脾胃论方剂配伍规律

1、脾胃论方剂配伍规律本文就脾胃论探究李杲的制方配伍规律与指导思想，刍议如下。1、师经旨君臣佐使之大法李杲对内经、难经等古典医籍的研讨极为深刻，其方剂配伍总原则禀承内经之意，于脾胃论卷上特立“君臣佐使法”专篇详述此总原则。李杲强调君臣佐使之法在方剂配伍中的重要作用，认为“君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣”。对于君药之意，李杲明言：“主病者为君”，“力大者为君”，且“君药分量最多”。这种明确的解释较之内经更为清楚、明了。“佐君者为臣，应臣者为使。”其意与内经相同。在药量比重上，“君药分两最多，臣药次之，使药又次之”，“不可令臣过于君”。素问·至真要大论云：“有毒无毒，所治为主。”即根据

2、治病的需要而定处方中的君药。李杲在脾胃论中列举了一些为君之药。如治表实之麻黄、葛根，治表虚之桂枝、黄芪，治里实之枳实、大黄，治里虚之人参、芍药，治热之黄芩、黄连，治寒之干姜、附子之类。这些药物在所主病证的很多处方中占有重要的君药位置。李杲在脾胃论中还举例以说明诸处方之君臣佐使，以帮助理解其制方之意，这种做法在其他方剂论著中较为少见。如在论述“至而不至，所生受病，所胜妄行，所不胜乘之”四个方面的关于五脏功能活动合于四时传变规律的用药法则时，明言每一处方的君臣佐使，如“脾胃不足，是火不能生土，而反抗拒，此至而不至，是为不及也”。处方为：白术(君)，人参、黄芪(臣)，芍药、甘草、桑白皮(佐)，黄连(

3、使)，这种标注对于加深理解制方思想大有裨益。2药之所用。以气味为主李杲认为方剂之中，每一药物的气味属性对于其在处方中所起的作用至关重要，提出“补泻在味，随时换气”之论。如补剂多用甘味药，泻剂多用苦味药，还应随时依据药物的气厚与气薄而更换配伍。药物气味的不同阴阳属性与天地造化之阴阳属性相应，与疾病的阴阳属性相对抗而起到治疗的作用。李杲认为药物“气薄者为阳中之阴，气厚者为阳中之阳；味薄者为阴中之阳，味厚者为阴中之阴。辛、甘、淡中热者，为阳中之阳；辛、甘、淡中寒者，为阳中之阴。酸、苦、成之寒者，为阴中之阴；酸、苦、成之热者，为阴中之阳”。辛、甘、淡、酸、苦、成为味之阴阳，为地之阴阳；温、凉、寒、热为

4、气之阴阳，为天之阴阳。“一物之内，气味兼有，一药之中，理性具焉”。例如，冬寒气候当至而不至，肾水不及，心与小肠之火妄行，不但反侮所胜之肾水，而且侵害所生之脾胃而致病，临床表现为“或烦躁闷乱，或四肢发热，或口苦、舌干、咽干”等。根据内经“虚则补其母”的治疗原则，当于心与小肠中以补脾胃之根蒂，处方以甘温之药如人参、黄芪、炙甘草等为之君，以苦寒之药如黄连、知母、黄柏等为之使，以酸味药如芍药、五味子等为之臣佐，以达“心苦缓，急食酸以收之”之效。3培土以育万物。常从事乎升阳清·张璐在诊宗三味中总结说：“东垣志培土以发育万物，故常从事乎升阳。”李杲之论被称为脾胃学说，即是因为李杲十分重视和强调脾

5、胃在人体生命活动和疾病发生、发展过程中的突出作用。李杲认为，脾胃是元气之本，元气是健康之本，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。因此，培补脾胃是治病疗疾之大法，亦是养生全形、孕育万物之妙法。张介宾有云：“人以水谷为本，故脾胃为养生之本，惟东垣独知其义。”(景岳全书·论东垣脾胃论)。在具体制方治疗方面，李杲擅于在补益脾胃的同时，少佐升阳之风药，或补脾胃药与风药相须为用。“甘味入脾”，且甘温之品能升阳以行春生之令，正合脾喜甘、喜温、喜补、喜、喜升、喜燥之特性，故补脾胃多用甘味之品，如人参、黄芪、甘草、白术等。而治内伤病当“从阴引阳”，“非风药行经不可”，故必配伍升阳之风药

6、。在李杲看来，升阳之剂因其助阳而补气之功更胜单纯补气之品。在小建中汤的诸多加减法中，即有“如气弱气短者，加人参，只升阳之剂助阳，尤胜加人参”之语。在升阳顺气汤方后注云：“脾胃不足之证，须用升麻、柴胡苦平味之薄者，阴中之阳，引脾胃中阳气行于阳道及诸经，生发阴阳之气，以滋春气之和也。又引黄芪、人参、甘草甘温之气味上行，充实腠理，使阳气得卫外而为固也。凡治脾胃之药多以升阳补气名之者，此也”。李士材(中梓)认为：“东垣以扶脾补气为主，气为阳，主上升，虚者多下陷，故补气药中加升麻、柴胡，升而举之，以象春夏之升。”(医宗必读·四大家论)其论似不如东垣自述深刻。李杲所创诸方中，以补中益气汤最具代表

7、性，方中8味药物(黄芪、炙甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术)以益气、升阳为法，“以辛甘温之剂，补其中而升其阳”。在脾胃论诸方中，以补益药为主，加入风药的方剂共12首，如补中益气汤、调中益气汤等；以风药为主，配以补益药的方剂共7首，如升阳散火汤等。其常用补益药为人参、黄芪、甘草、白术、当归等。常用风药为升麻、柴胡、陈皮、羌活、独活、防风等。有人统计，脾胃论63方所用药物中，应用次数最多的为甘草33次，次之为人参、陈皮各27次，升麻24次，白术、当归各23次，黄芪22次，柴胡19次。而消导药神曲9次，草豆蔻5次，大黄、砂仁各3次，麦芽2次。从其用药的侧重来分析，李杲补脾胃重在升发阳气而不

8、在消食助运。4升降浮沉补泻常法之治李杲立“天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论”，其论承于内经之论。经言：“岁半以前天气主之”，在乎升浮也；“岁半以后地气主之”，在乎降沉也。“履端于始，序则不，升已而降，降已而升，如环无端，运化万物，其实一气也”。而脾胃为五脏之中，上通心肺，下连肝肾，乃精气升降之枢纽。“万物之中，人一也，呼吸升降，效象天地，准绳阴阳。盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气之天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”。脾属太阴主升，胃属阳明主降，李杲通过升提脾气、和降胃气、清升浊降，而使阴阳各归其位，气机运行畅达，

9、内则五脏之气和顺调达，外则顺应天地四时之气。王鸣岗赞道：“余尝考治脾胃莫详于东垣，求东垣治脾之法，莫精于升降。”李杲认为，张仲景根据五脏用药法而制方，但一些“不当用五脏中用药法治之”之病，“当从藏气法时论中升降浮沉补泻法用药耳”。升降浮沉补泻法是李杲制方的常法，李果认为“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。当从元气不足升降浮沉法，随证用药治之”。以李杲补脾胃泻阴火升阳汤为例，方中既有黄芪、人参、炙甘草、苍术、羌活、柴胡、升麻等辛甘温药，又有石膏、黄芩、黄连等甘苦大寒之品，即李杲所谓“今所立方中，有辛甘温药者，非独用也，复有甘苦大寒之剂，亦非独用也。”引用酒炒之黄芩、黄连，既制其过于苦寒，又借酒

10、的升散之力，引药上行至脑，下行至肝肾，“以火酒二制为之使，引苦、甘、寒药至顶，而复入于肾肝之下，此所谓升降浮沉之道，自耦而奇、奇而至耦者也”。这种辛甘升浮与甘苦沉降的配伍用药法则，寓泻阴火于升发阳气之中，可令阳气升则九窍通利，则药到而病除。这种看似矛盾的配伍方法，实含有深义。于此可见，李杲升降浮沉补泻法非只脾升胃降一点，更包含有大阴阳天地之意。5本时、经、病、药而从权李杲继承和发扬了“古今异轨，古方新病不相能”之说，创制新方用药灵活多变，不墨守成规，所制之方根据临床实际需要更有随证从权之变。“权者，临床制宜之谓也”。李果有“凡治病服药，必知时禁、经禁、病禁、药禁”四禁之论，其实亦有因时、因经、

11、因病、因药而从权而变之四法。“察其时，辨其经，审其病而后用药，四者不失其宜，则善矣”。时即四时、时令之意。宜本于四时升降之理，而从权选方用药。“夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣”。故“用温远温，用热远热，用凉远凉，用寒远寒”。若逆其法，则“失天信，伐天和”。因此，春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬宜固密；春夏不服桂枝，秋冬不服麻黄；冬不用白虎，夏不用青龙；“假令表虚自汗，春夏加黄芪，秋冬加桂”。又如调中益气汤“如夏月，须加白芍药三分”，以平肝泻火，“如冬月腹痛，不可用芍药”，“只加干姜二分，或加半夏五七分(以生姜少许制)”。李杲四时之论源于内经之五运六气之说，其用药从权之法

12、亦根据主气、客气之变而定。如长夏之时，“正当主气衰而客气旺之时也”，处方从法而加时令之药，方如补脾胃胃泻阴火升阳汤，在扶益脾土之中加入泻火之时令药而成。 经为经脉及经脉所络属之脏腑，即病位之不同。李杲为不固执古方，墨守陈规，特设“分经随病制方”之论，根据疾病所犯脏腑、经络之不同而分别论治。如风热郁于手太阴肺经，症见肩背痛、小便频数而短欠，则制通气防风汤以泻肺经风热；肺经风热下郁于手太阳小肠经而致肩背痛不可回顾，则取通气防风汤中羌活、防风、甘草、藁本以通行经血。风湿郁于足太阳膀胱经，症见脊背项强、上冲头痛、腰痛似折，制羌活胜湿汤以胜湿；若邪从太阳入犯少阳，而见卧而多惊、小便淋溲，则以羌活胜湿汤加柴胡转枢升阳。每一经络、脏腑各有其自身特点，如“足太阳膀胱经为诸阳之首，行于背、表之表，风寒所伤则宜汗，传于本，则宜利小便”。“足少阳胆经行身之侧，在太阳、阳明之间，病则往来寒热、口苦、胸胁痛，只宜和解”。此即李杲分经用药法度。虽有分经见证之区别，但总以脾胃不足为根本。病即具体病证。以小建中汤证为例，李杲按“有缓、急、收、散、升、降、浮、沉、涩、滑之类，非一，从权立法于后”。根据病情变化而灵活运用本方，所论具体加减法有20余种之多，大致包括五个方面：其一，消渴病为主之加减法；其二，喘证为主之加减法；其三，胸痞