Wang YishengNEWOK成人股骨头坏死的人工髋关节置换术(课件）

1、 成人股骨头坏死的成人股骨头坏死的 人工髋关节置换术人工髋关节置换术郑州大学第一附属医院骨科郑州大学第一附属医院骨科 王义生王义生股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死(Avascular(Avascular necrosis of the femoral head, ANFH) necrosis of the femoral head, ANFH) 已成为骨科临床上的常见病已成为骨科临床上的常见病【定义定义】 股骨头缺血性坏死是由于不同原因，破股骨头缺血性坏死是由于不同原因，破 坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分 （骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的（骨细胞、骨髓

2、细胞、脂肪细胞）坏死的 过程。过程。 一、股骨一、股骨头缺血性坏死的病因头缺血性坏死的病因 大约有四十余种因素 【分类分类】 创伤性、非创伤性两大类创伤性、非创伤性两大类 或三大类：创伤性、非创伤性、特发性或三大类：创伤性、非创伤性、特发性 （一）创伤性股骨头缺血性坏死（一）创伤性股骨头缺血性坏死 见于髋部创伤：股骨颈骨折 股骨头骨折 髋关节脱位 髋臼骨折 （二）非创伤性股骨头缺血性坏死二）非创伤性股骨头缺血性坏死 最常见的原因：激素 酒精中毒 目前，酒精性者已占第一位 北京积水潭医院： 306例 过量饮酒者139例，占46 激素者占34 以往文献报道：ANFH患者有1074% 有长期酗酒史，

3、 50%呈双侧发病。 王义生王义生（1995）报道一组ANFH中酒精性者占38%,平均每日饮酒超过250ml。 日本田川田川等（1979）的全国调查报告显示，1098例特发性ANFH中，男女比为2：1，男性患者中饮酒者占60%，每日饮酒量超过0.54L(日本的“3合”以上)。 JonesJones报道，成人累积饮用150L纯酒精（每周累计饮酒不少于400ml）即可发病。 OsteogenesisFat MarrowIntraosseous pressure Deficit in repair of necrotic boneIschemia EtOHOsteonecrosisBone marr

4、ow stromal cellsD1 cells (Multipo-tential stem cell)NIH 3T3 fibroblastOthers ? ? ?Adipogenesis _Lipid deposits in cellsDeath of osteocytes? 其他病因其他病因 气压病 髋关节滑膜炎 辐射损伤 镰状细胞性贫血 铁中毒 动脉硬化 静脉源性疾病 高脂血症 脂蛋白异常 血红蛋白病 脂肪肝 胰腺炎 系统性红斑狼疮 痛风 高尿酸血症 髋臼发育不良 糖尿病 骨质疏松 髋关节重建术后 粘多糖代谢病 髋关节炎 妊娠 骨软化 凝血性疾病 二、股骨头缺血性坏死的临床表现与诊断二、

5、股骨头缺血性坏死的临床表现与诊断1 1临床表现临床表现 ANFHANFH多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间数多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间数月或一年以上。月或一年以上。 多有明确病史多有明确病史: : 应用过大量激素，或长期过量饮酒应用过大量激素，或长期过量饮酒, , 主要症状主要症状: : 髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，作，疼痛位于腹股沟区。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，休息后减轻。早期可有压痛，休息后减轻。早期可有压痛，4 4字试验阳性。字试验阳性。

6、X X线表现为密度增高、线表现为密度增高、囊变等。后期症状加重，出现破行，下蹲、盘腿等动作明显障碍，囊变等。后期症状加重，出现破行，下蹲、盘腿等动作明显障碍，重者需持拐行走，髋关节各方向活动受限，肢体短缩。重者需持拐行走，髋关节各方向活动受限，肢体短缩。X X线表现线表现为股骨头明显塌陷，扁平。为股骨头明显塌陷，扁平。 2 2诊断诊断 病史病史 + 症状、体征症状、体征 + 线线 CT ECT 放射性核素骨扫描放射性核素骨扫描比比X线早线早25个月个月 FBE（骨功能检查）骨功能检查） 骨内压测定、骨内静脉造影、骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检核心活检 MRI 最敏感，结果可靠最敏感，结果可

7、靠 对于早期诊断（对于早期诊断（0 01 1期），常有困难。可行骨功能性检查确诊。期），常有困难。可行骨功能性检查确诊。 股骨头核心活检结果最为准确，经组织病理学检查证实骨坏死。股骨头核心活检结果最为准确，经组织病理学检查证实骨坏死。转子部或股骨头转子部或股骨头骨内压增高 Arlet与Ficat（1968） Fisher（1971） Hungerford（1981） Zizic（1983） 刘尚礼（1988） 王义生（1990） 等测得股骨头缺血性坏死的股骨头、颈部骨内压增高，超 过了4.00Kpa（30mmHg）。 正常值为：2.674.00KPa（2030mmHg）(Arlet)王义生（王

8、义生（19961996）总结）总结5656例例ANFHANFH放射性核素计数骨扫描放射性核素计数骨扫描 单侧患者单侧患者 头头/ /头比头比：早期患者为：早期患者为1.451.45， 晚期者大于晚期者大于1.651.65。 双侧患者双侧患者 头头/ /干比干比：I I期：期：2.982.98 4.054.05； IIIIII期及以上：期及以上：4.334.33 7.667.66 正常人头正常人头/ /干比平均值为：成人为干比平均值为：成人为 2.502.50 头头/ /干比阳性结果与干比阳性结果与MRIMRI阳性结果的符合率达阳性结果的符合率达93.8%93.8% 头头/ /干比干比 2.50

9、 2.50 应怀疑应怀疑ANFHANFH； 头头/ /干比干比 3.00 3.00 高度怀疑，或可初诊为高度怀疑，或可初诊为ANFH ANFH 三、股骨头缺血性坏死的临床分期三、股骨头缺血性坏死的临床分期 对于股骨头坏死作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。骨坏死的分期方法不一，以往多采用Ficat 分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循环研究学会（ARCOARCO）设立了国际骨坏死分期标准。 Ficat（1980）4期分法 Marcus（1986）6期分法 山本 （1984）5期分法 松野 （1984）5期分法 Ficat（1985）6期分法 佐佐木（1986）4期分法 王义 生(1

10、990) 5期分法 BonnarensBonnarens( (1985)5期分法世界骨循环研究学会世界骨循环研究学会(ARCO)(ARCO)国际骨坏死分期标准国际骨坏死分期标准(1997)(1997) 期：病理检查阳性，其它检查阴性期：病理检查阳性，其它检查阴性 I I 期：骨扫描和或阳性，其它阴性期：骨扫描和或阳性，其它阴性 I-AI-A：检查病变占股骨头：检查病变占股骨头15% 15% 以下以下 I-BI-B：病变占股骨头：病变占股骨头1530%1530% I-C I-C：病变占股骨头：病变占股骨头30% 30% 以上以上 II II 期：线检查阳性，股骨头无塌陷期：线检查阳性，股骨头无塌

11、陷 II-AII-A：检查病变占股骨头：检查病变占股骨头15% 15% 以下以下 II-BII-B：病变占股骨头：病变占股骨头1530%1530% II-C II-C：病变占股骨头：病变占股骨头30% 30% 以上以上III III 期：半月征和或股骨头塌陷，未涉及髋臼期：半月征和或股骨头塌陷，未涉及髋臼 III-AIII-A：正侧位线片上，半月征占股骨头：正侧位线片上，半月征占股骨头15%15%，或塌陷，或塌陷 小于小于2 2mmmm III-B III-B：正侧位线片上，半月征占股骨头：正侧位线片上，半月征占股骨头1530%1530%，或塌，或塌 陷陷2424mmmm III-C III-

12、C：正侧位线片上，半月征占股骨头：正侧位线片上，半月征占股骨头30%30%以上，或以上，或 塌陷塌陷4mm4mm以上以上IV IV 期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关 节炎改变节炎改变世界骨循环研究学会世界骨循环研究学会(ARCO)(ARCO)国际骨坏死分期标准国际骨坏死分期标准(1997)(1997)王义生王义生5 5期分法（期分法（19901990）：）：参照参照FicatFicat、松野、山本真等人的分类方法，我们将成人股、松野、山本真等人的分类方法，我们将成人股骨头缺血性坏死根据骨头缺血性坏死根据X X线片和临床表现分为线片和临床表现分

13、为5 5期。期。0 0期：期：无症状，4字征阴性。X线无异常表现。I I期：期：偶发髋部疼痛，无跛行，4字征阴性或阳性。X线无明显变化，或股骨头内有囊状吸收，骨小梁不均匀，股骨头密度稍增高，其高度无改变。 IIII期：期：髋部疼痛呈间断性或持续性，轻度跛行。4字征阳性。X线上股骨头负重区的密度增高或不均匀，坏死范围不超过股骨头的50%。股骨头的高度无变化或稍扁平。 III期：期：髋部疼痛加重，多呈持续性，跛行。4字征阳性。X线上股骨头坏死范围增大，密度增高，可见圆锥状死骨影，坏死范围超过股骨头的50%，可达75%。股骨头部分塌陷、扁平。有新月征。 王义生王义生5 5期分法（期分法（199019

14、90）：）： IV期：期：髋部疼痛明显，呈持续性，明显跛行。4字征不能完成。X线上股骨头坏死范围增大，密度增高，死骨影超过股骨头的75%，股骨头严重塌陷、扁平、变形。可有关节间隙变窄。 V期：期：髋部疼痛严重，持续性，严重跛行。4字征不能完成。X线上坏死范围涉及整个股骨头，严重变形、破裂；或：股骨头、髋臼骨质退行性变，生成骨赘，关节间隙变窄，形成髋关节病。王义生王义生5 5期分法（期分法（19901990）：）：四、股骨头缺血性坏死的治疗四、股骨头缺血性坏死的治疗 目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。只有正确地掌握治疗原则,针对各期采用相应方法,才能获得最佳疗效。 各种植骨手术用于晚期患者

15、的远期效果相对不佳。（但是，疼痛均缓解或消失）。 因此，对于IIIIII、期患者，宜行人工全髋关节置换术。 ARCOARCO分期方法的治疗分期方法的治疗 0II-A0II-A期：期：钻孔减压术 II-BIII-BII-BIII-B期：期：截骨术或骨移植术，包括带血管蒂的骨移植。 III-CIII-C期及其以上：期及其以上：人工髋关节置换术。 病变范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。 患系统性疾患者，如系统性红斑狼疮、器官移植等，其预后较差，应考虑施以人工髋关节置换术。而保存关节的手术适用于活动量大的年轻患者。 * * 人工假体置换手术人工假体置换手术 （1 1）股骨头

16、表面置换术）股骨头表面置换术 缓解症状，而且可推迟作人工髋关节置换的时间。但是，磨损髋臼并损坏软骨为其缺点。股骨头表面置换术适用于病变达IIIII期的年轻病人，病变范围小于50% ，疼痛影响髋关节功能，且髋臼无病变者。A单纯头杯表面置换；B带柄的头杯表面置换 （2 2）人工股骨头置换术）人工股骨头置换术 单极与双极人工股骨头曾被用于治疗骨坏死，由于它们存在许多缺点，疗效不佳，现已淘汰。 应力遮挡应力遮挡 髋臼磨损、人工股骨头松动髋臼磨损、人工股骨头松动 CabanelaCabanela：2424例单极头随访例单极头随访9 9年，优良率年，优良率25%25%，50%50%需行翻修术。需行翻修术。

17、LachiewczLachiewcz，DesmanDesman：3131例双极股骨头置换术后例双极股骨头置换术后4.64.6年年 优良率优良率48%48%，7%7%病例需行翻修术。病例需行翻修术。 许多报告双极股骨头置换比单极股骨头置换的结果为好，但其满意率仍然很低。因其聚乙烯磨损倍增，加速骨溶解，长久效果尚未定论。 所以，对于治疗股骨头坏死，不使用单纯人工股骨所以，对于治疗股骨头坏死，不使用单纯人工股骨头置换术。头置换术。（3 3）人工髋关节置换术）人工髋关节置换术 骨坏死病人多较年轻，故应首先考虑保存其自体关节。但人工髋关节置换仍不失为晚期骨坏死的一种有效治疗方法。早期文献报道人工髋关节置

18、换的疗效不佳，近年来，不断的人工材料更新，假体设计改进，手术技能提高，人工髋关节置换术的效果和预后已有明显进步。但是，无论是骨水泥或非骨水泥固定的人工髋关节置换术，用于骨坏死的远期疗效均较治疗其它疾病时为差。骨水泥人工全髋骨水泥人工全髋Stauffer Stauffer 随访随访1010年，失败率达年，失败率达50%50%Cornell Cornell 随访随访8 8年，失败率达年，失败率达37% 37% Mayo Clinic 50Mayo Clinic 50岁以下者，岁以下者，1010年后的翻修率为年后的翻修率为50%50% 远远高于远远高于 5050岁以上年龄组以及骨性关节炎病人的翻修率岁以上年龄组以及骨性关节炎病人的翻修率 非骨水泥人工全髋非骨水泥人工全髋 优良率高于失败率优良率高于失败率BrinkerBrinker 8181例，随访例，随访4-64-6年，优良率达年，优良率达80%80%， 翻修率翻修率10%10%Kim 78Kim 78例，多孔表面假体，随访例，多孔