医疗机构校验申请书(个体诊所)

1、医疗机构校验申请书(个体诊所)批准文号 字（ ）第 号 医疗机构校验申请书 （个体诊所） 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人） （章） 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 丹东市卫生局制 表1 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 性别男女 主要负责人 姓名 性别男女 出批准文号           字（     ）第 

2、0;  号  医疗机构校验申请书（个体诊所）  申请单位                       （章） 法定代表人（主要负责人）               

3、60;   （章） 登 记 号（医疗机构代码） 申请日期                年      月      日    丹东市卫生局制 表1          &#

4、160; 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期    年   月登记号(医疗机构代码) 医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名         性别男女 主要负责人姓名        性别男女出生年月     专业出生年月      专业职务  &

5、#160;      职称职务          职称最高学历最高学历建筑面积     m2使用面积     m2牙椅数每牙椅面  积        m2资金总计       万元固定资金     &

6、#160;万元流动资金      万元诊疗科目主要设备   常用药品  人员情况姓    名执业范围技术职称                              &

7、#160;       表2               校 验 结 论 登 记 事 项         年度校验 校验日期：            年    月

8、0;   日校验结果（划）：合格（    ）暂缓（    ）  暂缓至         年   月   日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、使用未经核准的名称4、超范围执业5、聘用非卫生技术人员6、限期改正期间7、停业整顿期间8、发布虚假违法医疗广告9、出租、承包科室10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷11、校验审查所涉及

9、的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况12、其他：  校验机关                                       （章）经办人    

10、                                     （签名） 主办人员意见：    签字：      

11、60;       年     月      日 领导核批：    签字：             年      月     日 备    注：

12、60;      表3                  核 准 校 验 事 登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：                    &

13、#160;                     邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：建筑面积：                    

14、;  m2使用面积：                      m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目：核准药品种类：         表4           医疗机构校检归档、公告情况校

15、验文号（      ）校字（     年）第      号校验日期年  月  日发证人签字：                          日期：   &#

16、160; 年   月  日 领证人签字：                             日期：     年   月  日 登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：            年   月  日医疗机构校验公告刊登情况记  录记录人签字：