出；激素干预组，可见炎性细胞渗出、肺泡间隔水肿增厚；模型组，水肿、炎细胞浸润以及出血等病均较干预组重。三组肺组

9、织损伤评分差异有统计学意义(F=37.68，P0.01)空气对照组空气对照组高氧模型组高氧模型组激素干预组激素干预组讨论讨论l高氧可启动RAGE-NF-B信号通路，从而引起肺的损伤，而糖皮质激素治疗后可抑制RAGE及其可溶性形式，减少促炎症因子的表达，从而破坏RAGE-NF-B通路的正反馈环，下调这一信号通路从而发挥肺保护作用。lsRAGE具有阻断RAGE信号、保护组织和细胞免受配体相关性损伤的能力，其发挥诱饵受体作用，与肺损伤密切相关。结论结论l糖皮质激素激素可通过下调RAGE-NF-B通路，从而发挥保护肺组织，治疗BPD的作用,但使用糖皮质激素会引起较多并发症.sRAGE的水平可作为监测B

10、PD肺损伤程度及评价预后的指标，但其具体机制仍有待进一步研究。第二部分：临床研究第二部分：临床研究病例来源病例来源l选取于2013年1月至2014年6月在南京医科大学附属淮安第一医院新生儿科及新生儿重症监护病房住院病人60例，其中匹配非BDP早产儿15例（对照组），BPD患儿45例，并根据BPD程度分为轻、中、重3组，分别为10、16、19例。BPD诊断及分度标准标准诊断及分度标准标准lBPD诊断及分度标准根据2001年美国多家国立卫生研究机构联合BPD组发布的新BPD定义及分度标准：BPD是指任何程度氧依赖(吸入氧浓度21)28 d的新生儿，胎龄32周根据生后56 d或出院时Fi02进行分度

11、：(1)轻度：未用氧；(2)中度：Fi020.30和(或)持续正压通气或机械通气。临床资料收集及标本检测临床资料收集及标本检测l收集患儿临床基本资料及治疗预后情况。病程不同时期留取各个BPD组血清标本，且同时留取匹配非BPD对照组的血清标本。通过ELISA法分别检测4组患儿的血清中可溶性RAGE。统计学处理统计学处理l采用统计软件 SPSS 13. 0对获取的数据进行统计分析，对于计量资料，采用均数标准差表示，进行方差分析并用SNK法进行两两比较，对于计数资料，采用率表示，进行2检验。当P2次， 3组之间比较差异均有统计学意义(P均005)；随着BPD程度加重，其住院时间延长，且预后更差，差异

12、具有统计学意义(P均001)。l血清sRAGE水平，与对照组相比，BPD组血清sRAGE明显增高；BPD组中，sRAGE在轻、中、重组，差异也有显著性（F=149.97 ,p0.01 ）。不同分度不同分度BPD治疗及预后情况治疗及预后情况组别组别例数例数机械通气机械通气用氧时间（用氧时间（天）天）气管插管气管插管2次次住院时间（住院时间（天）天）轻度BPD组10330.42.7136.53.1中度BPD组16941.54.1649.15.6重度BPD组191555.16.31663.36.82或F6.6986.7416.2874.97P0.050.010.050.01BPD组与非组与非BPD组

13、、不同分度组、不同分度BPD组组sRAGE水平比较水平比较组别组别血清血清sRAGE（ng/L）F值值P值值对照组34.22.8165.180.01轻度BPD组46.13.5中度BPD组55.74.6重度BPD组78.36.3讨论讨论lBPD组与对照组相比，血清sRAGE水平明显升高，而轻、中、重三组BPD患儿血清sRAGE水平逐渐升高，且差异均有统计学意义。且经统计学处理，BPD病情分度与血清中sRAGE水平相关。l国外有大规模的临床研究对RAGE与ALI患者预后关系进行探讨，有较高sRAGE血浆基础水平的ALI患者的预后较差。结论结论lsRAGE的早期检测可作为诊断BPD发生的早期信号之一,可为临床及早采取干预措施提供参考。lsRAGE的水平可作为监测BPD肺损伤程度及评价预后的指标。l是否可通过sRAGE治疗BPD。总结总结l高氧可启动RAGE-