肢体残疾儿童康复训练档案

1、肢体残疾儿童康复训练档案（机构试行）姓名省 市训练机构名称使用说明为使康复训练工作科学、 规范的开展， 有效改善肢体残疾儿童的康复状况，全国残疾人康复工作办公室组织 “全国残疾人康复训练与服务技术指导组”成员和有关专家， 在总结以往康复训练档案基础上， 结合新的训练任务和各地实际工作需要，制定了肢体残疾儿童康复训练档案（机构试行） ，供各地实施肢体残疾儿童康复训练任务使用。档案涉及功能评估、训练计划制定、训练情况记录、训练效果评估等康复训练流程的各个环节，对规范实施康复训练有重要的意义。现就档案的使用方法说明如下：一、康复训练档案的使用及填写说明（一）训练登记筛选 14 岁以下，诊断明确、有康

2、复潜力、有康复意愿、家长配合的肢体残疾儿童作为训练对象， 纳入康复训练重点工程任务。 由康复医师或训练人员填写“训练登记” 。（二）训练评估康复对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”进行。按照评估标准，由训练人员对训练对象的功能和能力逐项进行评估、计分。通过初次评估，掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜的训练项目提供依据。通过中期评估（在康复训练的中期进行） ，按照“评估标准” ，由训练人员再次对训练对象进行整体评估计分，针对存在的问题调整训练计划。通过末期评估，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。 “训练评估”由训练人员负责填写。肢体残疾儿童

3、康复训练评估内容共18 个项目， 其中运动功能包括头部控制、翻身、坐、爬、站、转移、步行、上下台阶、伸手抓物、捏取物体10 项；生活自理能力包括进食、 穿脱衣物、 洗漱、 入厕 4 项； 社会适应能力包括理解、表达、做家务、参与社会生活和集体活动 4 项，姿势矫正训练贯穿于上述各项 训练之中。（三）训练计划康复训练人员、残疾儿童家长、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，共同制定切实可行的训练计划。 训练计划包括针对训练对象主要功能障碍和困难所确定的训练项目、采取的训练方法和预期实现的康复目标等。由康复训练人员负责填写“训练计划” 。（四）训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中出现的

4、问题及解决的办法等情况进行记录，要求每周填写一次。（五）评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两部分。肢体残疾儿童机构康复训练时间为三个月，在训练一个半月时进行中期评估， 计算由初次评估至中期评估提高的分数， 小结训练计划执行情况， 掌握训练对象目前主要的功能障碍和训练中存在的问题，并据此调整训练计划。末期评估与总结栏内应填写初次至末期提高的分数，判断训练效果，总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。由康复训练人员在相应栏目填写“评估与总结” 。（六）评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估项目” 、 “评分依据”和“效果判定”三项内容。 “评估项目”与“训练评

5、估”中的项目及说明一致。 “评分依据”是依据训练对象完成康复训练评估项目规定的动作、活动的程度和范围，分为四个等级评估计分。 “效果判定”通过对康复对象初次与末期评估分值之差判定训练效果。二、康复训练档案使用的注意事项（一）使用康复训练档案是康复训练工作规范化开展的一项重要措施，各 级管理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公 室要组织统一使用。（二）各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进行培训，使其掌握正 确的使用方法。（三）康复训练档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。（四）肢体残疾儿童康复训练档案尚处于试行阶段，各地在使用中要注意 收集有关意见，并反馈至全

6、国残疾人康复工作办公室，以便进一步修改完善。训练登记姓名性别民族出生年月年 月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系电话肢体残疾类别口脑瘫 口骨关节疾患截/缺肢口颅脑损伤 口脊柱脊髓伤病 口周围神经损伤先天畸形口儿麻后遗症其他是否伴肩其他残疾视力智力口听力口言语精神致残时间年月致残原因先天，性或发育障碍口疾病口早产口产伤 窒息 口感染口创伤或意外伤害口中毒口原因/、明其他既往医疗、康复情况手术康复治疗药物治疗口使用假肢、矫形器及辅助器具口传统方法其他需要说明的情况康复医师或训练人员签名日期 年 月 日注：1.此表由康复医师或训练人员在相应的栏目文字描述和“口 ”中划，。2.“需要说明的情况”栏，填

7、写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服 务相关内容。训练评估分值评估计分领域项目说明评分依据初次中期末期运3活动自如1头部控制特指脑瘫儿童2抬头并保持f时间动（4个月龄以上）1能抬头，但/、稳0不能抬头功在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程（7个月龄以上）3独乂元成2翻身2需要小部分帮助台口1需要大部分帮助目匕0完全依赖帮助领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期3坐保持独立坐位3分钟（8个月龄以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助4爬双手、双膝支撑爬行3米（10个月龄以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助5站全脚竽着地站立1分钟（1

8、2个月龄以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助6转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动（18个月龄以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助7步行独自步行6步以上而/、跌倒（20个月龄以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助8上下台阶连续上下每级高约10厘米的3独乂元成领域项目说明6级台阶（2岁以上）分值评分依据评估计分初次中期末期2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助9伸手抓物伸手抓握、放松物体（5个月龄以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助训练评估续表2分值评估计分领域项目说明评分依据初次中期

9、末期运用手指捏取直径约1厘米左右的小物体（10个月龄以上）3能动10捏取物体2小部分能功1大部分能能0不能运动功能合计分数：11进食将食物送入口中，完成进食3独乂元成生（22个月龄以上）2需要小部分帮助活 自理 能 力1需要大部分帮助0完全依赖帮助12穿脱衣物穿脱衣物（不包括系扣）（3岁以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助13洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项（2岁半以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助14入厕使用便器、便后清洁（任意一项）（3岁以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助生活自理能力合计分数：社 会 适 应 能

10、力15理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解（9个月龄以上）3能2大部分能1小部分能0不能16表达通过言语、手势、文字、图示等任意一种方式进行表达（20个月龄以上）3能2大部分能1小部分能0不能17做家务从事日常家务劳动任意一种3独乂元成（7岁以上）2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助训练评估续表3领域项目说明分值评分依据评估计分初次中期末期社会适应能力18参与社会生活或集体活动上学（幼儿园）、劳动、外出活动、起其它孩玩耍等任1项（3岁以上）3独乂元成2需要小部分帮助1需要大部分帮助0完全依赖帮助社会适应能力合计分数：整体评估分数初次中期末期评估时间初次中期末期训练人员签字

11、初次中期末期注：1.训练对象的初次、中期、末期评估均需对各领域分别计分及整体评估计分。2 .在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助等辅助器具。3 .评估时，应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进行评分。4 .如需对单领域康复训练效果进行评估， 在所训练的领域内其分值提高达到该领域总分值的20% ,即为显效训练计划目前训练对象主要存在的功能障碍和困难情况：初次评估分数： 分康复目标训练对象经3个月训练后预期实现1 .运动功能：2 .生活自理能力：3 .社会适应能力：家长对康复训练目标的主要意见：训练项目针对训练对象的主要功能障碍和困难，依据“训练评估”表确定的训练项目为1.口头部

12、控制7. 步行13.口洗漱2.口翻身8. 上下台阶14.口入厕3.口坐9. 伸手抓物15.理解4.口爬10. 捏取物体16.口表达5.站11.口进食17.做家务6.口转移12.穿脱衣物18.参与社会生活或集体活动训练指导教材1 .肢体残疾系统康复训练口（中国残联编）2 .康复普及读物口（中国残联编）3 .康复指导丛书口（中国残联编）4 .肢体残疾康复训练的音像制品口（中国残联编）5 .省残联认定的训练指导材料口康复方法运动疗法口理疗辅助作业疗法口使用辅助器具口语言疗法口参与社会生活或集体活动训练人员签名家长签名制定日期注：此表由训练人员在相应栏目内文字描述和“口”中划，训练记录注：此表由训练人

13、员每周将训练内容、次数、训练中出现的问题及解决的办法等情况每周记录日期年 月日训练人员签名记录日期年 月日训练人员签名记录日期年 月日训练人员签名记录日期年 月日训练人员签名记录日期年 月日训练人员签名记录日期年 月日训练人员签名记录日期年 月日训练人员签名填写一次（可另加页）评估与总结中期评估评分：初次分数 中期分数 提高分数（初次至中期）小结训练计划执行情况、训练对象当前的主要功能和障碍、训练中存在的问题及训练 计划进行了哪些调整：评估日期:训练人员签名:末期评估与总结评分：末期分数 提高分数（初次至末期） 训练效果： 显效有效 口无效实现康复目标情况1.运动功能:口明显改善参与社会生活或

14、集体活动转介口其它评估日期:2 .生活自理能力：口明显提高提高口无提高3 .社会适应能力：口明显增强增强口无增强进一步康复意见口临床医疗口继续训练辅助器具/环境改造学习康复知识训练人员签名:注：此表由训练人员在相应栏目文字描述和“口”中划，评估标准本标准适用于肢体残疾儿童（脑瘫、骨关节疾患、截/缺肢、颅脑损伤、周围神经损伤、脊柱脊髓伤病、先天畸形、儿麻后遗症等）在专业机构内进行康复训练的效果评估，包括评估项目、评分依据和效果判定三项内容。一、评估项目肢体残疾儿童康复训练评估项目包括运动功能、生活自理能力和社会适应能力三个领域，共18个项目，说明如下（表1）表1评估项目领域项目说 明1头部控制特

15、指脑瘫儿童（4个月以上）运2翻身在仰卧、侧卧、俯卧间的体位变化过程（7个月以上）3坐保持独立坐3分钟（8个月以上）动4爬双手、双膝支撑爬行3米（10个月以上）5站全脚掌着地站立1分钟（12个月以上）功6转移在床、轮椅、椅子、便器等之间的移动（18个月以上）7步行独自步行6步以上而/、跌倒（20个月以上）白匕8上下台阶连续上下每级高约10厘米的6级台阶（2岁以上）目匕9伸手抓物伸手抓握、放松物体（5个月以上）10捏取物体用手指捏取直径约1厘米左右的小物体（10个月以上）11进食将食物送入口中，完成进食（22个月以上）生日12穿脱衣物穿脱衣物（3岁以上）能 力13洗漱洗脸、刷牙、梳头任意一项（2岁

16、半以上）14入厕使用便器、便后清洁任意一项（3岁以上）社15理解对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解（9个月以上）会适16表达通过言语、手势、文字、图示等任意一种方式进行表达（20个月以上）应17做家务从事日常家务劳动任意一种（7岁以上）能力18参与社会生活或集体活动上学（上幼儿园）、劳动、外出活动与其它孩子一起游戏等任选一项（3岁以上）二、评分依据根据肢体残疾儿童完成康复训练评估项目动作、活动的程度和范围，分为4个等级评估计分（可使用辅助器具），说明如下（表2）表2评分依据计分说明3不需他人帮助能独立完成康复训练评估项目的动作、活动和要求2需他人小部分帮助才完成康复训练评估项目的动作、活动和要求大部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求1需他人大部分帮助才完成康复训练评估项目的动作、活动和要求小部分能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求0完全依赖他人才甫旨完成康复训练评估项目的动作、活动和要求不能完成康复训练评估项目的动作、活动和要求三、效果判定（一）通过对肢体残疾儿童康复训练评估项目进行的初次、中期、末期三次整体评估、计 分，判定末期训练效果（显效、有效、无效）