下肢静脉疾病外科主治医师考试考点

1、下肢静脉疾病外科主治医师考试考点 （一）下肢静脉解剖和生理 下肢静脉系统由浅静脉、深静脉和交通静脉组成。 1.浅静脉 有大、小隐静脉两条主干。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行，逐渐转至小腿背侧中线并穿入深筋膜，多数注入腘静脉，少数上行注入大隐静脉。大隐静脉是人体最长的静脉，起自足背静脉网的内侧，经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行，在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。 2.深静脉 小腿深静脉由胫前，胫后和腓静脉组成。胫后静脉与腓静脉汇合成一短段的胫腓干，后者与胫前静脉组成腘静脉，经腘窝进入内收肌管裂孔上行为股浅静脉。在小粗隆平面，股深静脉与股浅静脉汇合为股总静脉，于腹股沟韧带下缘移行为

2、髂外静脉。 3.交通静脉 在大、小隐静脉间和股浅、深静脉间有交通静脉。小腿部以踝交通静脉最重要，与溃疡形成有密切关系。 4.瓣膜 在下肢浅、深和交通静脉内都有瓣膜存在，多为双瓣型，可阻止血液由近向远、由深向浅倒流。 5.血流动力学 下肢静脉血液能对抗重力向心回流，主要是下列因素的作用： （1）小腿肌泵功能，小腿肌收缩是静脉主要回流动力； （2）腹腔吸气期和心脏舒张期产生的负压； （3）静脉瓣膜单向关闭功能，对抗血柱的重力作用，防止倒流。 （二）单纯性下肢静脉曲张 1.病因和病理 单纯性下肢静脉曲张是一种常见病，多见于持久站立工作或体力劳动者。下肢浅静脉过于伸长、蜿蜒曲张主要是由于静脉壁软弱、瓣

3、膜有缺陷和静脉内压力增高所致。长期腹压过高、瓣膜受过度的应力而松弛（尤其大隐静脉瓣）关闭不全，促使血液倒流，静脉淤血曲张，小腿尤为明显。小腿浅静脉曲张后皮肤营养不良而萎缩、瘙痒、色素沉着、湿疹和溃疡形成。 2.诊断 一般不困难，患肢发胀，沉重感，易乏力疲劳。小腿静脉隆起弯曲，甚或成团块，足踝轻度水肿，小腿下部、踝部皮肤萎缩、色素沉着，可有慢性溃疡。了解下肢浅静脉、交通静脉及深静脉的瓣膜功能以及回流是否通畅，尚需作以下检查： （1）大隐静脉瓣膜功能试验（Terndelenburg试验）：病人平卧，患肢抬高，使静脉血排空，在大腿根部扎止血带以压迫大隐静脉。然后让病人站立，即刻放松止血带，若大隐静脉

4、自上向下迅速充盈，表示大隐静脉瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血带，在30秒内出现静脉充盈，表示有交通静脉瓣膜关闭不全。同样原理，也可在腘窝上扎止血带，以检查小隐静脉瓣膜的功能。 （2）深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿根部浅静脉主干，嘱下蹬运动1015次，若曲张静脉排空，说明深静脉通畅（阴性）；若曲张静脉更形明显、张力增高，则说明深静脉不通畅（阳性）。 （3）交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：抬高患肢，在大腿根部扎止血带，从足趾向腘窝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带向下缚缠第二根弹力绷带。让病人站立，一边向下解开第一要弹力绷带，一边向下继续缚第二根弹力绷带。若在二根

5、绷带之间的间隙内出现曲张静脉，则表示交通静脉功能不全。 （4）多普勒超声检查：为无创性检查，可以确定大小隐静脉及深静脉的瓣膜功能及通畅程度，并可了解功能不全的交通静脉的位置。 （5）一般单纯性下肢静脉曲张不需做静脉造影，若疑有深静脉及交通静脉病变，可作上行或下行静脉造影。 3.治疗 （1）非手术治疗：适用于病变局限、程度轻者、年老体弱、妊娠妇女和不耐受手术者。 患肢使用弹力绷带或弹力袜，避免过久站立和行走。 注射硬化剂：用于病变局限者或术后残留的曲张静脉。 （2）手术治疗：是主要的治疗方法，适用于能耐受手术的深静脉通畅的病人。除有急性炎症或皮肤感染外，一般均应手术，手术高位结扎和剥脱大隐或小隐

6、静脉，对功能不全的交通静脉应予结扎。术后应用弹力绷带或弹力袜3个月。 有小腿溃疡者经换药愈合或待创面清洁后再手术，可将溃疡彻底切除，作小片邮票状植皮。 处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是（答案：C） A.穿弹力袜或用弹力绷带 B.硬化剂注射和压迫疗法 C.高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉 D.内科药物治疗【答疑编号：10250101针对该题提问】（三）下肢深静脉血栓形成 （一）病因和病理 1.静脉内血液凝结成血栓的原因是血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态。单一因素不足以致病，常多发存在，尤其是血流缓慢和高凝状态。 2.典型者血栓头部为白血栓，颈部为混合血栓，尾部为红血栓。可自然扩展、

7、机化、管化和内膜化。好发于下肢。 3.分三型： 周围型：血栓始于小腿肌静脉丛； 中央型：血栓发生于髂股静脉； 混合型：最为常见。由周围型向近侧顺行扩展或中央型向远侧逆行繁衍而成。 4.如血栓繁衍，可使患肢静脉系统几乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者即形成股青肿（起病急骤，剧烈疼痛，典型症状尚包括下肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、发亮而呈紫绀色、起疱，皮温明显降低，足背、胫后动脉搏动消失）。 5.可向近侧扩展累及下腔静脉，导致血流障碍的后遗症。血栓脱落可引起肺栓塞等并发症。 （二）诊断 根据起病急、疼痛剧烈、下肢肿胀明显、皮肤青紫、足背动脉搏动消失、高热等特点，结合多普勒血流探测仪检查或静脉

8、造影可确诊。 （三）治疗 1.手术治疗：用Fogarty导管取栓，适用于髂股静脉血栓。发病48小时以内者取栓效果较好，超过48小时后，血栓难以取净，术后常易复发。取栓术后应抗凝治疗2个月。 （四）非手术治疗 绝对卧床休息1014天，过早下地活动可能会导致血栓脱落而发生致命的肺栓塞。抬高患肢20°30°，或将床脚垫高15°，以利静脉血回流及消肿。禁止对肢体按摩挤压。开始下地活动后，患肢应用弹力绷带或穿弹力袜。 溶栓疗法：应在发病后尽早使用，3天后才使用，疗效即很差。常用尿激酶，首次剂量为810万U溶于5%葡萄糖或低分子右旋糖酐250500ml中，于12小时内静脉滴注完毕。以后每次4万U静脉滴注，每天2次。用药过程中需每日测纤维蛋白原，正常为200400mg/100ml血浆，若低于200mg应停药一次。尿激酶可用710天，以后改用肝素抗凝，预防血栓复发。 抗凝疗法：常用肝素，按每次每公斤体重100150U/kg，间歇静脉注射，每46小时一次。也可连续静脉滴注，将24小时所需剂量溶于5%葡萄糖或生理盐水1000ml中，以每分钟1ml的速度滴注。 广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为（答案：B） A