ERCP对胆胰疾病诊疗的现状与展望

1、河北以岭医院消化科首席专家河北以岭医院消化科首席专家 邢国璋邢国璋一一.ERCP概况及临床应用价值概况及临床应用价值二、治疗性二、治疗性ERCP在胆胰管疾病中在胆胰管疾病中应应 用现状与展望用现状与展望三、三、ERCP的并发症及防治对策的并发症及防治对策 一、一、 ERCPERCP概况概况概念概念.ERCP(endoscopic retrograde .ERCP(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)cholangiopancreatography,ERCP)即内镜下即内镜下逆行胰胆管造影，是借助十二指肠镜，经内镜逆行胰胆管造影

2、，是借助十二指肠镜，经内镜活检孔插入造影导管并进入乳头开口部、胆管活检孔插入造影导管并进入乳头开口部、胆管或胰管内注入造影剂，作或胰管内注入造影剂，作X X线胆胰管造影。线胆胰管造影。ERCP优势？优势？l口服造影剂约口服造影剂约20240/0经肝脏排泄至胆汁，经肝脏排泄至胆汁，碘含量约碘含量约0.3g0/0，经胆囊浓缩，经胆囊浓缩1020倍后倍后X线线下胆道方可显影；静脉注射造影剂下胆道方可显影；静脉注射造影剂900/0经肝经肝脏排泄至胆汁，胆管内造影剂浓度约脏排泄至胆汁，胆管内造影剂浓度约6.6g0/0，但如果，但如果血清胆红素超过血清胆红素超过68umol/L胆管显影胆管显影率低于率低于

3、100/0。ERCP可直接向胆胰管注入可直接向胆胰管注入65%非离子碘造影剂，因此可获得清晰的胆非离子碘造影剂，因此可获得清晰的胆胰管影像胰管影像。 对胆胰疾病的诊断和治疗作用已越来对胆胰疾病的诊断和治疗作用已越来越受到重视。虽然近年来越受到重视。虽然近年来 MRCP 和螺旋和螺旋CT也能提供直观的胆胰影像信息也能提供直观的胆胰影像信息 ，且具，且具有无创、无痛苦、无并发症的优点有无创、无痛苦、无并发症的优点 ，但，但就目前的影像清晰程度及诊断水平尚不及就目前的影像清晰程度及诊断水平尚不及ERCP，同时它们最大的不足是不能在诊，同时它们最大的不足是不能在诊断的同时开展治疗，因而断的同时开展治疗

4、，因而ERCP的治疗作的治疗作用目前是无法替代的。用目前是无法替代的。疾病手术证实B超、CT（%）ERCP （%）肝内外胆管结石126101（80）118（94）胆囊结石3130（98）15（50）肝门部肿瘤123（25）12（100）胰头癌2118（85）20（95）壶腹癌53（60）5（100）胆总管囊肿55（100）5（100）河北省河北省ERCP诊疗胆胰管疾病现状诊疗胆胰管疾病现状l1968年美国乔治华盛顿大学年美国乔治华盛顿大学McCune首次报告首次报告ERCP对胆胰管疾病的诊断。对胆胰管疾病的诊断。l1978年陈敏章及王仪生在国内首次报告年陈敏章及王仪生在国内首次报告ERCP的临

5、的临床应用。床应用。l1984年我省也相继开展了年我省也相继开展了ERCP的诊疗，据不完全的诊疗，据不完全统计，开展此项技术迄今为止全省已有统计，开展此项技术迄今为止全省已有26家医院开家医院开展了展了ERCP、EST、ERBD、EPBD、ENBD等多项等多项诊断和治疗，有些科研项目在国内、国际上也属首诊断和治疗，有些科研项目在国内、国际上也属首创，并已取得可喜的成绩。创，并已取得可喜的成绩。 但目前仍然存在设备但目前仍然存在设备落后、器械更新缓慢、人才缺乏及发展不平衡的弱落后、器械更新缓慢、人才缺乏及发展不平衡的弱势。在学术方面，势。在学术方面，只重视形态学改变，而忽略功能只重视形态学改变，

6、而忽略功能的研究。只注重近期疗效，而忽略远期追踪的研究。只注重近期疗效，而忽略远期追踪。分类分类ERCPERCP诊断性诊断性ERCPERCPl治疗性治疗性ERCPERCPlERCPERCPlERCERClERPERPlESTESTlERBD ENBDERBD ENBDlERPD ENPDERPD ENPDlll梗阻性黄疸梗阻性黄疸l胆总管结石、寄生虫胆总管结石、寄生虫l胆囊或胆管术后结石复发或残留者胆囊或胆管术后结石复发或残留者l胆胰管损伤胆胰管损伤l胆胰管畸形胆胰管畸形l胆管肿瘤、胰腺肿瘤胆管肿瘤、胰腺肿瘤l胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎或复发胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎或复发 性胰腺炎缓解性胰腺炎缓

7、解期期l原因不明原因不明 的上腹痛其他检查未明确者的上腹痛其他检查未明确者l总之凡属胆胰疾病及疑有胆胰疾病者皆为适应证。总之凡属胆胰疾病及疑有胆胰疾病者皆为适应证。但除外急性非胆源性胰腺炎但除外急性非胆源性胰腺炎？l上消化道狭窄上消化道狭窄l心肺功能不全心肺功能不全l食道静脉曲张食道静脉曲张l碘过敏者碘过敏者l非胆源性急性胰腺炎非胆源性急性胰腺炎及慢性胰腺炎发及慢性胰腺炎发作期作期l近期心脑血管疾患近期心脑血管疾患l凝血机制障碍近期服用抗血小板阿司凝血机制障碍近期服用抗血小板阿司匹林、华法林匹林、华法林l非胆源性急性胰腺炎 ERCP 40年 1970 . ERCP 用于临床用于临床n 成功率：

8、成功率：25% 90%95%25% 90%95%n 功能：功能：诊断诊断 治疗治疗 胆胆 道道 胆道、胰腺胆道、胰腺 胆总管结石基本取代外科手术胆总管结石基本取代外科手术 梗阻性黄疸引流基本取代梗阻性黄疸引流基本取代PTCDPTCD及外科手术及外科手术ERCPERCP n使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革使胆胰疾病的诊断与治疗发生了划时代变革, , n某些疾病的治疗取代了传统的外科手术某些疾病的治疗取代了传统的外科手术胆道外科专家黄志强院士指出：当前胆道外科胆道外科专家黄志强院士指出：当前胆道外科疾病的治疗形势是：疾病的治疗形势是：1.1.约约95%95%的胆囊结石切的胆囊结石切除术可施行

9、除术可施行LCLC。2. 2. 约约75%75%的胆总管结石和的胆总管结石和Oddi括约肌狭窄可经内镜括约肌切开和将胆括约肌狭窄可经内镜括约肌切开和将胆管内结石取出。管内结石取出。3.3.晚期的恶性胆管梗阻可用晚期的恶性胆管梗阻可用非手术置管引流。非手术置管引流。4.4.重症胆管炎和胆源性胰重症胆管炎和胆源性胰腺炎常需先行非手术插管引流，特别是对有腺炎常需先行非手术插管引流，特别是对有器官功能衰竭表现者。器官功能衰竭表现者。5.5.肝内胆管结石时胆肝内胆管结石时胆道镜技术是手术的组成部分。道镜技术是手术的组成部分。ERCP治疗胆胰管病变的技术治疗胆胰管病变的技术lERCPERCP（逆行胰胆管造

10、影）（逆行胰胆管造影）lESTEST（经内镜（经内镜OddiOddi括约肌切开术）括约肌切开术）lEPBDEPBD （经内镜乳头括约肌气囊扩张术）（经内镜乳头括约肌气囊扩张术）lENBDENBD（经内镜鼻胆管引流术）（经内镜鼻胆管引流术）lERBDERBD（经内镜胆管内引流术）（经内镜胆管内引流术）lEMBEEMBE（内镜胆管金属支架放置术（内镜胆管金属支架放置术） EST(endoscopic sphineterotomy)内镜下乳头内镜下乳头括约肌切开术括约肌切开术.1983年年 Kawai和和Classen等人首次采用内镜乳等人首次采用内镜乳头括约肌切开（头括约肌切开（EST）治疗胆总管

11、结石（）治疗胆总管结石（CBDS），开创了不用开刀，从口腔里取出），开创了不用开刀，从口腔里取出胆总管结石的历史。胆总管结石的历史。ERCPERCP取石录像取石录像l原发性的胆总管结石、胆道术后残余结石或胆道术后原发性的胆总管结石、胆道术后残余结石或胆道术后复发性结石；复发性结石；l胆囊结石合并胆总管结石，胆囊结石合并胆总管结石， EST后择期行后择期行LC，反复，反复发作胆绞痛或者胆囊炎，胆囊结石反复发作的胰腺炎发作胆绞痛或者胆囊炎，胆囊结石反复发作的胰腺炎；l乳头括约肌良性狭窄，狭窄段不超过乳头括约肌良性狭窄，狭窄段不超过1.5cm；l重症胆道感染需急诊引流者；重症胆道感染需急诊引流者；l

12、恶性肿瘤致胆道梗阻行胆道内外引流前；恶性肿瘤致胆道梗阻行胆道内外引流前；l胆道蛔虫病；胆道蛔虫病；l胆肠吻合术后胆总管盲端综合征；胆肠吻合术后胆总管盲端综合征；l急性化脓性胆管炎；急性化脓性胆管炎；l胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎；l特发性胰腺炎特发性胰腺炎;l胆总管恶性梗阻；胆总管恶性梗阻；l胰管结石及胰腺分裂症；胰管结石及胰腺分裂症；lOddi括约肌功能障碍。括约肌功能障碍。l ESTEST禁忌症禁忌症l除与除与ERCPERCP相同外，目前还应警惕相同外，目前还应警惕ESTEST使用过使用过滥的倾向：对年龄较轻的胆总管结石病例滥的倾向：对年龄较轻的胆总管结石病例，尽量少行，尽量少行ESTEST，

13、如果结石较小（，如果结石较小（0.6cm2cm），通过内镜将机械碎石器），通过内镜将机械碎石器送入胆管内结石以上送入胆管内结石以上 ，张开粗钢丝网，张开粗钢丝网制成的网篮，套住结石制成的网篮，套住结石 ，网篮收紧过，网篮收紧过程中将结石粉碎。成功率在程中将结石粉碎。成功率在90%以上。以上。子母镜下激光碎石子母镜下激光碎石Oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱胰腺炎发生率胰腺炎发生率12.5%l胆囊切除术后疼痛患者中胆囊切除术后疼痛患者中9%68%为为Oddi括约括约肌功能紊乱。肌功能紊乱。l伴胆管末端细小者（伴胆管末端细小者（5mm） 胰腺炎发生率高达胰腺炎发生率高达40！为胰管正常者！为胰管

14、正常者10倍倍l胰管括约肌高压者，发生率升高！胰管括约肌高压者，发生率升高！胆汁、胰液引流不畅胆汁、胰液引流不畅Oddi括约肌肥厚、纤维化括约肌肥厚、纤维化 EPT时时 应用过高电压应用过高电压组织损伤组织损伤插管困难，反复胰管显影插管困难，反复胰管显影先天性主、副胰管未融合胰腺分裂症胰液排泄不畅胰腺分裂症胰腺分裂症胰管副乳头括约肌切开术 Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001方法与主乳头括约肌切开术相似方法与主乳头括约肌切开术相似 施术更为困难 切口常在1012点钟方向 一般只做4mm切口胰腺分裂症的内镜治疗胰腺分裂症的内镜治疗l副乳头括约肌切

15、开术肠道细菌总量肠道细菌总量1Kg 人体细胞总数人体细胞总数10倍倍！EST引起逆行胆系感染是外科争论的引起逆行胆系感染是外科争论的焦点焦点！l肠道中含细菌总量达肠道中含细菌总量达1kg，是人体细胞总数，是人体细胞总数1013的的10倍。倍。EST将乳头括约肌切开使胆道失去了防止肠将乳头括约肌切开使胆道失去了防止肠内容反流作用，而肠道微生物群离开原生境过度繁内容反流作用，而肠道微生物群离开原生境过度繁殖，打破了微生态平衡引起殖，打破了微生态平衡引起胆系反复感染胆系反复感染。l感染的细菌以革兰氏阴性菌为主，产生大量感染的细菌以革兰氏阴性菌为主，产生大量-葡萄葡萄糖醛酸酶，将水溶性胆红素成为非水性

16、胆红素，进糖醛酸酶，将水溶性胆红素成为非水性胆红素，进而胆色素结石而胆色素结石-结石复发结石复发。l次级次级胆汁酸能直接增高胆汁酸能直接增高动物结肠癌发生率？动物结肠癌发生率？EPBD（endoscopic papillo-sphincter ballon dilatation,)内镜下乳头括约肌气内镜下乳头括约肌气囊扩张术囊扩张术.Starizu等人首创经内镜乳头气等人首创经内镜乳头气囊扩张（囊扩张（EPBD）治疗）治疗CBDS，11例胆总例胆总管结石患者全部取石成功。这种方法侵管结石患者全部取石成功。这种方法侵入性小，不破坏括约肌的解剖结构，一入性小，不破坏括约肌的解剖结构，一般术后般术后

17、1月左右括约肌功能恢复。月左右括约肌功能恢复。是一是一种可保留括约肌功能的取石方法种可保留括约肌功能的取石方法。其。其适应症为胆总管结石直径小于适应症为胆总管结石直径小于1cm者。者。EPBD技术技术新思路新思路l内镜下括约肌小切开联合气囊扩张术（内镜下括约肌小切开联合气囊扩张术（small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic balloon-dilatation,sEST+EPBD)即可保留了乳头括约肌功能即可保留了乳头括约肌功能防止逆行胆管炎的发生和结石复发，又可取防止逆行胆管炎的发生和结石复发，又可取出胆总管较大结石，从而

18、即集合了出胆总管较大结石，从而即集合了EST和和EPBD各自的优点，又剔除了其缺陷各自的优点，又剔除了其缺陷扬长扬长避短。避短。1975年川井和永井首先试行经十二指肠镜行鼻-胆 引流取得成功 ，1977年Wurbs和Classen介绍采用这一技术治疗急性梗阻性化脓性胆管炎成功的经验，该项技术已被用于治疗胆总管狭窄、胆瘘取得了较好效果。其优点为：胆管引流效果可靠而且尚能冲洗胆管及反复胆管造影。内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage, ENBD）l急性化脓性梗阻性胆管炎（急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）;l急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎;l原发或转移性

19、肿瘤所致的胆管梗阻原发或转移性肿瘤所致的胆管梗阻;l胆管良性狭窄胆管良性狭窄;l创伤性或医源性胆瘘创伤性或医源性胆瘘;l硬化性胆管炎硬化性胆管炎;l胆道测压、胆管内注药；胆道测压、胆管内注药；l重复胆管造影；重复胆管造影；l避免避免EST术后胆结石嵌顿及创面出血；术后胆结石嵌顿及创面出血；l采集胆汁行生化和细菌学检查；采集胆汁行生化和细菌学检查；l胆管内灌注溶石药物。胆管内灌注溶石药物。ENBD对对AOSC的临床价值的临床价值l梗阻性黄疸时抗生素经胆汁排泄量只有正常梗阻性黄疸时抗生素经胆汁排泄量只有正常的的10/020/0，因此梗阻性黄疸合并感染时，因此梗阻性黄疸合并感染时，抗生素的应用并不能

20、代替解除梗阻通畅引流抗生素的应用并不能代替解除梗阻通畅引流作用。尤其对于作用。尤其对于AOSC并发多系统脏器功能并发多系统脏器功能衰竭（衰竭（MSOF）老年患者此时）老年患者此时ENBD是行之是行之有效的方法。有效的方法。ENBD对治疗术后胆瘘临床价值对治疗术后胆瘘临床价值作者作者例数例数治愈例数治愈例数治愈率治愈率( (0 0/ /0 0 ) )引流时间引流时间(d)(d)平均引流时平均引流时间（间（d)d)杨瑜明杨瑜明64646363 98.62-192-196.26.2彭向阳彭向阳42423939 93.27-287-286 6高卫东高卫东15151313 86.74-124-12161

21、6杨波杨波15151515 1007-427-4212.612.6郑权胜郑权胜15151515 10016.216.2孙志为孙志为5 55 51001007-287-281212 内镜逆行胆管引流术（endoscopic retrograde biliary drainage, ERBD），1979年由Soehendra率先报道这一技术，以后逐步完善，成为治疗性ERCP的重要组成部分。1.1.恶性胆道梗阻，不能手术切除者可作为姑息恶性胆道梗阻，不能手术切除者可作为姑息性治疗措施；有手术指证者，也可作为改善性治疗措施；有手术指证者，也可作为改善患者一般情况的术前准备；患者一般情况的术前准备；2.

22、2.肝胆管结石，尤其是老年患者或其他手术风肝胆管结石，尤其是老年患者或其他手术风险很大者；险很大者；3.3.良性胆道狭窄，可在气囊扩张后应用；良性胆道狭窄，可在气囊扩张后应用；4.4.硬化性胆管炎；硬化性胆管炎；5.5.胆瘘患者。胆瘘患者。胆管多发结石建议STENT引流ERCPERBD反复引流更换反复引流更换胆道支架治疗胆总管巨大结石胆道支架治疗胆总管巨大结石l机理机理 通过呼吸运动、肠道蠕动等使支架通过呼吸运动、肠道蠕动等使支架对结石进行不断摩擦则可使结石逐渐变小、对结石进行不断摩擦则可使结石逐渐变小、碎裂或消失。碎裂或消失。“滴水穿石滴水穿石”不见其损，日有不见其损，日有所亏。所亏。胆道支

23、架治疗胆总管结石效果作者病人例数病人例数结石缩小结石消失无效随访时间例数（%）例数（%）例数（% ）（月) 迟海本3225（78.1）3（9.3)4(12.5)6张志伟107(70.0)2(20)1(10.0)618王建华2115(71.4)2(9.5.0)4(19.0)6叶国良98(88.9)01(11.1）6陈娟96(66.7)03（33.3）3Katsinelos257(28.0)4(16.0)14(56.0)jain204(20.0)7（35.0）9（45.0）6总数12672（57.1）19（15.1）33（26.2）双ERBD（8.5F）胆管恶性梗阻胆管引流疗效比较作者作者治疗方法

24、治疗方法例数例数并发症并发症死亡率死亡率 中位存活时间（月）中位存活时间（月） Jarmagin 引流手术引流手术 5545.011.010Beckurts引流手术引流手术 144.0-5Myburgh 引流手术引流手术 35-6严律南严律南 引流手术引流手术145014.011胡冰胡冰 内镜引流内镜引流 9292.60.214我院我院内镜引流内镜引流 458 3.4 1.5 8l恢复胆汁的生理流向；恢复胆汁的生理流向；l引流管不需特殊护理；引流管不需特殊护理；l无咽部、胃部不适；无咽部、胃部不适；l生活质量明显提高；生活质量明显提高； 内镜胆管金属支架放置术（内镜胆管金属支架放置术（endo

25、scopic metal biliary endoprosthesis，EMBE）是是近年来兴起的内镜胆管内引流技术，近年来兴起的内镜胆管内引流技术，80年年代末世界各大内镜中心相继开展此项临床代末世界各大内镜中心相继开展此项临床应用，并取得了较为理想的疗效。应用，并取得了较为理想的疗效。 临床优势EMBE技术1.1.不能根治性切除的恶性胆管梗阻；不能根治性切除的恶性胆管梗阻；2.2.引流胆系较丰富，估计引流效果理引流胆系较丰富，估计引流效果理想，黄疸可消除或基本消退者；想，黄疸可消除或基本消退者；3.3.预计至少可存活预计至少可存活3 3月；月；4.4.经济条件许可。经济条件许可。优点优点

26、1.定位准确定位准确 2.通畅期长通畅期长 3.生活质量高生活质量高缺点缺点 1.不易取出不易取出 2.肿瘤网眼内长入肿瘤网眼内长入 3.价格昂贵价格昂贵新思路新思路l采用采用聚己内酯材料研制的自然降解药物性支聚己内酯材料研制的自然降解药物性支架有望替代目前的塑料或自膨式支架架有望替代目前的塑料或自膨式支架。这种。这种支架问世将为胆胰管狭窄和肿瘤的治疗开辟支架问世将为胆胰管狭窄和肿瘤的治疗开辟了新的途径。了新的途径。l特点：特点：1、具备金属支架机械支撑强度。、具备金属支架机械支撑强度。2、携带着携带着顺铂等化疗药物并在生物体的靶组织持续稳定地释顺铂等化疗药物并在生物体的靶组织持续稳定地释放化

27、疗药物而血液内药物却很低。放化疗药物而血液内药物却很低。3、在一定时间在一定时间内自然降解消失。内自然降解消失。金属支架与释源器金属支架与释源器塑料支架与释源器塑料支架与释源器胆汁引流效果胆汁引流效果胆管癌术前术后血清胆红素n=32放疗效果放疗效果l32例中例中2例例1年后失访，随访率年后失访，随访率930/0，30例中例中一年存活率一年存活率1000/0，二年存活率二年存活率630/0（19/30），生存期最长者，生存期最长者5年年3个月，中位生存期个月，中位生存期18个个月。月。l术后并发症：由于支架对局部组织刺激使局术后并发症：由于支架对局部组织刺激使局部组织增生，引起管腔隙狭窄，胆汁引

28、流不部组织增生，引起管腔隙狭窄，胆汁引流不畅，随着生存期延长而诱发胆系反复感染甚畅，随着生存期延长而诱发胆系反复感染甚至肝脓肿的发生率越来越多。至肝脓肿的发生率越来越多。胆管癌胆管癌125I腔内放疗与手术、常规放疗、腔内放疗与手术、常规放疗、化疗比较化疗比较l选择性高：主要攻击目标是病变靶组织定位准确。选择性高：主要攻击目标是病变靶组织定位准确。l微创性小：借助内镜介入技术将放射源置于靶器官微创性小：借助内镜介入技术将放射源置于靶器官，免于开腹手术，可保留器官完整及其功能。，免于开腹手术，可保留器官完整及其功能。l毒性低微：人体非射线辐照部位几乎不受损伤。毒性低微：人体非射线辐照部位几乎不受损伤。l适用性好：不同细胞类型癌组织均有效。适用性好：不同细胞类型癌组织均有效。l可重复性：根据癌组织放疗效果随时调换放射源。可重复性：根据癌组织放疗效果随时调换放射源。l姑息治疗姑息治疗：有效减轻痛苦延缓寿命。：有效减轻痛苦延缓寿命。l双重治疗：有效的胆汁内引流改善生活质量，杀伤双重治疗：有效的胆汁内引流改善生活质量，杀伤癌细胞。癌细胞。新思路新思路l内镜下内镜下125I粒子置入腔内放疗与腔镜下淋巴粒子置入腔内放疗与腔镜下淋巴结清扫，