化工生产典型事故案例

1、化工生产典型事故案例化工生产典型事故案例安全管理部山西省安泽县永鑫煤焦化山西省安泽县永鑫煤焦化有限责任公司有限责任公司4.264.26煤气爆炸事故煤气爆炸事故事故概况事故概况 2021年年4月月18日，该公司由人力日，该公司由人力企管部牵头组织生产调度部、机动企管部牵头组织生产调度部、机动设备部、技术质量部、仓储部、安设备部、技术质量部、仓储部、安环部、焦化一环部、焦化一 厂等单位相关人员进厂等单位相关人员进行现场办公，确定了焦化一厂炼焦行现场办公，确定了焦化一厂炼焦车车 间停车检修项目（一是清洗间停车检修项目（一是清洗1#、2#焦炉的加减旋塞，二是焦炉的加减旋塞，二是 检查和更检查和更换两台

2、煤气预热器后的煤气管道阀换两台煤气预热器后的煤气管道阀门，三是清理门，三是清理 1#、2#焦炉回炉煤焦炉回炉煤气主管内的焦油等沉积物，检修时气主管内的焦油等沉积物，检修时间计间计 划为划为4小时）小时） 焦化一厂炼焦车间主任李志俊焦化一厂炼焦车间主任李志俊4月月22日编制了回炉煤气日编制了回炉煤气 系统检修系统检修作业文件（检修文件编号：作业文件（检修文件编号：JH1JX-2021-04），并由焦化一厂），并由焦化一厂厂长李长明、生产部部长王雪峰、厂长李长明、生产部部长王雪峰、机动部部长刘明权、安环部部长史机动部部长刘明权、安环部部长史国平进行审批，由生产副总牛如平国平进行审批，由生产副总牛如

3、平终审。终审。 4 4月月2626日，根据公司和焦化一厂早会工作安排。日，根据公司和焦化一厂早会工作安排。8 8 时时3838分，经请示焦化一厂厂长李长明，公司总调度分，经请示焦化一厂厂长李长明，公司总调度王玉宏同意后，按照预定的检修方案开始检修作业王玉宏同意后，按照预定的检修方案开始检修作业。首先通知乙班班长郭计红停止出炉、加热组组长。首先通知乙班班长郭计红停止出炉、加热组组长高海燕停止出炉，并将大放散水封放空、调火工关高海燕停止出炉，并将大放散水封放空、调火工关闭回炉煤气总管阀门、并通入蒸汽对回炉煤气管道闭回炉煤气总管阀门、并通入蒸汽对回炉煤气管道进行置换。煤气主管末端放散冒出蒸汽后，在末

4、端进行置换。煤气主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和放散和2#2#焦炉预热器上分别取样进行了爆发实验，焦炉预热器上分别取样进行了爆发实验，试验合格后，试验合格后，9:309:30分左右炼焦车间主任李志俊报告分左右炼焦车间主任李志俊报告李长明厂长煤气管道置换合格。李长明厂长煤气管道置换合格。 10:00 10:00左右维修车间在回炉煤气总管后进行左右维修车间在回炉煤气总管后进行 了盲板封堵，接着李长明厂长安排炼焦车了盲板封堵，接着李长明厂长安排炼焦车 间主任李志俊分别在煤气退液管、间主任李志俊分别在煤气退液管、2#2#焦炉焦炉 煤气预热器处、煤气预热器处、1#1#和和2#2#焦炉回炉煤气管道焦炉

5、回炉煤气管道 末端取样，进行爆发实验，李长明厂长同末端取样，进行爆发实验，李长明厂长同 时参加了试验过程，时参加了试验过程，10:3010:30分左右，爆发实分左右，爆发实 验合格后，李长明厂长发布了检修命令。验合格后，李长明厂长发布了检修命令。 检修过程：检修过程： 炼焦车间主任带领乙班人员在地下室清洗炼焦车间主任带领乙班人员在地下室清洗 加减旋塞；焦化一厂生产副厂长张先保在加减旋塞；焦化一厂生产副厂长张先保在 焦炉中部机侧通廊组织拆卸了焦炉中部机侧通廊组织拆卸了1#1#焦炉回炉焦炉回炉 煤气短接（直径煤气短接（直径400mm400mm）后，带领职工李栋）后，带领职工李栋等人用耙子清理管道中

6、的焦油沉积物，清了等人用耙子清理管道中的焦油沉积物，清了一会后感觉身体发软、头痛，就在推焦道旁一会后感觉身体发软、头痛，就在推焦道旁休息了一会，第二次又去清理，清理了一会休息了一会，第二次又去清理，清理了一会感觉头痛的更加厉害，又去推焦道旁休息。感觉头痛的更加厉害，又去推焦道旁休息。 安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对安全环保部安全员张敏拿便携式可燃气体检测仪对检修场所检测，检测仪频繁报警，张敏马上向调度检修场所检测，检测仪频繁报警，张敏马上向调度请示，从甲醇车间调来一台防爆轴流风机，派炉门请示，从甲醇车间调来一台防爆轴流风机，派炉门工李根年和杜海清去拉，同时向安环部部长史国平工李根

7、年和杜海清去拉，同时向安环部部长史国平汇报了现场情况，史国平到现场后，安排加热组的汇报了现场情况，史国平到现场后，安排加热组的人员离开加热值班室，到推焦道心值班；焦炉间台人员离开加热值班室，到推焦道心值班；焦炉间台二层值班电工在推焦道心帮助制作法兰垫片，接近二层值班电工在推焦道心帮助制作法兰垫片，接近12:0912:09分时，加热组组长高海燕带领分时，加热组组长高海燕带领3 3名加热工到交名加热工到交换机室进行空废气交换作业，当换向进行到一半时换机室进行空废气交换作业，当换向进行到一半时突然一股热浪袭来，并伴有一声巨响，爆炸发生了突然一股热浪袭来，并伴有一声巨响，爆炸发生了。 气体来源：气体来

8、源： 来源来源1:1:1#1#、2#2#回炉煤气总管盲板制作及安回炉煤气总管盲板制作及安 装不装不规范。一是回炉煤气总管直径规范。一是回炉煤气总管直径500mm. 500mm. 法兰密封法兰密封面直径为面直径为582mm582mm，实际盲板直径，实际盲板直径 550mm550mm。盲板中。盲板中心与法兰中心安装时未对正，错位，最大间隙心与法兰中心安装时未对正，错位，最大间隙约约10mm10mm。二是法兰螺。二是法兰螺 栓不全或不牢，栓不全或不牢，2020条螺栓条螺栓，6 6条没上，条没上，3 3条不牢固。造成大量煤气从拆卸条不牢固。造成大量煤气从拆卸的短接处泄漏到机侧间台通廊，并通过门、窗的短

9、接处泄漏到机侧间台通廊，并通过门、窗扩散到交换机室，加热控制室等空间。扩散到交换机室，加热控制室等空间。 来源来源2 2：煤气从安装盲板法兰处泄漏到机侧间台：煤气从安装盲板法兰处泄漏到机侧间台二层操作平台，少部分煤气从平台伸二层操作平台，少部分煤气从平台伸 缩缝处泄缩缝处泄漏到机侧间台走廊。漏到机侧间台走廊。 煤气长时间泄漏（煤气长时间泄漏（10:30-12:0910:30-12:09），），并且拆开并且拆开1#1#焦炉煤气主管短接后，泄漏量剧增，导致机侧焦炉煤气主管短接后，泄漏量剧增，导致机侧间台走廊，换向室、加热室大量煤气聚集，与间台走廊，换向室、加热室大量煤气聚集，与空气混合形成爆炸性气

10、体。空气混合形成爆炸性气体。 进一步的调查分析发现：进一步的调查分析发现： 当时当时2#2#交换机进行空废交换机进行空废 气交换时，因气交换时，因2#2#机缺电，他机缺电，他们采用手动操作，在摇动手柄时，铁质销子反复转动可能们采用手动操作，在摇动手柄时，铁质销子反复转动可能产生火花，产生火花， 并且换向时间和爆炸时间充分吻合，所以，爆并且换向时间和爆炸时间充分吻合，所以，爆炸炸 事故的根源很可能是换向时铁质销子反复转动摩事故的根源很可能是换向时铁质销子反复转动摩 擦产擦产生的火花生的火花 综上分析：综上分析：造成本次煤气爆炸事故的直接原因为造成本次煤气爆炸事故的直接原因为 回炉回炉煤气通过不密

11、封的盲板泄漏到焦炉间台机侧走廊、交换机煤气通过不密封的盲板泄漏到焦炉间台机侧走廊、交换机室、加热值班室等空间，与空气充室、加热值班室等空间，与空气充 分混合，达到爆炸极限分混合，达到爆炸极限，遇火源形成爆炸（盲板，遇火源形成爆炸（盲板 制作及安装不规范是最直接、最制作及安装不规范是最直接、最根本的原因）根本的原因）间接原因分析：间接原因分析：一是检修现场指挥存在缺陷，主要表现在现场人员已出现一是检修现场指挥存在缺陷，主要表现在现场人员已出现 煤气中毒的迹象，并且安全员检测到可燃气体严重超标的煤气中毒的迹象，并且安全员检测到可燃气体严重超标的 情况下，现场指挥未及时将人员撤离，排除事故隐患，这情

12、况下，现场指挥未及时将人员撤离，排除事故隐患，这 是造成本次事故人员伤害较多的一个因素。是造成本次事故人员伤害较多的一个因素。二是检修现场组织管理混乱，主要表现在为抢时间、赶进二是检修现场组织管理混乱，主要表现在为抢时间、赶进 度，在有限空间聚集度，在有限空间聚集3030多人进行交叉作业，这是造成本次多人进行交叉作业，这是造成本次 事故人员伤害较多的又一个因素。事故人员伤害较多的又一个因素。三是现场作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，检修三是现场作业人员安全意识淡薄，自我保护能力差，检修 中在身体感到不适的情况下，未及时离开危险场所，仍在中在身体感到不适的情况下，未及时离开危险场所，仍在 冒

13、险作业。冒险作业。事故教训事故教训 通过上述对此次事故的全面剖析，结合相关规范、标准通过上述对此次事故的全面剖析，结合相关规范、标准要求，我们应从中总结经验教训：要求，我们应从中总结经验教训：1 1、检修前的准备一定要充分、检修前的准备一定要充分 此次检修对特殊作业（抽堵盲板作业）此次检修对特殊作业（抽堵盲板作业）风险分析不够全风险分析不够全面面，技术要求不够详细（盲板材质、尺寸、厚度等），导，技术要求不够详细（盲板材质、尺寸、厚度等），导致盲板尺寸偏小为致盲板尺寸偏小为550mm550mm（法兰密封面直径为（法兰密封面直径为582mm582mm） 此次检修作业不规范，特别是此次检修作业不规范

14、，特别是盲板抽堵作业不规范盲板抽堵作业不规范，盲，盲板中心与法兰中心没对正，形成月牙形空洞，法兰螺栓不板中心与法兰中心没对正，形成月牙形空洞，法兰螺栓不全或不牢，导致煤气没有彻底隔绝。全或不牢，导致煤气没有彻底隔绝。 此次检修作业此次检修作业工艺处理不到位工艺处理不到位，插完盲板后没有再次进，插完盲板后没有再次进行置换和分析行置换和分析2 2、发现紧急情况时应及时撤离人员，排除隐患、发现紧急情况时应及时撤离人员，排除隐患 本次检修中本次检修中采取的安全措施不当采取的安全措施不当，当发现大量煤，当发现大量煤 气泄漏后没有及时撤离人员，排查泄漏根源，而是气泄漏后没有及时撤离人员，排查泄漏根源，而是

15、用排风扇进行外排，同时继续冒险进行作业。用排风扇进行外排，同时继续冒险进行作业。3 3、每一道检修工序安全措施的落实必须经专人确认、每一道检修工序安全措施的落实必须经专人确认 本次检修中本次检修中安全措施的落实缺少确认或确认不准安全措施的落实缺少确认或确认不准确确，且缺少确认人的签字，如盲板封堵作业。，且缺少确认人的签字，如盲板封堵作业。4 4、检修前对参加检修作业的人员必须进行有针对性的安全培训和教、检修前对参加检修作业的人员必须进行有针对性的安全培训和教育。育。 本次检修中对检修人员安全培训教育记录为部分内容空白（缺少培本次检修中对检修人员安全培训教育记录为部分内容空白（缺少培训时间、培训

16、组织人、接受培训人员签字等）训时间、培训组织人、接受培训人员签字等）5 5、清理煤气管道内的焦油杂物时，所用的工具（铁质）不符合要求、清理煤气管道内的焦油杂物时，所用的工具（铁质）不符合要求 建议建议：危险场所（特别是爆炸危险区域）尽量少设或不设值班室或：危险场所（特别是爆炸危险区域）尽量少设或不设值班室或操作室，尽可能的减少人员长时间停留在危险场所。（随着自动操作室，尽可能的减少人员长时间停留在危险场所。（随着自动化程度的提高，完全可以实现）化程度的提高，完全可以实现）煤气管道装盲板处煤气管道装盲板处1 1、生产车间（分厂）应预先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专生产车间（分厂）应预

17、先绘制盲板位置图，对盲板进行统一编号，并设专人统一指挥作业。人统一指挥作业。2 2、应根据管道内介质的性质、温度、压力和管道法兰密封面的口径等选择相应根据管道内介质的性质、温度、压力和管道法兰密封面的口径等选择相应材料、强度、口径和符合设计、制造要求的盲板及垫片。高压盲板使用应材料、强度、口径和符合设计、制造要求的盲板及垫片。高压盲板使用前应经超声波探伤，并符合前应经超声波探伤，并符合JB/T 450JB/T 450的要求。的要求。3 3、作业单位应按图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板设标牌进行标识，标牌作业单位应按图进行盲板抽堵作业，并对每个盲板设标牌进行标识，标牌编号应与盲板位置图上的盲板编

18、号一致。生产车间（分厂）应逐一确认并编号应与盲板位置图上的盲板编号一致。生产车间（分厂）应逐一确认并做好记录。做好记录。4 4、作业时，作业点压力应降为常压，并设专人监护。作业时，作业点压力应降为常压，并设专人监护。5 5、在有毒介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应按在有毒介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应按GB/T GB/T 1165111651的要求选用防护用具。的要求选用防护用具。盲板抽堵作业安全十条要求盲板抽堵作业安全十条要求6 6、在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作在易燃易爆场所进行盲板抽堵作业时，作业人员应穿防静电工作服、工作鞋，并应

19、使用防爆灯具和防爆工具；距盲板服、工作鞋，并应使用防爆灯具和防爆工具；距盲板抽堵作业地抽堵作业地点点30m30m内内不应有动火作业。不应有动火作业。7 7、在强腐蚀性介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员在强腐蚀性介质的管道、设备上进行盲板抽堵作业时，作业人员应采取防止酸碱灼伤的措施。应采取防止酸碱灼伤的措施。8 8、介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员应采取防烫措施。施。9 9、不应在同一管道上不应在同一管道上同时进行同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。两处及两处以上的盲板抽堵作业。 1010、盲板抽堵作业结束，由作业

20、单位和生产车间（分厂）专人共同盲板抽堵作业结束，由作业单位和生产车间（分厂）专人共同确认。确认。盲板抽堵作业安全十条要求化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定( (国家安监总局令第国家安监总局令第6464号）号） 一、必须依法设立、证照齐全有效。一、必须依法设立、证照齐全有效。 二、必须建立健全并严格落实全员安全生产责任制，严格执行领导二、必须建立健全并严格落实全员安全生产责任制，严格执行领导带班值班制度。带班值班制度。 三、必须确保从业人员符合录用条件并培训合格，依法持证上岗。三、必须确保从业人员符合录用条件并培训合格，依法持证上岗。 四、必须严

21、格管控重大危险源，严格变更管理，遇险科学施救。四、必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇险科学施救。 五、必须按照五、必须按照危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则要求要求排查治理隐患。排查治理隐患。 六、严禁设备设施带病运行和未经审批停用报警联锁系统。六、严禁设备设施带病运行和未经审批停用报警联锁系统。 七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于非正常状态。七、严禁可燃和有毒气体泄漏等报警系统处于非正常状态。 八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维修、盲板抽堵等作

22、业。电、动土、检维修、盲板抽堵等作业。 九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业。九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业。 十、严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事。十、严禁违章作业、脱岗和在岗做与工作无关的事。 相关条款相关条款八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时八、严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装、临时 用电、动土、用电、动土、检维修、盲板抽堵等作业检维修、盲板抽堵等作业. . 化工企业动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维化工企业动火、进入受限空间、高处、吊装、临时用电、动土、检维 修、盲板抽堵等作业均具有很大的风险。严格八大作业的安全管理，修、

23、盲板抽堵等作业均具有很大的风险。严格八大作业的安全管理， 就是要就是要审查作业过程中风险是否分析全面，确认作业条件是否具备、审查作业过程中风险是否分析全面，确认作业条件是否具备、 安全措施是否安全措施是否足够并落实，相关人员是否按要求现场确认、签字。同足够并落实，相关人员是否按要求现场确认、签字。同 时，必须加强作业过时，必须加强作业过程监督，作业过程中必须有监护人进行现场监护。作业过程中因审批制度不程监督，作业过程中必须有监护人进行现场监护。作业过程中因审批制度不完善、执行不到位导致的人身伤亡的事故完善、执行不到位导致的人身伤亡的事故 时有发生。时有发生。 例如，例如，20212021年年6

24、 6月月2929日，辽宁省辽阳市中石油辽阳石化分日，辽宁省辽阳市中石油辽阳石化分 公司炼油厂原公司炼油厂原油输转站油输转站1 1个个3 3万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发万立方米的原油罐在清罐作业过程中，发 生可燃气体爆燃事故生可燃气体爆燃事故，致使罐内作业人员，致使罐内作业人员3 3人死亡、人死亡、7 7人受伤。事故的人受伤。事故的 主要原因之一就是作业现场主要原因之一就是作业现场负责人在没有监护人员在场的情况下，带负责人在没有监护人员在场的情况下，带 领作业人员进入作业现场作业，同领作业人员进入作业现场作业，同时，在时，在“有限空间作业票有限空间作业票”和和“进入有进入有 限空间作业安

25、全监督卡限空间作业安全监督卡”上的安全措上的安全措施未落实，用阀门代替盲板，就施未落实，用阀门代替盲板，就 签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环签字确认，使工人在存在较大事故隐患的环境里作业，导致了事故的发生。境里作业，导致了事故的发生。九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业九、严禁违章指挥和强令他人冒险作业 违章指挥，往往会造成额外的风险，给作业者带来伤害，违章指挥，往往会造成额外的风险，给作业者带来伤害， 违章指挥和强令他人冒险作业是不顾他人安全的恶劣行为，违章指挥和强令他人冒险作业是不顾他人安全的恶劣行为，经常成为事故的诱因。经常成为事故的诱因。 例如，例如，20212021年年7 7月月

26、2828日，江苏省南京市扬州鸿运建设配套日，江苏省南京市扬州鸿运建设配套工程在江苏省南京市栖工程在江苏省南京市栖 霞区迈皋桥街道万寿村霞区迈皋桥街道万寿村1515号的原南京号的原南京塑料四厂旧址，平整塑料四厂旧址，平整 拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙拆迁土地过程中，挖掘机挖穿了地下丙烯管道，丙烯泄漏烯管道，丙烯泄漏 后遇到明火发生爆燃事故，造成后遇到明火发生爆燃事故，造成2222人死亡人死亡、120120人住院治疗，事故还造成周边近两平方公里范围内的人住院治疗，事故还造成周边近两平方公里范围内的30003000多户居民多户居民 住房及部分商店玻璃、门窗不同程度受损。事住房及部分商店玻璃、门

27、窗不同程度受损。事故的主要原故的主要原 因之一就是因为现场施工安全管理缺失，施工队因之一就是因为现场施工安全管理缺失，施工队伍盲目施工，现场作业负责人在明知拆除地块内有地下丙烯伍盲目施工，现场作业负责人在明知拆除地块内有地下丙烯管道的管道的 情况下，不顾危险，违章指挥，野蛮操作，造成管道情况下，不顾危险，违章指挥，野蛮操作，造成管道被挖被挖 穿，从而酿成重大事故。穿，从而酿成重大事故。相关条款相关条款阳城县瑞兴化工阳城县瑞兴化工“516”“516”泄漏中毒较大事故泄漏中毒较大事故 2021 2021年年5 5月月1616日日6:276:27，山西省晋城市阳，山西省晋城市阳城县城县 瑞兴化工发生

28、硫化氢泄漏中毒生产安瑞兴化工发生硫化氢泄漏中毒生产安全事故，事故发生地点位于该公司二车间南全事故，事故发生地点位于该公司二车间南炉组的炉组的3#3#冷却池，张家会、田艮会违章进入冷却池，张家会、田艮会违章进入冷却池中检修泄漏的冷凝管时中毒死亡，盲冷却池中检修泄漏的冷凝管时中毒死亡，盲目施救中又造成其他目施救中又造成其他6 6人死亡，人死亡，6 6 人受伤，人受伤，事故直接经济损失事故直接经济损失538538万元。万元。事故经过事故经过 2021 2021年年5 5月月1212日、日、1313日，二车间南炉组的班组日，二车间南炉组的班组 长长郭老旦在计量槽收产品时发现郭老旦在计量槽收产品时发现5

29、#5#计量槽水封计量槽水封 液液位超出正常液位位超出正常液位2-3cm2-3cm，估计冷凝管漏进水。，估计冷凝管漏进水。 5 5月月1414日日6:006:00， 5# 5#计量槽中水封液位超出正常计量槽中水封液位超出正常 液位液位3-4cm3-4cm，随后，郭老旦向张家会进行了汇，随后，郭老旦向张家会进行了汇 报报，张家会安排郭老旦先把，张家会安排郭老旦先把3#3#冷却池（从北往冷却池（从北往 南南第三格）的第三格）的9#9#冷凝管的中心冷却管（从北往冷凝管的中心冷却管（从北往 南南数第九根冷凝管）断开观察情况；判断不是数第九根冷凝管）断开观察情况；判断不是 中中心冷却管漏。心冷却管漏。 5

30、 5月月1515日日7:007:00，张家会到现场安排田艮会（二车间南，张家会到现场安排田艮会（二车间南 炉组保管）用泵抽炉组保管）用泵抽3#3#冷却池中的水，冷却池中的水， 9:40 9:40，郭老，郭老旦对旦对 部分浸没在水中的冷凝管进行手摸检查，从部分浸没在水中的冷凝管进行手摸检查，从水池中间水池中间 往西侧，对往西侧，对9#9#冷凝管检查到冷凝管检查到1m1m左右时，左右时，发现在管道底发现在管道底 部有一处小拇指大小的孔洞后，找部有一处小拇指大小的孔洞后，找了一木棍塞住了这了一木棍塞住了这 个孔，但没有继续往前检查，个孔，但没有继续往前检查，郭老旦用水不漏（一种郭老旦用水不漏（一种

31、高效水泥）堵了该孔洞，高效水泥）堵了该孔洞，随后用铁丝把铁板、塑料皮随后用铁丝把铁板、塑料皮 绑在发现的孔洞上；绑在发现的孔洞上；堵漏后又放水把冷凝管全部淹住；堵漏后又放水把冷凝管全部淹住； 5 5月月1515日日14:3014:30，田艮会给郭老旦打，田艮会给郭老旦打 说说9#9#冷凝管泄冷凝管泄 漏比原来更大；郭老旦让田艮会给张家会打漏比原来更大；郭老旦让田艮会给张家会打 汇汇报报 情况或者等明天他上班后再作处理。情况或者等明天他上班后再作处理。 5 5月月1616日日3 3：0000许，各孔反应炉停止了加硫磺，田艮许，各孔反应炉停止了加硫磺，田艮 会安排当班大会安排当班大火工王文会启动潜

32、水泵把火工王文会启动潜水泵把3#3#冷却池中的冷却池中的 水往外排，准备维修冷凝水往外排，准备维修冷凝管；管； 2021 2021年年5 5月月1616日日5:585:58开始，二车间南炉组接班的崔天开始，二车间南炉组接班的崔天 龙、崔容斌从龙、崔容斌从南至北，依次给各孔反应炉加兰炭；其南至北，依次给各孔反应炉加兰炭；其 中发生泄漏的中发生泄漏的9#9#冷凝管对冷凝管对应的第应的第9 9孔炉（从北往南数）在孔炉（从北往南数）在6:036:03加了兰炭；加了兰炭； 5 5月月1616日日6:146:14，张家会从反应炉炉顶下来后上到，张家会从反应炉炉顶下来后上到3#3#冷冷 却池上，开始却池上，

33、开始查看泄漏冷凝管的情况；当时池内三根查看泄漏冷凝管的情况；当时池内三根 冷凝管完全露出水面；冷凝管完全露出水面； 6:15 6:15，田艮会上到，田艮会上到3#3#冷却池上，手拿塑料袋和其它堵冷却池上，手拿塑料袋和其它堵 漏材料准备漏材料准备处理泄漏的冷凝管；处理泄漏的冷凝管；6:21-6:276:21-6:27，在张家会的指挥下，田艮会开始维修泄漏的冷，在张家会的指挥下，田艮会开始维修泄漏的冷 凝管凝管，在此检修过程中，田艮会在池内发生中毒昏倒，张，在此检修过程中，田艮会在池内发生中毒昏倒，张 家会呼家会呼救并对田艮会施救，随即也昏倒在池内；救并对田艮会施救，随即也昏倒在池内；6:276:

34、27，二车间中炉组准备收产品的吴毓昭（二车间中炉组，二车间中炉组准备收产品的吴毓昭（二车间中炉组 保管保管）听到张家会的呼救声后，边喊边跑，上到二车间南）听到张家会的呼救声后，边喊边跑，上到二车间南 炉组炉炉组炉顶叫崔容斌和崔天龙停止加炭，赶快下去救人；顶叫崔容斌和崔天龙停止加炭，赶快下去救人；6:296:29，马宽荣（二车间中炉组大火工）、张正社（二车间，马宽荣（二车间中炉组大火工）、张正社（二车间 北炉北炉组保管）、崔容斌、崔天龙、杨育红（二车间中炉组组保管）、崔容斌、崔天龙、杨育红（二车间中炉组 填料工填料工）、张龙虎（二车间南炉组大火工）、王兴社（二）、张龙虎（二车间南炉组大火工）、王

35、兴社（二 车间南炉车间南炉组大火工）等人先后跑到冷却池上，均未佩戴防组大火工）等人先后跑到冷却池上，均未佩戴防 毒面具；崔毒面具；崔容斌上到池南边去拉张家会，先到的张正社在容斌上到池南边去拉张家会，先到的张正社在 池下往上推，池下往上推，后张正社昏倒在池内，崔容斌没拉住张家会，而自己跌入相后张正社昏倒在池内，崔容斌没拉住张家会，而自己跌入相邻南侧邻南侧4#4#冷却池中；冷却池中； 崔天龙拿塑料袋和编织袋塞住了冷却池西侧边上崔天龙拿塑料袋和编织袋塞住了冷却池西侧边上2#2#、5#5#、 6#6#冷凝器尾气排空口（尾气排空口仅在清理冷凝器尾气排空口（尾气排空口仅在清理管道堵塞时打管道堵塞时打 开，

36、正常生产必须密闭）；开，正常生产必须密闭）； 掉在南掉在南面面4#4#池里的崔容斌被崔天龙和杨育红救出；张龙虎池里的崔容斌被崔天龙和杨育红救出；张龙虎、王兴社在池内中毒昏倒；、王兴社在池内中毒昏倒； 6:296:33 6:296:33，先后又有李龙虎（二车间中炉组大火，先后又有李龙虎（二车间中炉组大火工）、酒学峰（二车间中炉组大火工）、路满仓（工）、酒学峰（二车间中炉组大火工）、路满仓（二车间北炉组二车间北炉组 大火工）、马宽荣等人到场救援，大火工）、马宽荣等人到场救援，均未佩戴防毒面具，酒均未佩戴防毒面具，酒 学峰下到池中拉了一下王学峰下到池中拉了一下王兴社，但没拉起，跳到池外后昏兴社，但没

37、拉起，跳到池外后昏 迷；李龙虎在池迷；李龙虎在池内昏倒；内昏倒； 崔天龙又上到池上用铁钩拉人时昏倒，崔天龙又上到池上用铁钩拉人时昏倒，被人抬到下面工房休息；被人抬到下面工房休息； 6:35-6:48 6:35-6:48，崔天会（一车间保管）、马向东（一车间大火，崔天会（一车间保管）、马向东（一车间大火 工工）、邢志兵（一车间大火工）、刘培军（一车间大火工）、）、邢志兵（一车间大火工）、刘培军（一车间大火工）、吉春富（一车间大火工）、王公平等先后赶到现场救吉春富（一车间大火工）、王公平等先后赶到现场救 援，没援，没有佩戴防毒面具，部分人戴口罩；有佩戴防毒面具，部分人戴口罩； 救援中崔天会从池上掉

38、到池外地上受伤、马向东在池边昏救援中崔天会从池上掉到池外地上受伤、马向东在池边昏 倒倒后被人救出；王公平、马宽荣在池内昏倒；王公平、马后被人救出；王公平、马宽荣在池内昏倒；王公平、马 宽荣宽荣、张正社先后被人救出。、张正社先后被人救出。 7:02-7:50 7:02-7:50，二车间元丰社、等十几名员工参加救援，包括，二车间元丰社、等十几名员工参加救援，包括 石石臼村的支部书记崔天虎和支委崔革命等人，部分人员戴臼村的支部书记崔天虎和支委崔革命等人，部分人员戴 口罩口罩或毛巾，先后救出了张家会、张龙虎、王兴社、李龙或毛巾，先后救出了张家会、张龙虎、王兴社、李龙 虎等虎等4 4人，最后救出了田艮会

39、。人，最后救出了田艮会。事故直接原因事故直接原因通过现场勘察、查阅厂内视频监控记录、人员通过现场勘察、查阅厂内视频监控记录、人员 询问和技术分析调查确认，公司副经理张家询问和技术分析调查确认，公司副经理张家会会 未按规定办理受限空间安全作业证，违未按规定办理受限空间安全作业证，违章指挥章指挥 并亲自带领田艮会冒险进入泄漏有并亲自带领田艮会冒险进入泄漏有硫化氢的硫化氢的3# 3# 冷却池违章检修作业，吸入硫冷却池违章检修作业，吸入硫化氢气体中毒。化氢气体中毒。 救援人员未佩戴应急个人救援人员未佩戴应急个人防护器材，盲目进入防护器材，盲目进入 3#3#冷却池内施救，造冷却池内施救，造成伤亡人员扩大

40、，是该起成伤亡人员扩大，是该起 事故的直接原因事故的直接原因。 1.1.违章指挥、违章作业、冒险施救违章指挥、违章作业、冒险施救（1 1）企业副经理张家会违反）企业副经理张家会违反受限空间作业安全管理制度受限空间作业安全管理制度，未办理未办理受限空间安全作业证受限空间安全作业证，违章指挥田艮会，违章指挥田艮会 进入受限进入受限空间（空间（3#3#冷却池内）进行检修作业。冷却池内）进行检修作业。 堵漏检修前，张家会没有安排员工不加兰炭，而加兰炭后的堵漏检修前，张家会没有安排员工不加兰炭，而加兰炭后的3030分钟内反应炉内产生的硫化氢较多。分钟内反应炉内产生的硫化氢较多。 由于未认识到受限空间作业

41、的风险，检修作业前由于未认识到受限空间作业的风险，检修作业前30 min30 min内，张内，张家会未安排人员对冷却池内进行气体采样分析，更没有对冷家会未安排人员对冷却池内进行气体采样分析，更没有对冷却池内气相空间部分进行有毒物质浓度检测，在没有确认池却池内气相空间部分进行有毒物质浓度检测，在没有确认池内有毒气体浓度是否超标的情况下，张家会违章指挥田艮会内有毒气体浓度是否超标的情况下，张家会违章指挥田艮会进入池内作业。进入池内作业。 在反应炉已经加炭，冷凝管内存在有毒气体在反应炉已经加炭，冷凝管内存在有毒气体， 没有对冷却池内冷凝管与脱硫器、冷凝没有对冷却池内冷凝管与脱硫器、冷凝器连通器连通

42、的管道采取有效的隔离措施，导致的管道采取有效的隔离措施，导致在作业过程中反应炉中产生的气体及尾气管在作业过程中反应炉中产生的气体及尾气管道中的气体仍然可以进入到正在检修的冷凝道中的气体仍然可以进入到正在检修的冷凝管中，以至于有毒气体漏入池内。进入受限管中，以至于有毒气体漏入池内。进入受限空间作业前，也未采取有效的通风措施，保空间作业前，也未采取有效的通风措施，保持池内空气良好流通。作业中也未安排人员持池内空气良好流通。作业中也未安排人员定时监测池中的硫化氢浓度。定时监测池中的硫化氢浓度。（2 2）检修作业的田艮会和张家会及后续施救人员）检修作业的田艮会和张家会及后续施救人员 未未按照规定佩戴空

43、气呼吸器或隔离式防护面具，也未按照规定佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具，也未拴带救生绳。拴带救生绳。 检修时也未按照规定在冷却池外备有空气呼吸器、检修时也未按照规定在冷却池外备有空气呼吸器、消防器材和清水等相应的应急用品。消防器材和清水等相应的应急用品。 救援人员在施救时，部分人员错误地采用毛巾或口救援人员在施救时，部分人员错误地采用毛巾或口罩防毒，所有人员均没有佩戴空气呼吸器或隔离式罩防毒，所有人员均没有佩戴空气呼吸器或隔离式防毒面具等应急器材，又导致施救人员中防毒面具等应急器材，又导致施救人员中6 6人人 急性急性中毒死亡、中毒死亡、6 6人中毒受伤。人中毒受伤。 低浓度硫化氢具有明显的臭鸡

44、蛋味，但浓低浓度硫化氢具有明显的臭鸡蛋味，但浓 度超过度超过100ppm100ppm的硫化氢气体却可以让人失的硫化氢气体却可以让人失 去味阈，而闻不到特殊气味，人员在池内去味阈，而闻不到特殊气味，人员在池内 地面站立作业时，呼吸带（口鼻部分上下地面站立作业时，呼吸带（口鼻部分上下 30cm30cm）一直位于毒性气体集聚区中，可导）一直位于毒性气体集聚区中，可导 致人员发生中毒。致人员发生中毒。 冷却池中集聚的硫化氢可来源于两个方面：冷却池中集聚的硫化氢可来源于两个方面： （1 1）主要是）主要是3#3#冷却池内发生泄漏的冷凝管，冷凝冷却池内发生泄漏的冷凝管，冷凝 管中微正压管中微正压的混合气体

45、可直接泄漏并沉积到池内的混合气体可直接泄漏并沉积到池内（硫化氢密度为（硫化氢密度为1.54kg/m31.54kg/m3、二氧化碳密度、二氧化碳密度 1.97kg/m31.97kg/m3、二氧化、二氧化硫密度硫密度2.55kg/m32.55kg/m3、一氧化碳、一氧化碳 气体密度气体密度1.25kg/m31.25kg/m3）；）； 由于池内是一个半密闭空间，从漏孔中漏出的气由于池内是一个半密闭空间，从漏孔中漏出的气 体中，硫化体中，硫化氢、二氧化碳、二氧化硫会向下部水氢、二氧化碳、二氧化硫会向下部水 面和水平方向扩散，随面和水平方向扩散，随着泄漏气体越来越多，则着泄漏气体越来越多，则 密度较小的

46、气体逐步被排出池外，密度较小的气体逐步被排出池外，密度最大的二密度最大的二 氧化硫向下扩散到水面时，易溶到水中形成亚氧化硫向下扩散到水面时，易溶到水中形成亚硫硫 酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氢则会在池酸，二氧化碳只具有窒息性，而硫化氢则会在池 内水面内水面上的空间形成有毒气体集聚。上的空间形成有毒气体集聚。（2 2）其次是冷却池西侧冷凝器的尾气排空）其次是冷却池西侧冷凝器的尾气排空 口口，排空口距离池顶高度约，排空口距离池顶高度约1.66m1.66m，4#4#和和5# 5# 冷冷凝器与实施检修的冷却池内壁水平距离凝器与实施检修的冷却池内壁水平距离 只只有有0.5m0.5m，排出的混合气体（

47、成份与冷凝，排出的混合气体（成份与冷凝 管管内一致）中的部分重气体可扩散到侧下内一致）中的部分重气体可扩散到侧下 方方的冷却池内，增大池内的硫化氢浓度；的冷却池内，增大池内的硫化氢浓度；导致事故的间接原因导致事故的间接原因 1. 1.安全培训教育不到位安全培训教育不到位 企业未结合实际针对性地开展全员安全知识和设企业未结合实际针对性地开展全员安全知识和设 备检修作备检修作业安全规范、受限空间作业安全规范等业安全规范、受限空间作业安全规范等 安全生产规章制度安全生产规章制度培训，员工安全意识淡薄，安培训，员工安全意识淡薄，安 全生产制度不能严格落实。全生产制度不能严格落实。 该公司未按照危险化学

48、品生产单位检修作业安该公司未按照危险化学品生产单位检修作业安 全规范全规范（AQ3026-2021AQ3026-2021）和公司的有关规定，）和公司的有关规定， 对作业人员进行有对作业人员进行有关检修作业的安全规章制度、关检修作业的安全规章制度、 检修作业现场和检修过程中检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可存在的危险因素和可 能出现的问题及相应对策、检修作业能出现的问题及相应对策、检修作业过程中所使过程中所使 用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项的培训。的培训。2.2.应急管理不到位应急管理不到位 企业应急预案不完善，虽然编制了公司的综合预企业

49、应急预案不完善，虽然编制了公司的综合预 案案、火灾爆炸专项预案，但是缺少装置设备有毒、火灾爆炸专项预案，但是缺少装置设备有毒 物物质大量泄漏中毒的现场处置方案；质大量泄漏中毒的现场处置方案； 在日常的厂内应急预案演练中，更多以火灾事故在日常的厂内应急预案演练中，更多以火灾事故 实实施演练，以使用消防器材为主要演练形式，忽施演练，以使用消防器材为主要演练形式，忽 视视了对泄漏中毒事故应急救援的演练，同时演练了对泄漏中毒事故应急救援的演练，同时演练 后后的分析评价环节也没有认真剖析预案中存在的的分析评价环节也没有认真剖析预案中存在的 不不足之处并进行改进完善，使员工缺乏应急救援足之处并进行改进完善

50、，使员工缺乏应急救援 知知识和自救互救的安全技能。识和自救互救的安全技能。防范措施防范措施（一）切实加强受限空间作业安全管理（一）切实加强受限空间作业安全管理, ,化化 工工和危险化学品企业要高度重视受限空间和危险化学品企业要高度重视受限空间 作作业存在的安全风险，加强受限空间作业业存在的安全风险，加强受限空间作业 安安全管理。要严格按照全管理。要严格按照化工（危险化学化工（危险化学 品品）企业保障生产安全十条规定）企业保障生产安全十条规定（国家（国家 安安全监管总局令第全监管总局令第6464号）和号）和化学品生产化学品生产 单单位特殊作业安全规范位特殊作业安全规范（GB30871GB3087

51、1）等）等 相关相关法规和标准的要求，建立健全受限空法规和标准的要求，建立健全受限空 间作间作业管理规章制度。业管理规章制度。 （二）加强应急救援预案的演练，全面识别可能（二）加强应急救援预案的演练，全面识别可能 存存在的各类风险，有针对性地制定现场处置预在的各类风险，有针对性地制定现场处置预 案，案，通过日常培训和演练，使各车间、工段、班通过日常培训和演练，使各车间、工段、班 组的组的每一位岗位操作人员都能熟练掌握应急情况每一位岗位操作人员都能熟练掌握应急情况 下处下处置的程序、方法。置的程序、方法。 （三）认真吸取事故教训，进一步对工艺过程及（三）认真吸取事故教训，进一步对工艺过程及 检检

52、维修过程中可能存在的风险进行识别，细化完维修过程中可能存在的风险进行识别，细化完 善善岗位操作规程、检修作业规程，完善设备管道岗位操作规程、检修作业规程，完善设备管道 维维护保养和检查管理制度，并严格按照规定执行。护保养和检查管理制度，并严格按照规定执行。 并加强人员的培训教育。并加强人员的培训教育。 （四）加强设施设备的日常检查、维护和保养，（四）加强设施设备的日常检查、维护和保养， 确确保设施设备完好在效。保设施设备完好在效。（五）在出现人员遇险时，要做到科学施（五）在出现人员遇险时，要做到科学施 救救，严禁未正确佩戴防护用品盲目施救，严禁未正确佩戴防护用品盲目施救， 以以免造成更大的人员

53、伤亡。免造成更大的人员伤亡。必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇必须严格管控重大危险源，严格变更管理，遇险科学施救（险科学施救（6464号令第四条）号令第四条） 严格管控危险化学品重大危险源是有效预防严格管控危险化学品重大危险源是有效预防、遏制重特大、遏制重特大 事故的重要途径和基础性、事故的重要途径和基础性、长效性措施。长效性措施。 危险化学品重大危险源监督管理暂行规定危险化学品重大危险源监督管理暂行规定（国家安全（国家安全 监管总局令第监管总局令第4040号）明确提号）明确提出了对危险化学品重大危险源出了对危险化学品重大危险源 要完善监测要完善监测监控手段和落实安全监督管理责任等要求。

54、监控手段和落实安全监督管理责任等要求。由由 于构成危险化学品重大危险源的危险化于构成危险化学品重大危险源的危险化学品数量较大，一学品数量较大，一 旦发生事故，造成的后旦发生事故，造成的后果和影响十分巨大。果和影响十分巨大。 例如，例如，20212021年年8 8月月2626日，广西河池市广维化日，广西河池市广维化工股份有限公工股份有限公 司爆炸事故，造成司爆炸事故，造成2121人死亡人死亡、5959人受伤，厂区附近人受伤，厂区附近3 3公里公里 范围共范围共1150011500多名群众疏散，直接经济损失多名群众疏散，直接经济损失75867586万元。事万元。事 后调查发现，该起事故与罐区重大危

55、险源监后调查发现，该起事故与罐区重大危险源监控措施不到位控措施不到位 有直接关系，事故储罐没有有直接关系，事故储罐没有安装液位、温度、压力测量监安装液位、温度、压力测量监 控仪表和可控仪表和可燃气体泄漏报警仪表。燃气体泄漏报警仪表。 在作业遇险时，不能保证自身安全的情况下在作业遇险时，不能保证自身安全的情况下盲目施救，往往会使事故扩大，造成施救者盲目施救，往往会使事故扩大，造成施救者受到受到 伤害甚至死亡。例如，伤害甚至死亡。例如，20212021年年5 5月月2626日日，江苏，江苏 省盐城市大丰跃龙化学中毒事故，省盐城市大丰跃龙化学中毒事故，导导 致致2 2人死亡。事故原因是尾气吸收岗位因

56、人死亡。事故原因是尾气吸收岗位因有毒有毒 气体外逸并在密闭空间积聚，导致当气体外逸并在密闭空间积聚，导致当班操作人班操作人 员中毒，当班职工在组织救援的员中毒，当班职工在组织救援的过程中因防范过程中因防范 措施不当，盲目施救，致使措施不当，盲目施救，致使3 3名救援人员在施名救援人员在施 救过程中相继中毒。救过程中相继中毒。阳煤集团太原化工新材料阳煤集团太原化工新材料“818”“818”粗苯储罐爆燃事故粗苯储罐爆燃事故 2021 2021年年8 8月月1818日日1515时时1313分许（本报告时间分许（本报告时间 已与已与标准时间进行过校准），阳煤集团太标准时间进行过校准），阳煤集团太 原化

57、工新原化工新材料苯加工分厂罐区装材料苯加工分厂罐区装 置置18101810罐组的罐组的5000m35000m3粗粗苯储罐苯储罐(V181011) (V181011) 发生爆燃生产安全事故，事故发生爆燃生产安全事故，事故造成该储罐造成该储罐 损毁，相邻储罐部分设施损坏，部损毁，相邻储罐部分设施损坏，部分防火分防火 隔堤和管道、电缆损毁，爆炸冲击波造隔堤和管道、电缆损毁，爆炸冲击波造成成 四周部分建筑物玻璃破损，未造成人员伤四周部分建筑物玻璃破损，未造成人员伤 亡亡，事故直接经济损失，事故直接经济损失175.3317175.3317万元。万元。 事故发生过程：事故发生过程： 2021 2021年年

58、5 5月底，发现泵房内氮气分配台氮气阀门以及月底，发现泵房内氮气分配台氮气阀门以及进入罐区的氮气总管线阀门存在泄漏现象。进入罐区的氮气总管线阀门存在泄漏现象。 2021 2021年年8 8月月1515日，下达维保任务单，要求改装氮气分日，下达维保任务单，要求改装氮气分配台和更换氮气总管阀门。配台和更换氮气总管阀门。 当天办理二级动火证把氮气分配阀组从泵房内氮气当天办理二级动火证把氮气分配阀组从泵房内氮气管道上切割下来，切割后的氮气管道管口未封堵，管道上切割下来，切割后的氮气管道管口未封堵，与大气联通，该氮气管与大气联通，该氮气管 线和事故储罐通过氮气阀组线和事故储罐通过氮气阀组（旁路阀开启）联

59、通。（旁路阀开启）联通。 18 18日，准备在泵房北侧氮气管线（与日，准备在泵房北侧氮气管线（与1515日日 动火切动火切割的为同一条氮气管线，距离割的为同一条氮气管线，距离 v181011v181011储罐储罐246m246m）上进行电气焊。）上进行电气焊。 上午上午1010点，办二级动火票证过程中，作业点，办二级动火票证过程中，作业 规程要规程要求的动火管道进行盲板隔断（工艺求的动火管道进行盲板隔断（工艺 员认定无需盲员认定无需盲板）、可燃气体进行分析等板）、可燃气体进行分析等 所有安全措施均未落所有安全措施均未落实，也未到现场确认，签批了票证。实，也未到现场确认，签批了票证。 由于上午公

60、司有外来人员参观，未进行动由于上午公司有外来人员参观，未进行动 火作业火作业。1414：3030，检修作业人员将氮气分配台搬到，检修作业人员将氮气分配台搬到 18101810罐组泵房北侧，开始安装分配台，并罐组泵房北侧，开始安装分配台，并 用电焊在氮气管线竖管侧焊接了一根支撑用电焊在氮气管线竖管侧焊接了一根支撑 柱。但是动火前还是没有进行动火分析。柱。但是动火前还是没有进行动火分析。 苯泵房内的可燃有毒气体检测报警仪未投苯泵房内的可燃有毒气体检测报警仪未投 入运行。入运行。 15:11-12 15:11-12，在动火现场的焊工切破氮气管线，在动火现场的焊工切破氮气管线，点燃了氮气管道内的粗苯可