结直肠癌教学汇总

1、结直肠癌结直肠癌西京医院胃肠外科西京医院胃肠外科 陈冬利陈冬利 学习目的学习目的结直肠癌概述结直肠癌概述v占所有癌症的占所有癌症的1313v发病增加发病增加全球第全球第2 2，西方第，西方第2 2，我国第，我国第3 3v死亡不降死亡不降v全球第全球第3,3,我国第我国第5 5 结直肠癌发病率增高。我国高于全球的结直肠癌发病率增高。我国高于全球的年增长速度近一倍（经济发展，饮食结构的年增长速度近一倍（经济发展，饮食结构的变化等）。变化等）。 早期诊断仍然进展不大。多数接受手术的早期诊断仍然进展不大。多数接受手术的患者为有症状的中晚期。患者为有症状的中晚期。 近期我校对西安市政府机关人员进行普查近

2、期我校对西安市政府机关人员进行普查包括大便潜血试验以及随后的肠镜检查取包括大便潜血试验以及随后的肠镜检查取得很好的效果得很好的效果结直肠癌概述结直肠癌概述 结肠癌根治性手术术后结肠癌根治性手术术后5 5年生存率在年生存率在6060- - 8080左右，直肠癌根治性手术术后左右，直肠癌根治性手术术后5 5年生年生存率在存率在5050- 70- 70左右，已经到了难以再左右，已经到了难以再提高的平台。提高的平台。 复发和转移复发和转移仍然是影响生存的主要原因。仍然是影响生存的主要原因。结直肠癌概述结直肠癌概述Colorectal Cancer FactsAgeAdjustedDeathPer 10

3、0,000Population1994-1997CA Journal 50:1 2000Female20012001年，我国结直肠癌死亡率年，我国结直肠癌死亡率10.25/10000010.25/100000病病 因因环境因素：环境因素：饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维素肠道内细菌：厌氧菌（梭状芽孢杆菌）肠道内细菌：厌氧菌（梭状芽孢杆菌）化学致癌物质：亚硝胺、甲基芳香胺、化学致癌物质：亚硝胺、甲基芳香胺、DMHDMH、苯并芘、苯并芘缺钼和硒缺钼和硒饮食因素饮食因素基因变异基因变异癌前病变：癌前病变： 腺瘤：腺瘤：1010年，绒毛状腺瘤年，绒毛状腺瘤( (大于大

4、于2cm) 2cm) 34.7% 34.7% 家族性息肉病家族性息肉病血吸虫性结肠炎血吸虫性结肠炎慢性溃疡性结肠炎：发病慢性溃疡性结肠炎：发病1010年后每年后每1010年增加年增加 10%-20%10%-20%，正常人，正常人5-105-10倍倍内在因素内在因素病病 理理一、大体分型：一、大体分型： 隆起型：右半，分化高，预后良好隆起型：右半，分化高，预后良好 浸润型：左半，分化低，预后差浸润型：左半，分化低，预后差 溃疡型：直肠，分化低，恶性度高溃疡型：直肠，分化低，恶性度高 胶样型：粘液腺癌胶样型：粘液腺癌二、组织学分类：二、组织学分类： 腺癌：管状、乳头状腺癌：管状、乳头状75%-85

5、%75%-85%，高、中、低，高、中、低 分化三种分化三种 粘液腺癌、印戒细胞癌，分化低，粘液腺癌、印戒细胞癌，分化低， 预后差预后差 未分化癌：预后最差未分化癌：预后最差 腺鳞癌和鳞癌：直肠、肛管腺鳞癌和鳞癌：直肠、肛管病病 理理Broders 分级分级 级：级：75% 75% 癌细胞分化良好，高分化，低恶性癌细胞分化良好，高分化，低恶性 级：级：25% - 75% 25% - 75% 分化良好，中分化，一般恶性分化良好，中分化，一般恶性 级：级： 25% 90% 80-85%65-75% 25-55% 8% 5 Year SurvivalTT2T3T4Copy right of Edwar

6、d Lin, 1999IIIM1IIIIIIVN1N1：阳性淋巴结为：阳性淋巴结为1 13 3个，个，N2N2：阳性淋巴结：阳性淋巴结44个个TNM 分期分期淋巴结转移淋巴结转移淋巴结远处转移淋巴结远处转移Dukes分期分期A A期：癌局限于肠壁内期：癌局限于肠壁内-（内）（内） A0A0：限于粘膜；：限于粘膜； A1A1：限于粘膜下层；：限于粘膜下层； A2A2：侵及肌层及浆膜层：侵及肌层及浆膜层B B期：侵及肠壁外期：侵及肠壁外-（外）（外）C C期：伴有淋巴结转移期：伴有淋巴结转移-（有）（有） C1C1：近处（肠旁）；：近处（肠旁）； C2C2：远处（系膜根部）：远处（系膜根部）D D

7、期：有别处脏器转移期：有别处脏器转移- - （别）（别）TNM分期和分期和Dukes分期的比较分期的比较 TNMDukes 0期期 A 期期 期期 期期 B 期期 期期 C 期期 期期 D 期期扩散转移扩散转移1.1.扩散特点：扩散特点： 沿横轴环状浸润生长，纵轴慢（小于沿横轴环状浸润生长，纵轴慢（小于8cm8cm）2.2.转移途径：转移途径： 直接浸润直接浸润: : 淋巴转移：多见淋巴转移：多见 血行转移：肝转移常见血行转移：肝转移常见 种植转移：侵犯周围脏器种植转移：侵犯周围脏器淋巴结淋巴结结肠癌临床表现结肠癌临床表现1.1.早期症状：大便习惯改变，包括次数、性质、成早期症状：大便习惯改变

8、，包括次数、性质、成分，便前腹痛。分，便前腹痛。2.2.中毒症状：贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿。中毒症状：贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿。3. 3. 肠梗阻症状：低位、闭袢。肠梗阻症状：低位、闭袢。4. 4. 腹部包块。腹部包块。5. 5. 晚期远处转移表现。晚期远处转移表现。左、右半结肠癌的特点左、右半结肠癌的特点识别并警觉早期症状识别并警觉早期症状 原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退原因不明的贫血、乏力、消瘦、食欲减退 出现便血或粘液血便出现便血或粘液血便 排便习惯改变排便习惯改变 沿结肠部位腹部隐痛不适沿结肠部位腹部隐痛不适 发现沿结肠部位肿块发现沿结肠部位肿块直肠癌临床表现直肠癌临床表

9、现1.1.排便异常：直肠刺激症状，便意频繁，里急后排便异常：直肠刺激症状，便意频繁，里急后 重，重， 肛周及下腹不适。肛周及下腹不适。2. 2. 粪便异常：形状、成分。粪便异常：形状、成分。3. 3. 侵及周围脏器：侵及周围脏器： 肛管括约肌：疼痛、大便失禁肛管括约肌：疼痛、大便失禁 膀胱：膀胱刺激症状膀胱：膀胱刺激症状 骶前神经丛：下腹、会阴、大腿内侧疼痛骶前神经丛：下腹、会阴、大腿内侧疼痛4. 4. 晚期梗阻症状：晚期梗阻症状：1109例直肠癌临床表现分析例直肠癌临床表现分析 便血便血 79%79% 腹泻腹泻 36%36% 大便习惯改变大便习惯改变 34%34% 便秘便秘 10%10% 疼

10、痛（晚期症状）疼痛（晚期症状）腹痛：腹痛： 19%19%直肠痛：直肠痛： 12%12%会阴部痛：会阴部痛： 3%3%诊诊 断断病史，临床表现病史，临床表现 大便潜血检查、直肠指检大便潜血检查、直肠指检 X X线检查：全消化道钡餐，钡灌肠线检查：全消化道钡餐，钡灌肠 内镜并活检：纤维结肠镜、乙状结肠镜内镜并活检：纤维结肠镜、乙状结肠镜 B B超、超、CTCT检查检查血清癌胚抗原：血清癌胚抗原：CEA - CEA - 预后指标预后指标外科手术是治疗结直肠癌最外科手术是治疗结直肠癌最主要最有效的手段主要最有效的手段结直肠癌的治疗现状结直肠癌的治疗现状u以手术切除为主的综合治疗措施u结肠癌外科治疗已经

11、达到标准的D3 手术u直肠癌的TME手术已经在世界范围内得到广泛的共识u微创手术的广泛开展根治性手术治疗根治性手术治疗 病灶 两端正常的肠段 系膜 供应血管根部淋巴结 周围侵犯的组织、脏器大肠癌的肠道准备大肠癌的肠道准备1. 饮食准备： 术前3-5天无渣全流食，梗阻者禁饮食2. 药物准备： 口服抗菌素，给予VitK3. 机械准备： 术前缓泻，清洁灌肠，女性需阴道冲洗右半结肠切除术右半结肠切除术直肠癌切除术直肠癌切除术直肠癌前切除术（双吻合器法）直肠癌前切除术（双吻合器法）游离骶前游离骶前闭合器离断直肠闭合器离断直肠直肠癌前切除术（双吻合器法）直肠癌前切除术（双吻合器法）全直肠系膜切除术全直肠系

12、膜切除术（双吻合器法）（双吻合器法）双吻合器双吻合器法吻合双吻合器法吻合全直肠系膜切除术原则全直肠系膜切除术原则Miles / Hartmann 手术造瘘口手术造瘘口保护盆腔神经丛保护盆腔神经丛保护盆腔神经丛保护盆腔神经丛结直肠癌治疗目的？结直肠癌治疗目的？过去过去 根治性切除 +挽救生命现在现在根治+保存功能+提高生活质量（去除肿瘤、延长生命、保住肛门排便功能、性功能和排尿功能，还要求兼顾美容）结直肠癌的病理分期结直肠癌的病理分期 提高生活质量 首先强调生存后才能提到质量 目前外科干预已经达到极至：手术切除范围、手术操作以及术中采用的无瘤措施等等均已经 “perfect” 如何继续提高患者的

13、生存期？手术的局限性手术的局限性提高结直肠癌生存期的曙光提高结直肠癌生存期的曙光综合治疗是解决的办法！综合治疗是解决的办法！辅助治疗和新辅助治疗辅助治疗和新辅助治疗肿瘤辅助化疗肿瘤辅助化疗始于始于7070，是系统化疗进步的必然趋势是系统化疗进步的必然趋势是丰富肿瘤综合治疗的重要内容是丰富肿瘤综合治疗的重要内容是改进肿瘤控制和生存有效措施是改进肿瘤控制和生存有效措施较有成效的肿瘤较有成效的肿瘤 乳腺癌乳腺癌 骨肉瘤骨肉瘤 CRC肿瘤辅助化疗肿瘤辅助化疗v 原理：原理：有效局部治疗已充分，微小转移需防治 抗瘤免疫 减负荷后增殖 负荷小，效果好v对象：对象：高危（单用局治平均复发危险资料）v方案：方

14、案：推荐/标准方案；同类 各型有效 要求： 安全兼有效（与治疗性不同）安全兼有效（与治疗性不同）实施：实施： 时间； 剂量/DI ； 疗程v目标：目标： DFS； OS（没有观察指标没有观察指标）结直肠癌辅助治疗的原因： 临床所见的大多数是进展期结直肠癌，潜在或已有转移。单纯手术治疗不能清除干净 外科水平有提高，但效果仍不够理想 患者要求更高生活质量CRC需要辅助化疗需要辅助化疗CRC:远处转移部位与频度（远处转移部位与频度（%） 肝 38-60 腹腔淋巴结 39 肺 38 腹膜 28 卵巢 18 肾上腺 14 胸膜 11 骨 10 脑 8Kemeny N et al .Handbook of

15、Chemotherapy in ClinicalOncology SCI , ed. 1993;589-594手术水平提高，效果不够理想手术水平提高，效果不够理想 美国癌症协会（19401960） 25000例结直肠癌外科治疗 结肠癌 5年生存率 4856% 直肠癌 5年生存率 4450% 英国牛津大学临床试验中心（19601987） 32000例结直肠癌外科治疗 结肠癌 5年生存率 56.1% 直肠癌 5年生存率 45.1%我国结直肠癌根治术效果我国结直肠癌根治术效果1964198919901999结直肠癌根治术1011例1114例术后5年生存率结肠癌直肠癌74.7%57.2%75.7%66

16、.4%+1+9.2中山医科大学肿瘤医院治疗的结果When to start systemic therapy? 目前对辅助化疗在手术后何时开始尚无定论。 从肿瘤的增殖角度看手术后开始的越早越好 考虑到病人的身体恢复情况术后15天左右 我科在手术后7天左右开始辅助化疗适合辅助化疗的适合辅助化疗的CRC患者患者Stage IT1, N0, M0T2, N0, M0Stage IIA: T3, N0, M0B: T4, N0, M0Stage IIIA: T1-2, N1, M0B: T3-4, N1, M0C: Any T, N2, M0Stage IVAny T, Any N, M1XelodaXeloda或或5-FU5-FU单药方案辅助治疗单药方案辅助治疗XelodaXeloda或或5-FU5-FU联合奥沙利铂进联合奥沙利铂进行辅助治疗行辅助治疗高危患者高危患者 推荐辅助治疗推荐辅助治疗 高危因素：高危因素：T4 肠梗阻肠梗阻 肿瘤穿孔肿瘤穿孔 低分化肿瘤低分化肿瘤 静脉侵犯静脉侵犯 送检淋巴结送检淋巴结10个个(12-15个个) 青年结直肠癌患者？青年结直肠癌患者？适合辅助化疗的适合辅助化疗的II 期期CRC患者患者大肠癌的化疗方