血透的抗凝方案ppt课件

1、血液净化的抗凝#抗凝的重要性抗凝的重要性u抗凝是血液净化技术的重要组成部分抗凝是血液净化技术的重要组成部分u合理的抗凝能减少滤器、管路凝血；防止诱合理的抗凝能减少滤器、管路凝血；防止诱发或加重出血发或加重出血u坚持良好体外循环形状坚持良好体外循环形状u减少血液与透析膜接触诱发的炎症反响减少血液与透析膜接触诱发的炎症反响#XIaIXaVIIa - IIIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白XaVIIIaVa 内源性凝血系统内源性凝血系统(APTT) 接触性血栓途径接触性血栓途径 外源性凝血系统外源性凝血系统PT) 本身血栓途径本身血栓途径凝血过程凝血过程XIIa血小板血小板激活激活#血透的

2、凝血血透的凝血患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析患者血液与穿刺针、静脉内插管、管路及透析膜等体外循环安装的内外表相接触，有致凝血膜等体外循环安装的内外表相接触，有致凝血性血浆蛋白附着于血透管路内外表性血浆蛋白附着于血透管路内外表血小板发血小板发生黏附、聚集生黏附、聚集产生血栓素产生血栓素A2A2激活凝血级联激活凝血级联反响反响凝血酶构成凝血酶构成纤维蛋白堆积纤维蛋白堆积#抗凝方案流程图抗凝方案流程图#评价治疗前凝血形状评价治疗前凝血形状- -病史病史u有无血友病等出血性疾病u能否长期运用抗凝或抗血小板药物u既往存在消化性溃疡肝硬化、痔疮等潜在出血风险u能否存在严重外伤或外科术后24小时内

3、出血性疾病发生的危险出血性疾病发生的危险#评价治疗前凝血形状评价治疗前凝血形状- -病史病史u糖尿病、SLE、系统性血管炎等有血管内皮细胞损伤u既往存在血栓栓塞性疾病u能否有效循环血容量缺乏或低血压形状u先天性ATIII缺乏或大量蛋白尿致ATIII缺乏u能否长期卧床或合并严重的创伤、急性感染血栓栓塞性疾病发生的危险血栓栓塞性疾病发生的危险#评价治疗前凝血形状评价治疗前凝血形状- -实验室检查实验室检查凝血酶原时间PT凝血酶原活动度PTA国际规范化比值 INR外源性凝血系统形状lPT、PTA、INR延伸 II、VII、IX、X数量或质量异常，l 或血中存在抗凝物质lPT、PTA、INR缩短 外源

4、性凝血系统活化、高凝形状#评价治疗前凝血形状评价治疗前凝血形状- -实验室检查实验室检查部分凝血活酶时间APTT凝血时间CT活化凝血时间ACT内源性凝血系统形状lAPTT、CT、ACT延伸 II、V、VIII、X、XII数量l 或质量异常lAPTT、CT、ACT缩短 内源性凝血系统活化、高凝形状#评价治疗前凝血形状评价治疗前凝血形状- -实验室检查实验室检查内外源凝血系统各项目的均延伸l共同途径异常纤维蛋白原减少或功能异常l血中存在抗凝物质内外源凝血系统各项目的均缩短高凝形状#评价治疗前凝血形状评价治疗前凝血形状- -实验室检查实验室检查血小板计数出血时间b-血栓球蛋白血小板膜糖蛋白-140血

5、小板聚集功能血小板活性形状的评价#抗凝方案流程图抗凝方案流程图#常用抗凝剂的种类常用抗凝剂的种类u普通肝素u低分子肝素u磺达肝葵钠u枸橼酸u阿加曲班加强凝血抑制因子活性抗凝血酶III结合钙离子抑制凝血因子活性# 普通肝素普通肝素u黏多糖类物质，平均分子量120005000-20000，带阴电荷呈强酸性，抗凝活性强。 u机理：抗凝血酶AT-辅助因子，加强AT- 与凝血酶、 Xa、 IXa、XIa、XIIa和激肽释放酶结合，抑制纤维蛋白原变成纤维蛋白。u 半衰期1-2h#普通肝素的抗凝机制普通肝素的抗凝机制外源性凝血途径外源性凝血途径Douglas B.Cines.Chest 1986;89;42

6、0-426肝素内源性凝血途径内源性凝血途径#普通肝素适用范围普通肝素适用范围u临床上没有出血性疾病的发生或风险u血浆抗凝血酶III活性50%以上u血小板、APTT、PT、INR、D-二聚体、纤维蛋白原定量正常或升高#普通肝素用法普通肝素用法u首剂0.30.5mg/kgu追加量510mg/hu间歇性或继续性输注u终了前30min60min停顿追加u根据患者的凝血形状调整血液透析、血液滤过或血液透析滤过血液透析、血液滤过或血液透析滤过#普通肝素用法普通肝素用法u首剂0.51mg/kgu追加量1020mg/hu间歇性或继续性输注，终了前30min停顿追加u实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充、保

7、管20min，再给予生理盐水500ml冲洗u根据患者的凝血形状调整血液灌流、血浆吸附或血浆置换血液灌流、血浆吸附或血浆置换#普通肝素用法普通肝素用法-CRRT-CRRTu首剂1520mgu追加量510mg/hu间歇性或继续性输注u终了前30min60min停顿追加u首剂2030mgu追加量815mg/hu间歇性或继续性输注u终了前30min60min停顿追加前稀释后稀释#低分子肝素低分子肝素u普通肝素经化学或酶学方法解聚而成，平均相对分子质量45005000u经过与抗凝血酶III结合，主要抑制a活性u不同低分子肝素成分中不同相对分子质量组成比例不同，抗Xa活性/抗凝血酶活性比值不同。u血透患者

8、半衰期为45h。#肝素类药物抗肝素类药物抗IIa活性差活性差别别 产品平均分子量（D）抗Xa/抗IIa比例普通肝素1500015000100100：100100 达肝素50005000100100：4040 那屈肝素36003600100100：3030 依诺肝素32003200100100：2525 磺达肝睽钠17281728100100：0 0#低分子肝素适用范围低分子肝素适用范围u对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶活性在50%以上u血小板数量根本正常u脂代谢和骨代谢的异常程度较重uAPTT、PT、INR轻度延伸具有潜在出血风险的患者#u透析时间透析时间44小时小时,Hct,Hc

9、t30%,30%,剂量为剂量为60IU/Kg; 60IU/Kg; u透析时间透析时间44小时小时, Hct30%, Hct30%,剂量为剂量为80IU/Kg;80IU/Kg;u ( (透析前一次静脉注射透析前一次静脉注射, ,不需追加剂量不需追加剂量) ) u透析时间透析时间5 5小时小时, ,上述总量的上述总量的2/32/3透析前用透析前用,1/3,1/3剂量在透析剂量在透析2.52.5小时后运用小时后运用低分子肝素用法低分子肝素用法# 肝素相关并发症肝素相关并发症 出血出血 肝素过量或运用不当引起肝素过量或运用不当引起处置处置 鱼精蛋白中和鱼精蛋白中和# 肝素相关并发症肝素相关并发症血小板

10、减少、肝素相关性抗体构成血小板减少、肝素相关性抗体构成 I I型型 : :血小板数量减少的发生为时间血小板数量减少的发生为时间和剂量依赖方式和剂量依赖方式 II II型型 : :是抗肝素是抗肝素- - 血小板因子血小板因子4 4复合复合物物IgGIgG抗体构成所致抗体构成所致# 肝素相关并发症肝素相关并发症u脂代谢紊乱：长期运用普通肝素抗凝剂脂代谢紊乱：长期运用普通肝素抗凝剂可导致高脂血症可导致高脂血症u骨质疏松：能够与肝素在骨组织中蓄积骨质疏松：能够与肝素在骨组织中蓄积影响骨矿化有关。影响骨矿化有关。#对凝血因子对凝血因子的影响小，出血的影响小，出血风险性小风险性小量一效反响可预测性强量一效

11、反响可预测性强生物利用度高生物利用度高90%90%以上以上皮下注射药效好皮下注射药效好血浆半衰期延伸血浆半衰期延伸肝素诱发的血小板减少症及骨肝素诱发的血小板减少症及骨病的发生率低病的发生率低对脂质代谢紊乱影响小对脂质代谢紊乱影响小抗抗IIaIIa活性与抗活性与抗XaXa活性并存活性并存抗凝效果无法预测抗凝效果无法预测生物利用度差生物利用度差皮下注射无效皮下注射无效半衰期短半衰期短3030一一150min150min干扰血小板功能，导致血小板减少干扰血小板功能，导致血小板减少症症容易导致骨质疏松容易导致骨质疏松容易影响脂质代谢容易影响脂质代谢低分子肝素低分子肝素普通肝素普通肝素vs#枸橼酸枸橼酸

12、u与血液中钙离子螯合成难解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血中钙离子减少，多个层次阻断凝血反响u经过补充钙制剂逆转。u枸橼酸在肝脏和骨骼肌代谢产生碳酸氢盐，停顿输入0.5小时，机体可将其完全代谢#部分枸橼酸抗凝适用范围部分枸橼酸抗凝适用范围u对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向uAPTT、PT、INR明显延伸u适宜抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症#部分枸橼酸抗凝用法部分枸橼酸抗凝用法u4%46.7%枸橼酸钠滤器前继续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.250.35mmol/Lu静脉端给氯化钙生理盐水，控制体内游离钙离子浓度1.0 1.35mmol/Lu结合血流量、游离钙离子

13、的检测调整枸橼酸钠或枸橼酸置换液和氯化钙生理盐水的输入速度用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT#部分枸橼酸抗凝优于无肝素部分枸橼酸抗凝优于无肝素透析之处透析之处 不需高血流量不需高血流量 少凝血发生少凝血发生#部分枸橼酸抗凝主要缺陷部分枸橼酸抗凝主要缺陷需两路液体输注枸橼酸和氯化钙需两路液体输注枸橼酸和氯化钙监测血钙浓度监测血钙浓度代谢性碱中毒发生代谢性碱中毒发生留意：必需用无钙的碳酸氢盐透析液留意：必需用无钙的碳酸氢盐透析液#阿加曲班阿加曲班u合成的精氨酸衍生物u直接与凝血酶催化活性位点可逆性结合、灭火凝血酶活性u起效快，半衰期短，从管路动脉断输入，到达滤器充分抗凝，进入人体后经稀

14、释和快速代谢，不影响体内凝血过程，到达单纯体外抗凝的效果#阿加曲班适用范围阿加曲班适用范围u对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向uAPTT、PT、INR明显延伸u适宜抗凝血酶III缺乏、肝素诱发血小板减少症#阿加曲班用法阿加曲班用法首剂250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)继续滤器前输注CRRT 患者给予12g/(kgmin) 继续滤器前输注血液净化治疗终了前2030分钟停顿追加据APTT调整剂量。血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT#无抗凝剂无抗凝剂u近期外科手术u凝血系统疾病u血小板减少u颅内出血u活动性出血u肝素运用忌讳症#无抗凝剂实施

15、方法无抗凝剂实施方法血液透析、血液滤过、血液透析滤过或血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT治疗前4mg/dL 肝素生理盐水预冲、保管20min ，后予生理盐水500ml 冲洗相对无肝素无肝素生理盐水预冲透析器及管路绝对无肝素治疗中每3060min，100200ml 生理盐水冲洗管路和滤器#u添加冲洗频率添加冲洗频率u减少透析器运用时间减少透析器运用时间u增大血流量增大血流量u防止输注血制品、脂肪制剂防止输注血制品、脂肪制剂无抗凝剂本卷须知无抗凝剂本卷须知#透析器预冲透析器预冲透析器中留有气泡透析器中留有气泡肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素输注管路未预冲或预冲不充分肝素运用肝素运用肝素首剂量缺乏肝素首剂量缺乏肝素泵启动延迟肝素泵启动延迟肝素管路上的夹子未翻开肝素管路上的夹子未翻开血管通路血管通路血流量缺乏血流量缺乏管路过度再循环管路过度再循环由于血流量缺乏或机器报警而频繁中断血流由于血流量缺乏或机器