康复科医疗文书要求及质控标准私人版

1、康复科医疗文书书写要求1. 纳入本要求进行质控管理的医疗文书， 是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。2. 本要求依据 病历书写规范 、 执业医师法 、 医疗事故处理条例 、综合医院康复医学科建设指南 、 康复技术指导规范 等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。3. 康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。4. 本要求涉及的医疗文本包括： 门诊病历及处方； 住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单

2、、相关出院记录等病历书写规范中规定的医疗文书。 康复专业专科附件如康复专业评定 （包括初期、 中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理， 作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。5. 规范康复相关医疗文书的目的， 在于真实记录康复医疗全过程， 加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程6.中应充分反映康复医学的特点， 围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。7 .在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照病历书写规范并体现康复

3、专业特色， 由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。8 .我科有统一规范的康复治疗评定记录表。 在为每一位患者提供康复 医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目 （如PK OT ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治 疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。 主管治疗师与科主任负 责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质 量评价与反馈。9 .康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行 质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与 治疗记录由该科质控小组统一归档。10 .定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级

4、医师、护士长、主管 治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。康复科医疗文书书写质控标准项目标 准 分评分标准评分证明病历 首页2各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣 0.5分，药敏不填扣1 分入 院 记 录股 项 目1一般项目齐全、填写正确a姓名、年龄、性别、 地址四项中启一项缺或 错写，扣1分。其他项 目有缺或错写b 0.5分。扣主2个字。20主要症状或体征简明，不超而.如用体征代主诉，a诉过一般不用诊断名称。病理确诊再入院 除外。在病史中发现有症状的 分。扣1b.无近况描 述扣0.5分。0.5c.时 问/、准确扣分。现121）起病时间与诱因。（1分）主要症无诱因各时间不准

5、，病状、体征的部位、时间、性2与体质、a.分。扣1部位、b.时史程度描述；伴随病情，症状 分）征描 述。（5有鉴别诊断意义的阴性症状与 体征。3）分）（1）疾病发展情况，入 院前诊治经过。4分）（3）一般情况（饮 食、睡眠、二便等）。5分）（0.5记录 与本病虽无紧密关系，但需 6）1.5同时治疗的疾病。（分）间、性质、程度及伴随 病情1不明确各扣疾病 发展情况分。c. 1.5 分。未描述扣入院前曾 就诊如诊断d .分，治 疗无记录扣0.5分。确 未具体记录扣1未诊治 不扣分。同治病应后主 要病情e .0.5与治疗， 太简单扣1.0分既3）既往一般健康情况、心、脑血管、1重要脏器疾病史如不往肺

6、、肾、内分泌系统等重要的疾病史。a. 0.5分。1.0具体史（1.5分）手术、外伤史，重要传染病 史，输2.扣扣.药物过敏史缺， b分；与首页不，致，2血史。（1.5分）药物过敏史必问。3）扣1分。c.手术史、传染病史、输血史缺一项扣0.5分。个人史21）个人史。（1分）2）婚育史：婚姻、 月经、生育史。（1分）a.个人史是有美的生活 习惯、嗜好和职业、地 方病接触史及冶游史。b.婚育史不全扣0.5分， 三项中缺一项扣0.5分。家 族 史11）与疾病后关的遗传或具有遗传倾向 的病史及类似本病病史。2）直系家族 成员的健康、疾病及死亡情况。a.如系遗传疾病，病史 询问少于三代家族成 员，扣0.5

7、分。b. 家 族中后死亡,者，死因未 描述扣0.5分，父母必 问，如未记扣0.5分，（年 久确头/、明者不扣分）。体 格 检 查91）项目填写完整、正确（2分）2）与 该病症鉴别诊断肩关的体检项目充分。（3分）3 ）专科检查情况全面、正确、（4分）a头颅四肢及神经系统 检查如缺扣2分。b体表、腹月中块应图小， 缺扣0.5分c月中痛或诊 断需鉴别者应查相关区 域淋巴结，缺相关区域 扣1分d专科检查/、 全面酌情扣1-2分，应 有的鉴别诊断体征/、全 或未记扣1.5-3分。诊 断31）有辅助检查（实验室、影像学、内 镜等）结果（1分）2）初步诊断合理、 主次分明、全面。分）（1 1 ）后医师 签名

8、并注明日期。（分）3a辅助包括实验室、影 像学、特殊检查，据病 种/、1司而止。b主要诊 断以症状、体2征待查 代替诊断，扣分非执业 医师写入院记c录，无 执业医师修正、分。10 签名的超扣.病 程 记 录首 次 病 程 记 录51）入院病史、体检及辅助检查归纳重 点突出，逻辑性强。（1分）2）诊断依 据、鉴别诊断合理。（1分）3）诊断、 诊疗计划具体明确（2分）4）首次病 程记录患者入院8h内完成。（1分）5） 必须由执业医师书写。a如书写内容与住院志 有严重不T者扣2分 b非执业医师书写，此 项/、得分，扣5分c单 纯外（烧）伤、骨折， 有病理结果、生理妊娠 及同年内再次入院 者，可免写鉴

9、别诊断 d诊疗计划不全或不具 体扣1分上级医师查房61）主管医生对新病人、危重、疑难病 人、抢救病人及时查房。（2分）2）主 治医生首次查房于患者入院48小时内 完成。（1分）3）每周必须启一次副高 以上医生（或科主任）查房（1分）4 ） 查房诊疗意见明确、具体，副高以上医 生查房应启诊治分析（尤其首次），诊 断未明应有鉴别分析、处理方案（2分）a对危重疑难及抢救病 人的查房记录须注明 时、分，违白扣1分b 上级医师查房记录未标 示或未签名各扣0.5 分，扣至1.5分止c副 高以上查房无诊治分析 扣1分，不明确或太简 单扣0.5分d上级医 师签字如为他人冒签， 发现一处超扣5分e 危重患者缺上级医生查 房记录或请示、汇报记 录，超扣10分 f疑难患者缺上级医生 查房、科室讨论记录， 超扣10分备分；甲级、标准总分为100: 1、本表依据卫生部规范制订。2 注符对病历书写