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XX中学校学生申请撤销处分登记表姓名性别年龄班级申请日期曾受何种处分曾受处分时间曾受处分编号20 号受处分期间表现(此栏由学生本人填写)班集体对学生表现的认 定(此栏由班长或班主任填写)关于同意撤消此次处分的确认签字:班干部(至少3人),科任教师(至少2人)。 年 月 日撤销处分意见班主任意见德育处意见分管校长意见校长意见签字: 年 月 日签字(章): 年 月 日签字(章): 年 月 日签字(章): 年 月 日最终结论(此栏由德育处填写) 本处分考察期已满,根据学生后期表现,并综合各方意见,决定从即日起_(同意或不同意)撤消对该学生的本次处分,并立即生效。 年 月 日注:1、“曾受处分编号”由德育处核查档案后,补充填写。2、此表为一式两份,一份(原件)装入学生档案,一份(复印件)德育处存档。
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