品级医院复评自评报告

1、品级医院复评自评报告我院始建于1942年8月。建院初只有一间病房，4张病床，11名工作人员，其中医师、护士各2名。1951年1月20日，*县人民政府接管了原卫生院，仍袭用旧名。1956年6月按省卫生厅命名通知更名为“*县人民医院”至今，迄今已有73年建院历史。医院占地面积M2,总建筑面积46600M2其中：业务用房为31600M2（其中门诊5200M2）,编制床位300张。全院在职职工356人（正式职工215人，招聘职工141人），其中副高职称16人，中级职称68人，低级职称228人，职员9人，工人35人。医院现有固定资产万元。要紧医疗设备有CT扫描仪、CR三维彩色B超、全自动生化分析仪、尿八

2、项全自动分析仪，电解质分析仪、电子胃（肠）镜、动态心电图、心电工作站、彩色经颅多普勒（TCD）、除颤心电监护仪、多功能麻醉机、X光机及自动洗片机、脑电地形图仪彩色脑电地形图仪、肺功能测试仪、全自动心血管功能诊断仪、体外震波碎石医治仪、呼吸机等。医院有院长兼总支书记1人，副院长4人，支部书记3人;中层干部40人;自1995年起实行院长负责制，明确院长的任期目标和久远的进展目标。院长对行政、人事、医疗、教学、科研、财务等全面负责，重大问题由院长主持院长办公会议研究方案或意向，提交院务会论证、决策。医院设有11个职能科室，6个门诊诊疗科室，住院部10个科室，其中一级科室有：急诊科、内一科、内二科、外

3、一科、外二科、口腔科、五官科、儿科、妇产科、中医科（骨伤科、康复理疗科）、精神科、麻醉科等12个科室;医技科设有：查验科、放射科、CT室、功能检查科（包括B超室、彩色B超、心电图室、脑电图室、胃镜室等）、手术室、供给室、中药房、西药房等一起组成医疗业务体系。后勤平安保障系统设有：捍卫科（含门卫室）、电工房、锅炉房、洗浆房、保管室、医疗设备维修等形成后勤支持系统。实行院、科两级负责制，并吸收各类有代表性和权威性的业务骨干进入“必备委员会”参与相关的治理决策工作。在院党总支领导下，医院群团组织成立健全。工会设主席1人;共青团总支委员会下设三个支部，设总支书记1人，支部书记3人。老年工作委员会有负责

4、人1人，委员5人，离退休职工154人。承担了县境内55万人口和相邻的兴文、*、*、富顺、*县部份人群的诊疗和院外急救工作，是全县医疗、教学、科研中心。院内之内、外、妇、儿、精神科为主的重点专业项目，其中精神科在川南地域有较大的阻碍力。功能检查科、查验科、放射科和麻醉科在辖区内有较大的优势，部份科室技术水平、设备条件在市内同级医院中处领先地位。我院于1996年通过“二级乙等”综合医院的评审，XX年启动申报“二级甲等”综合医院评审工作，XX年通过“二级甲等”综合医院复评，依照省卫生厅的安排于XX年申请“二级甲等”综合医院复评。医院品级是医院功能任务规模和治理水平、质量水平、技术水平的综合标志，是医

5、院综合竞争力的表现。通过对二甲复评工作的开展，提升医院效劳能力和竞争实力，进一步完善医院科学治理长效机制，增进医院跨越式、可持续进展。通过对二甲复评工作的开展，在这项工作中围绕“平安、质量、效劳、治理、绩效”的核心要求，增强质量治理与改良，为患者提供良好的医疗效劳和就医环境。通过对医院医疗质量治理的全面评判，增进医院成立良好的医疗质量治理与改良体系，未完善治理流程，增强医院关键减缓的治理，提升罐体员工的质量医师，增强各向指标的操纵，保障患者的就医平安。通过以评促建，以评促该，评建并举的方式，重在提升医院内涵建设。上一评审周期以来，在县委、县府和市、县卫计局领导的关切支持下，我院严格依照二级综合

6、医院评审标准实施细那么（XX年版），以抓医疗质量、效劳态度、人性化治理为中心，突出以“病人为中心”的态度，站在病人的角度全面落实医院质量与平安治理，提升效劳指标为宗旨实施医院的持续改良。坚持院长负责制。班子分工明确，坚持集体研究，凡重大问题由职代会参与讨论，院务委员会论证，院长决策。既发扬了民主治理的作风，又增强了领导班子的团结协作，幸免工作中发生重大失误。坚持实行院科两级分级治理。依照选拨干部四化要求，进行科学设岗，采取志愿报名、资格审查、民主测评、演讲答辩等程序，通过公布、公平、竞争、择优原那么，前后启用了一批年富力强、作风正派、熟悉业务，有必然组织能力的同志担任科主任和护士长;成立了医院

7、信息化系统，启用电子病历，慢慢改良数字化医院。调整了妇代会、老委会等群团组织;形成了以党、政为核心的强有力的指挥系统，做到了令行禁止、政令畅通，保证了各项工作的顺利进行。上一评审周期终止后，为了进一步强化治理，成立良好的工作秩序，提高医护质量。咱们依照卫生部印发的条例、制度、职责和四川省医院治理标准，结合医院实际，不断完善以职位责任制为中心的各项规章制度，各类人员工作职责、各类各级人员职业道德标准及医护技术操作规程下发科室，使治理工具有章可循，标准了医、护技术操作行为，使医院纳入了标准化治理，有效避免了医疗纠纷和医疗事故，同时成立完善了院内灾害与突发公共卫生事件的应急预案及计谋、区域性灾害与突

8、发公共卫生事件的应急预案及计谋、防范及处置医疗事故的预案及计谋，增进了医院的全面进展。咱们前后制定了中、长期计划，重点刻画进展蓝图，明确奋斗目标。为了使各项工作任务落实到实处，医院将各项工作任务分解到各科室，对科室、个人实行风险制考核，收到了专门好的治理成效。咱们的具体作法是：(2) 全院推行聘用制，实行双向选择。科室领导由院长聘用，职工由科主任聘用，签定上岗责任书，明确工作职责任务。科室与院部签定综合目标考核责任书。依照完成任务情形，奖惩兑现，拉开资金差距，提高了全院职工的竞争意识和工作踊跃性。(3) 制定工作制度和各级各类人员工作职责和各类人员技术操作规程，标准了在医疗工作进程中的行为准那

9、么，使各级各类人员治理进入标准化、标准化、制度化、科学化，全院医、护质量显著提高。(4) 狠抓廉洁行医，宏扬全心全意为病人效劳的良好的医德医风，制定有优质文明效劳的八项许诺，保护与尊重病人权益的方法和相关要求。专门是去年，我院深切贯彻卫生部、省卫生厅行风建设有关要求，开展了对药品回扣、“红包”、开单提成、乱收费等不正之风的治理，公布发布; 成立“举报箱”,发布投诉。(5) 充分发挥党支部在精神文明建设中的战斗堡垒作用。一是把精神文明建设和纠风工作纳入综合目标考核内容。党、政、工、团齐抓共管，思想教育、制度标准、纪律约束、法制宣传和勇于逗硬的经济奖惩五管齐下，收到专门好的成效。二是医院领导个人以

10、身作那么，树形象、立镜子，做好全院职工的表率，坚持正确的舆论导向，正确处置国家、集体、个人三者利益关系，坚决按党的方针政策办事。三是开展内部审计，及时清理纠正部份不合理收费，直接将执行标准的责任落实到科主任、护士长身上，并张榜发布收费标准，受群众监督。我院系*医学院、*卫校教学实习基地，*市第一、二人民医院网络医院、对口援建医院，*县农村急救中心。为了知足不同层次病员的卫生需求，把医院办成我市一流医疗、教学、科研的县级医院。最近几年来，咱们始终把医疗技术的进展作为重点工作来抓。增强人材培育和科室建设，添置了一些必要设备，为技术进步提供了条件。全院设一级临床科室：急诊科、内一科、内二科、外一科、

11、外二科、口腔科、五官科、儿科、妇产科、中医科(骨伤科、康复理疗科)、精神科、麻醉科等12个科室;内科设有神内、心内、消化、呼吸、内分泌等专业组;外科设有普外、骨外、神外、胸外、泌尿等专业组，妇产科设有妇科、产科等专业组，儿科设有儿内、新生儿等专业组。成功申请市级重点专科1个。内科能开展难治性心律失常、急性大面积心肌梗塞救治，心电监护，呼吸衰竭的救治，顽固性心衰处置，安装心脏临时起搏器，电击复律，心、肺苏醒术，急诊内镜检查及内镜下止血，上消化道大出血，肝昏迷，急性化脓性胆管炎，脑血管疾病辨别诊断和医治，呼吸肌麻痹的抢救。外科能开展肝硬化门脉高压症贲门周围血管断离术、腹腔多脏器联合切除术、全胃切除

12、术，胃癌根治切除术，乳癌根治，肠癌根治术，甲状腺切除术，大面积烧伤医治，颅内血肿清除术，大脑半球肿瘤切除术，胆道微创手术，泌尿道微创手术。骨科能开展：椎间盘摘除术、椎管狭小的手术医治、截肢（指、趾）术，胸外能开展：肺叶切除、纵膈肿瘤切除等。妇产科能开展：子宫全切、次全切、直肠阴道瘘修补术、绒癌根治术、子宫肌瘤囊内摘除术等。儿科能开展：婴幼儿腹泻，急性肾炎，肾病综合症、惊厥持续状态、新生儿缺血缺氧性脑病等疾病的诊断医治工作。五官科能开展（包括眼科）白内障摘除、抗青光眼术、球内异物清除、玻璃体切割术、鼻窦手术、气管、食管异物掏出、耳源性脑脓肿引流术等疾病的医治。口腔科能开展正畸、唇裂修补等牙科常见

13、病的诊断医治等放射科能开展：胃肠钡餐造影，泌尿系统逆行造影，口服、静脉胆囊造影术，周围血管造影、脑血管造影、CT平扫、增强等。查验科能开展：生化查验（血浆蛋白及纤维蛋白测定，血清体液中蛋白质测定，血糖测定，血清铁测定，血液甲胎蛋白测定，血清胆红素测定，乙肝表面抗原测定等），微生物学检查（各类临床细菌标本的搜集及处置，肠道化脓菌、结核菌的分离及培育，各类体液标本的细菌培育），免疫血清检查（乙肝抗原测定，抗纤溶酶的测定，细胞反映蛋白，类风湿乳胶凝聚实验，肥达氏反映，外斐氏反映，血液细胞、体液细胞检查），室间生化质控成绩良好，病理室能开展各类手术切除物的组织切片病检。药剂科开展：临床药物配伍禁忌和合

14、理用药的监测指导工作，开展质量治理，确保用药质量，调配处方显现过失率1/10000，中药处方称量误差率5%，处方计价误差率元，不利用过时药品伪劣药品，麻醉科能开展各类局麻、硬膜外麻醉、全麻，在呼吸机配合下进行复合全麻。精神科是四川省县级医院办精神科的范例，采纳中西医结合医治精分症和胰岛素休克疗法。急诊科除日常急救工作外，24小时担负院前急救任务，为危急重症病人提供最快捷、有效的就医效劳。近几年，咱们增强了后勤财务治理。要紧做了以下几方面工作：(1) 完善和坚持财务制度，采取各类方法，堵塞财务收费可能显现的漏洞，坚持经济支出一支笔审批制度，实施本钱预算和本钱操纵，严格水、电、气治理，扩大了增收节

15、支渠道，执行经济效益分析，及时整改改良。(2) 改善药品和医院物资保管条件，对后勤保障库室进行标准治理，“三下”工作取得了明显进步，临床科室比较中意。(3) 总务科、护理部及操纵院内感染治理科协作和增强对清洁工的治理，严格依照医疗废物治理条例标准执行，明确天天任务和工作时刻，科护士长考核，量化记分，同奖金挂钩，清除院内卫生死角，增强院内基建工程的扫尾整改工作，医院的卫生面貌较前有显著的进步。(4) 开展院内审计工作，重大财务支出和预算均由审计人员审计后再交院办公会议研究。审计工作取得必然成效。(1) 医院针对薄弱环控制订灾害预警性分析，编制各类应急预案，进行演练实施，做到遇事井然有序，对不足的

16、地方进行总结分析及时修订。(2) 增强应急人员梯队建设，人员结构合理，覆盖范围广，设立专门部门对应急物资储蓄治理，时刻维持再用状态。为符合县级综合医院建设标准，方便人民群众就医，医院自XX年成功申请国家卫生体系建设项目3,其中县级医院建设体系项目1个，精神卫生体系建设项目1个，急救体系建设项目1个均已完工投入利用。依照医院复评工作的安排，我院于XX年3月10号已经完成了末次自评工作。共6章63节321条583款，本次自评情形如下：ABCDE1532101572934档次BC12129一、学习动员时期医院召开全院动员大会，宣讲二甲复评的重要性和必要性，布置实施方案、各时期工作安排和工作要求，调动

17、全院每一个职工的踊跃性，全院步伐一致，上下同心、通力合作，扎实的做好工作;组织全院干部职工，认真学习，逐条领会评审标准，对照我院具体情形，找出差距，以便于整改;各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习评审标准，依照标准的要求逐条落实，做好医疗质量、平安及科室治理工作。组织部份治理干部到相邻友好医院参观、学习先进体会，提升治理水平和能力。各职能部门、各科室依如实施方案、各时期工作安排和要求，结合科室实际情形，制定复评工作打算、落实工作方法、召动工作会议，做好宣传发动，组织全部职工进一步学习评审标准及医院实施方案，提高熟悉，深刻领会二甲复评的重要性和必要性。二、组织实施时期职能部门要增强检查考核。各

18、职能科室依照评审标准的要求，结合医院的各项治理制度，加大治理力度，依照科室职能，抓好、落实好以下工作，每一个月有工作重点，每一个月检查考核。全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病员为中心”作为医院建设与进展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，从我做起，构建医院特色文化。严格依法执业，实施标准治理;严格执行医疗卫生治理法律法规、诊疗标准与常规，认真落实医院各级各类人员职位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能科室病区科室三级考核，实现制度治理、标准治理;合理设置医院组织机构，认真落实院科两级治理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行

19、院务公布，充分发挥各级治理干部和全院职工的踊跃性，增强和谐和协作，充分发挥医院整体治理效能发挥医院三级质量治理组织作用，实行综合目标长效治理充分发挥医疗质量、病案、药事、感染、输血等治理委员会的职能和作用;医院及科室的质量治理组织要充分履行职责，依照“质量、平安、效劳、治理、绩效”综合目标认真开展质量治理活动;增强细节治理，全面提高工作质量。增强基础医疗护理质量和平安，要把缺点治理作为最基础的治理手腕，以查找缺点为手腕，以整改缺点为目标，增强零缺点意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量;强化从我做起，从细节做起，做实、做细、做严各项工作。统筹和谐，推动学科建设。增强学科特色和专科建设，

20、围绕“人材、学科、团队”三位一体的治理模式，协同各学科团队治理，强力推动医院整体技术水平的提高，增进医院各学科的可持续进展;增强财务治理，改善基础保障设施，认真落实二甲医院财务治理和信息治理的要求;进一步增强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤效劳治理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境;强化培训，提高职工整体素养，认真落实“三基三严”培训、继续医学教育培训、住院医师标准培训等工作，切实抓好行风建设和民主评议工作，开展优质效劳和诚信效劳，提高效劳水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化自律、禛独意识，标准医疗行为，提高效劳理念，持续改良医疗护理效劳质量，保证医疗平安，

21、为患者提供人性化、优质和平安的医疗效劳，各科室增强工作落实。各科室各部门要对照评审标准，查找存在的问题，认真落实实施打算与具体方法，确保达标。各科室的复评工作小组要认真组织实施复评工作打算，对照评审标准，把本科室、本专业要求的全数标准逐项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的建议意见及时报相应的职能部门。各科室各专业组无权舍弃任何一个项目的分值;各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员职责及医院工作制度，依照分级治理要求，实施科学化、标准化、制度化治理。重点抓好法律法规、职位职责、核心制度及操作规程

22、的执行、医疗护理基础质量、环节质量、终末质量的治理、医院感染操纵、输血及医疗平安的治理等。质量、平安治理工作要长抓不懈，保证为病人提供优质平安的效劳;各级质量治理组织要充分履行职责，认真开展质量治理活动，质量治理记录要反映出打算、实施、操纵、评判、反馈、改良的全进程，尤其是要反映出环节质量的操纵、质量的持续改良。强化“三级三严”培训，增强继续教育的培训，卫生技术人员的“三基”人人达标;各科室除做好本科室的复评达标工作外，还要服从院内额统一和谐工作。各部门、各科室应依照评审标准的要求，进一步标准完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，做好复评汇报材料的预备。3、自查自纠时期各部门、各科室按复评工

23、作实际情形，要有打算的多次组织自查，不断的查漏补缺，通过尽力能够取得的分就坚决不丢;医院统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行两次全院性的复评自查，对医院的复评工作进行全面的考评验收;咱们在201x年x月xx号前完成第一次自评，x月xx号前完成末次自评并依照自查考评验收的得分情形，进一步补漏补缺;复评办公室搜集、整理复评资料，报医院复评领导小组审阅，并向省评审委员会递交评审申请书及相关材料。4、冲刺迎检时期依照自查评分情形，对被扣分项目进行梳理，对通过的项目予以总结;对没有达标的项目采取扎实有效的方法进行最后的冲刺，迅速全面整改，落实整改责任人，明确整改时刻，保证在8月底前完成整改;全院职工

24、以良好的精神风貌、优质的效劳、过硬的大体功和精湛的技术，迎接评审委员会的领导和专家的考核评审。五、问责关于督查发觉的问题，依照医院相关规章制度处置并责令整改;对查找出来的问题，医院明令整改而科室拖延整改，除对科室负责人提出书面警告批评外，扣除当月全科绩效工资的50%，在第二月还未整改的，扣除科室全数绩效工资，直到整改后才恢复发放，若是因此而阻碍复评结果的，除按上述规定处置外，科室负责人昔时考核不称职，并在3年内不得晋升、调资、评优、评先;如关于查找出来的问题，是个人的问题而医院明令在规按期限整改的而个人拖延或拒绝整改的，一概扣发绩效工资，直到整改完成为此，并非得补发。如阻碍评审结果的除按相关规

25、定处置外，个人昔时考核不合格，3年内不得晋升、调资、评优、评先。如有违背法律法规的，按规定交相关部门处置。四年来，咱们把“二级甲等”复评的医院达标工作作为一项大事来抓，县委、县政府高度重视达标工作，医院调整了达标办公室，并将二级综合医院评审标准实施细那么（XX版）及达标条款解读下发到各科室，采取职工大会、中干会、科务会宣传，印发达标知识、组织达标知识考试，普遍深切地宣转达标工作的目的、意义，使全院职工踊跃行动起来，形成了宣传标准、学习标准、执行标准，查漏补缺和自我完善的工作热潮，尤其在强化医疗平安与质量治理、医德医风教育、改善效劳态度、抓“三基”培训。今年以来，咱们组织由院领导、达标办公室、职能科室和各专业组负责人深切科室，对照标准检查问题，提出限期改良的方法。在硬件设施