肢体经络病证第四节颤证中医内科学

1、肢体经络病证第四节颤证中医内科学概概 念念 定义定义颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为颤证是以头部或肢体摇动颤抖，不能自制为主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇主要临床表现的一种病证。轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力。本病又称本病又称“振掉振掉”、“颤振颤振”、“震颤震颤”。 源流源流内经内经对本病已有认识。对本病已有认识。素问素问至真要大论至真要大论日：日：“诸风掉眩，皆属诸风掉眩，皆属于肝。于肝。”其其“掉掉”字，即含震颤之义。字，即含震颤之义。素问

2、素问脉要精微论脉要精微论有有“骨者，髓之府，不骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，之论，素问素问五常政大论五常政大论又有又有“其病摇动其病摇动”、“掉眩巅疾掉眩巅疾”、“掉振鼓栗掉振鼓栗”等描述，阐述等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了与肝、肾有关，为后世对颤证的认识奠定了基础。基础。明代楼英明代楼英医学纲目医学纲目颤振颤振说：说：“颤，摇也；振，颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疲，其势为动也。风火相乘，动摇之象，比之瘛疲，其势为缓。缓。”还指出：还指

3、出：“风颤者，以风人于肝脏经络，上风颤者，以风人于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”，“此此证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰证多由风热相合，亦有风寒所中者，亦有风夹湿痰者，治各不同也。者，治各不同也。”肯定了肯定了内经内经肝风内动的观肝风内动的观点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热邪、湿点，扩充了病因病机内容，阐明了风寒、热邪、湿痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与瘛疚有痰均可作为病因而生风致颤，并指出本病与瘛疚有别。别。王肯堂王肯堂证治准绳证治准绳颤振颤振进而指出：进而指出：“此病壮年鲜此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多

4、。夫老根据本病的有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老根据本病的临床表现，夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极临床表现，夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治为难治”，“病之轻者，或可用补金平木、清痰调病之轻者，或可用补金平木、清痰调气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散、气之法，在人自斟酌之。中风手足弹拽，星附散、独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，独活散、金牙酒，无热者宜之；摧肝丸，镇火平肝，消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；消痰定颤，有热者宜之；气虚而振，参术汤补之；心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老心虚而振，补心丸养之；夹痰，导痰汤加竹沥；老人战振，宜定振

5、丸。人战振，宜定振丸。”中肯地论述了本病的发病特中肯地论述了本病的发病特点、预后和治疗。点、预后和治疗。 孙一奎孙一奎赤水玄珠赤水玄珠颤振门颤振门又提出气虚、血又提出气虚、血虚均可引起颤证，治法为虚均可引起颤证，治法为“气虚颤振，用参气虚颤振，用参术汤术汤”，“血虚而振，用秘方定心丸血虚而振，用秘方定心丸”。此。此外又指出：外又指出：“木火上盛，肾阴不充，下虚上木火上盛，肾阴不充，下虚上实，实为痰火，虚则肾亏。实，实为痰火，虚则肾亏。”治法宜治法宜“清上清上补下补下”。至今上述治法仍有临床价值。至今上述治法仍有临床价值。迨至清代，张璐迨至清代，张璐张氏医通张氏医通颤振颤振在系统总在系统总结了前

6、人经验的基础上，结合结了前人经验的基础上，结合I临床实践，对临床实践，对颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较颤证的病因病机、辨证治疗及其预后有了较全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、全面的阐述，认为本病多因风、火、痰、瘀、虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使虚所致，并载列相应的治疗方药十余首，使本病的理法方药认识日趋充实。本病的理法方药认识日趋充实。 范围范围根据本病的临床表现，西医学中震颤麻痹、根据本病的临床表现，西医学中震颤麻痹、肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特肝豆状核变性、小脑病变的姿位性震颤、特 发性震颤、甲状腺机能亢进等，凡具有颤证发性震颤、甲状腺机能亢进等，凡具有颤证

7、临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，临床特征的锥体外系疾病和某些代谢性疾病，均可参照本节辨证论治。均可参照本节辨证论治。诊查要点诊查要点 诊断依据诊断依据1头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者头部及肢体颤抖、摇动，不能自制，甚者颤动不止，四肢强急。颤动不止，四肢强急。 2常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语常伴动作笨拙，活动减少，多汗流涎，语言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。言缓慢不清，烦躁不寐，神识呆滞等症状。 3多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，多发生于中老年人，一般呈隐袭起病，逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与逐渐加重，不能自行缓解。部分病人发病与情志有关，或继发于脑部病变。

8、情志有关，或继发于脑部病变。 病证鉴别病证鉴别颤证与瘛疚的鉴别颤证与瘛疚的鉴别瘛疚即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性瘛疚即抽搐，多见于急性热病或某些慢性疾病急性发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足发作，抽搐多呈持续性，有时伴短阵性间歇，手足屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上屈伸牵引，弛纵交替，部分病人可有发热，两目上视，神昏等症状；视，神昏等症状；颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤颤证是一种慢性疾病过程，以头颈、手足不自主颤动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率动、振摇为主要症状，手足颤抖动作幅度小，频率较快，而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再较快，

9、而无肢体抽搐牵引和发热、神昏等症状，再结合病史分析，二者不难鉴别。结合病史分析，二者不难鉴别。 相关检查相关检查颅脑颅脑CT、MRI等影像学检查，有助于因脑部等影像学检查，有助于因脑部疾病引起颤证的诊断。眼底角膜色素环疾病引起颤证的诊断。眼底角膜色素环(KF环环)检查，血铜、尿铜的测定和肝功能的检检查，血铜、尿铜的测定和肝功能的检查，有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的查，有助于因铜代谢异常性疾病引起颤证的诊断；检测诊断；检测T3、T4及甲状腺机能，有助于内及甲状腺机能，有助于内分泌疾病的诊断。分泌疾病的诊断。辨证论治辨证论治 辨证要点辨证要点 颤证首先要辨清标本虚实。肝肾阴虚、气血颤证首先要辨

10、清标本虚实。肝肾阴虚、气血不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病不足为病之本，属虚；风、火、痰、瘀等病理因素多为病之标，属实。理因素多为病之标，属实。一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷一般震颤较剧，肢体僵硬，烦躁不宁，胸闷体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，体胖，遇郁怒而发者，多为实证；颤抖无力，缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而缠绵难愈，腰膝酸软，体瘦眩晕，遇烦劳而加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，加重者，多为虚证。但病久常标本虚实夹杂，临证需仔细辨别其主次偏重。临证需仔细辨别其主次偏重。 治疗原则治疗原则本病的初期，本虚之象并不明显，常见风火本病的初期，本虚之象并不明显，

11、常见风火相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、相煽、痰热壅阻之标实证，治疗当以清热、化痰、熄风为主；化痰、熄风为主；病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不病程较长，年老体弱，其肝肾亏虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，足等本虚之象逐渐突出，治疗当滋补肝肾，益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。益气养血，调补阴阳为主，兼以熄风通络。由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础由于本病多发于中老年人，多在本虚的基础上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，上导致标实，因此治疗更应重视补益肝肾，治病求本。治病求本。 证治分类证治分类1风阳内动证风阳内动证 主证：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩

12、晕主证：肢体颤动粗大，程度较重，不能自制，眩晕耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，耳鸣，面赤烦躁，易激动，心情紧张时颤动加重，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，伴有肢体麻木，口苦而干，语言迟缓不清，流涎，尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。尿赤，大便干。舌质红，苔黄，脉弦。 证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。证机概要：肝郁阳亢，化火生风，扰动筋脉。 治法：镇肝熄风，舒筋止颤。治法：镇肝熄风，舒筋止颤。 代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方具有代表方：天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。前方具有平肝熄风，清热安神作用，适用于肝阳上亢，震颤，平肝熄风，清热安神作用，适用于肝阳上亢

13、，震颤，烦躁，眩晕者；后方具有镇肝熄风，育阴潜阳，舒烦躁，眩晕者；后方具有镇肝熄风，育阴潜阳，舒筋止颤作用，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰筋止颤作用，适用于水不涵木，阳亢化风，风阳扰动筋脉之颤证。动筋脉之颤证。常用药常用药天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇天麻、钩藤、石决明、代赭石、生龙骨、生牡蛎镇肝熄风止颤；生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬肝熄风止颤；生地黄、白芍、玄参、龟板、天门冬育阴清热，潜阳熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补育阴清热，潜阳熄风；怀牛膝、杜仲、桑寄生滋补肝肾；黄芩、山栀清热泻火；夜交藤、茯神宁心安肝肾；黄芩、山栀清热泻火；夜交藤、茯神宁心安神。神。加减加减肝火偏盛

14、，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者肝火偏盛，焦虑心烦，加龙胆草、夏枯草；痰多者加竹沥、天竺黄以清热化痰；加竹沥、天竺黄以清热化痰；肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、肾阴不足，虚火上扰，眩晕耳鸣者，加知母、黄柏、牡丹皮；牡丹皮；心烦失眠，加炒枣仁、柏子仁、丹参养血补心安神；心烦失眠，加炒枣仁、柏子仁、丹参养血补心安神；颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强熄风活络止颤之力。颤动不止，加僵蚕、全蝎，增强熄风活络止颤之力。2痰热风动证痰热风动证 主证：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持主证：头摇不止，肢麻震颤，重则手不能持物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则物，头晕目眩，胸脘痞闷，口苦口黏，甚则

15、口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌口吐痰涎。舌体胖大，有齿痕，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑数。苔黄腻，脉弦滑数。 证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。证机概要：痰热内蕴，热极生风，筋脉失约。 治法：清热化痰，平肝熄风。治法：清热化痰，平肝熄风。 代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方祛代表方：导痰汤合羚角钩藤汤加减。前方祛痰行气，后方清热平肝熄风，二方合用，清痰行气，后方清热平肝熄风，二方合用，清热化痰，平肝熄风，适用于痰热内蕴，扰动热化痰，平肝熄风，适用于痰热内蕴，扰动肝风之颤证。肝风之颤证。常用药常用药半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；羚半夏、胆南星、竹茹、川贝母、黄芩清热化痰；

16、羚羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝熄风止颤；生地、生羊角、桑叶、钩藤、菊花平肝熄风止颤；生地、生白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳白芍、甘草育阴清热，缓急止颤；橘红、茯苓、枳实健脾理气。实健脾理气。 加减加减若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，若痰湿内聚，证见胸闷恶心，咯吐痰涎，苔厚腻，脉滑者，加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰；脉滑者，加煨皂角、白芥子以燥湿豁痰；震颤较重，加珍珠母、生石决明、全蝎；震颤较重，加珍珠母、生石决明、全蝎；心烦易怒者，加天竺黄、牡丹皮、郁金；心烦易怒者，加天竺黄、牡丹皮、郁金；胸闷脘痞，加瓜萎皮、厚朴、苍术；胸闷脘痞，加瓜萎皮、厚朴、苍术；肌肤麻木不仁，加地龙

17、、丝瓜络、竹沥；神识呆滞，肌肤麻木不仁，加地龙、丝瓜络、竹沥；神识呆滞，加石菖蒲、远志。加石菖蒲、远志。3气血亏虚证气血亏虚证 主证：头摇肢颤，面色咣白，表情淡漠，神主证：头摇肢颤，面色咣白，表情淡漠，神疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。疲乏力，动则气短，心悸健忘，眩晕，纳呆。舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡舌体胖大，舌质淡红，舌苔薄白滑，脉沉濡无力或沉细弱。无力或沉细弱。 证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。证机概要：气血两虚，筋脉失养，虚风内动。 治法：益气养血，濡养筋脉。治法：益气养血，濡养筋脉。代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，代表方：人参养荣汤加减。本方益气养血，

18、补益心脾，用于气血不足，心脾两虚，虚风补益心脾，用于气血不足，心脾两虚，虚风内动之颤证。内动之颤证。常用药常用药熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯熟地、当归、白芍、人参、白术、黄芪、茯苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞苓、炙甘草健脾益气养血；肉桂助阳，鼓舞气血生长；天麻、钩藤、珍珠母平肝熄风止气血生长；天麻、钩藤、珍珠母平肝熄风止颤；五味子、远志养心安神。颤；五味子、远志养心安神。 加减加减气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，气虚运化无力，湿聚成痰，应化痰通络止颤，加半夏、白芥子、胆南星；加半夏、白芥子、胆南星；血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，加炒枣血虚心神失养，心悸，失眠，健忘，

19、加炒枣仁、柏子仁；仁、柏子仁；气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、气虚血滞，肢体颤抖，疼痛麻木，加鸡血藤、丹参、桃仁、红花。丹参、桃仁、红花。4髓海不足证髓海不足证 主证：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失主证：头摇肢颤，持物不稳，腰膝酸软，失眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼眠心烦，头晕，耳鸣，善忘，老年患者常兼有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛有神呆、痴傻。舌质红，舌苔薄白，或红绛无苔，脉象细数。无苔，脉象细数。 证机概要：髓海不足，神机失养，肢体筋脉证机概要：髓海不足，神机失养，肢体筋脉失主。失主。 治法：填精补髓，育阴熄风。治法：填精补髓，育阴熄风。代表方：龟鹿二仙膏合大定风

20、珠加减。前方代表方：龟鹿二仙膏合大定风珠加减。前方重在益气，填补精髓，适用于肾精亏损，神重在益气，填补精髓，适用于肾精亏损，神机失用，肢体震颤伴有智能障碍者；后方增机失用，肢体震颤伴有智能障碍者；后方增液滋阴熄风，用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴液滋阴熄风，用于热盛耗伤阴津，或肝肾阴虚，筋脉失养，虚风内动证。虚，筋脉失养，虚风内动证。常用药常用药龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜龟板、鳖甲、生牡蛎、钩藤、鸡子黄、阿胶育阴潜阳，平肝熄风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、阳，平肝熄风；枸杞子、鹿角、熟地、生地、白芍、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥；人参、山药、麦冬、麻仁补益肝肾，滋阴养血润燥

21、；人参、山药、茯苓健脾益气，化生气血；五味子、甘草酸甘化阴茯苓健脾益气，化生气血；五味子、甘草酸甘化阴以安神。以安神。 加减加减若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎、若肝风甚，肢体颤抖、眩晕较著，加天麻、全蝎、石决明；石决明；阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，阴虚火旺，兼见五心烦热，躁动失眠，便秘溲赤，加黄柏、知母、丹皮、元参；加黄柏、知母、丹皮、元参；肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用肢体麻木，拘急强直，加木瓜、僵蚕、地龙，重用白芍、甘草以舒筋缓急。白芍、甘草以舒筋缓急。5阳气虚衰证阳气虚衰证 主证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷，四主证：头摇肢颤，筋脉拘挛，畏寒肢冷

22、，四肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便肢麻木，心悸懒言，动则气短，自汗，小便清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白，清长或自遗，大便溏。舌质淡，舌苔薄白，脉沉迟无力。脉沉迟无力。 证机概要：阳气虚衰，失于温煦，筋脉不用。证机概要：阳气虚衰，失于温煦，筋脉不用。 治法：补肾助阳，温煦筋脉。治法：补肾助阳，温煦筋脉。 代表方：地黄饮子加减。本方主要补肾助阳，代表方：地黄饮子加减。本方主要补肾助阳，以温煦筋脉，用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤以温煦筋脉，用于肾阳衰微，筋脉拘挛，颤抖不止。抖不止。 常用药常用药附子、肉桂、巴戟天补。肾温阳；山萸肉、附子、肉桂、巴戟天补。肾温阳；山萸肉、熟地黄补肾填精；党参

23、、白术、茯苓、生姜熟地黄补肾填精；党参、白术、茯苓、生姜补气健脾，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。补气健脾，祛痰除湿；白芍、甘草缓急止颤。 加减加减大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；大便稀溏者，加干姜、肉豆蔻温中健脾；心悸者加远志、柏子仁养心安神。心悸者加远志、柏子仁养心安神。转归预后转归预后预防调护预防调护预防颤证应注意生活调摄，保持情绪稳定，预防颤证应注意生活调摄，保持情绪稳定，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激，心情舒畅，避免忧思郁怒等不良精神刺激，饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食饮食宜清淡而富有营养，忌暴饮暴食及嗜食肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避肥甘厚味，戒除烟酒等不良嗜好。此外，避免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有免中毒、中风、颅脑损伤对预防颤证发生有重要意义。重要意义。 颤证病人生活要有规律，保持心情愉快和情颤证病人生活要有规律，保持心情愉快和情绪稳定。平时注意加强肢体功能锻炼，适当绪稳定。平时注意加强肢体功能锻炼，适当参加力所能及的体育活动，如太极拳、八段参加力所能及的体育活动，如太极拳、八段锦、内养功等。病室应保持安静，通风好，锦、内养功等。病室应保持安静，通风好，温湿度宜人。对卧床不起的患者，注意帮助温湿度宜人。对卧床不起的患者，注意帮助患者翻身，经常进行肢体按摩，以防发生褥患者翻身，经常进行